Enfermedad de Cushing

Es una afección en la cual la hipófisis secreta demasiada hormona adrenocorticotropina

(ACTH, por sus siglas en inglés). La hipófisis es un órgano del sistema endocrino.
La enfermedad de Cushing es una forma de síndrome de Cushing. Otras formas del síndrome
de Cushing incluyen el síndrome de Cushing exógeno, el síndrome de Cushing causado por
un tumor suprarrenal, y el síndrome de Cushing ectópico.
Causas
La enfermedad de Cushing es provocada por un tumor o crecimiento excesivo (hiperplasia)
de la hipófisis. Esta glándula está localizada justo debajo de la base del cerebro. Un tipo de
tumor de la hipófisis llamado adenoma es la causa más común. Un adenoma es un tumor
benigno (no es canceroso).
Con la enfermedad de Cushing, la hipófisis secreta demasiada ACTH. Esta estimula la
producción y secreción de cortisol, una hormona del estrés. El exceso de ACTH provoca
que las glándulas suprarrenales produzcan demasiado cortisol.

El cortisol normalmente se secreta durante situaciones estresantes. Esta hormona controla el

uso por parte del cuerpo de carbohidratos, grasas y proteínas. También reduce la respuesta
del sistema inmunitario a la hinchazón (inflamación).

Síntomas
Los síntomas de la enfermedad de Cushing incluyen:

 Obesidad de la parte superior del cuerpo (por encima de la cintura), y brazos y piernas
delgados

 Cara redonda, roja y llena (cara de luna llena)

 Tasa de crecimiento lenta en los niños

Los cambios en la piel que se ven con frecuencia incluyen:

 Acné o infecciones de la piel

 Marcas de estiramiento purpúreas (1/2 pulgada o 1 centímetro o más de ancho),

llamadas estrías en la piel del abdomen, los muslos, la parte superior de los brazos y las
mamas
 Piel delgada con propensión a la formación de hematomas, sobre todo en los brazos y las
manos

Los cambios en los músculos y los huesos incluyen:

 Dolor de espalda, que ocurre con las actividades rutinarias

 Dolor o sensibilidad en los huesos

 Acumulación de grasa entre los hombros (joroba de búfalo)
 Debilitamiento de los huesos, lo cual lleva a fracturas en las costillas y la columna vertebral

 Músculos débiles

Las mujeres pueden tener:

 Crecimiento excesivo de vello en la cara, el cuello, el pecho, el abdomen y los muslos

 Ciclo menstrual que se vuelve irregular o cesa

Los hombres pueden tener:

 Disminución o ausencia del deseo sexual (baja libido)

 Problemas de erección
Otros síntomas o problemas pueden incluir:

 Cambios mentales, como depresión, ansiedad o cambios en el comportamiento

 Fatiga
 Infecciones frecuentes

 Dolor de cabeza

 Aumento de la sed y la micción

 Presión arterial alta

 Diabetes

Pruebas y exámenes
El proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico y preguntará acerca de los
síntomas.

Se llevan a cabo exámenes para confirmar que haya demasiada cantidad de cortisol en el
cuerpo y luego determinar la causa.

Estos exámenes confirman la presencia de demasiado cortisol:

 Cortisol en orina de 24 horas

 Prueba de inhibición con dexametasona (dosis baja)
 Niveles de cortisol en la saliva (temprano en la mañana y tarde en la noche)

Estos exámenes determinan la causa:

 Nivel de ACTH en la sangre
 Resonancia magnética del cerebro
 Prueba de la hormona liberadora de corticotropina, que actúa en la hipófisis para causar la
secreción de ACTH

 Prueba de inhibición con dexametasona (dosis alta)

 Muestra del seno petroso inferior: mide los niveles de ACTH en las venas que drenan la
hipófisis en comparación con las venas en el tórax

Otros exámenes que se pueden hacer incluyen cualquiera de los siguientes:

 Prueba de glucosa en la sangre en ayunas y A1C para diabetes

 Pruebas de lípidos y colesterol
 Examen de densidad mineral ósea para detectar osteoporosis
Tratamiento
De ser posible, el tratamiento implica la extirpación quirúrgica del tumor hipofisario.
Después de la cirugía, la hipófisis puede comenzar lentamente a funcionar de nuevo y
retornar a la normalidad.

Durante el proceso de recuperación de la cirugía, usted puede necesitar tratamientos de

sustitución de cortisol ya que la hipófisis necesita tiempo para empezar a producir ACTH
de nuevo.

La radioterapia en la hipófisis también se puede utilizar si el tumor no se extirpó por

completo.

En caso de que el tumor no responda a la cirugía o a la radiación, es probable que necesite

medicamentos para impedir que el cuerpo produzca cortisol.

Si estos tratamientos no tienen éxito, es posible que sea necesario extirpar las glándulas
suprarrenales para que se dejen de producir los altos niveles de cortisol. La extirpación de
las glándulas suprarrenales puede causar que crezca el tumor hipofisario (síndrome de
Nelson).

Expectativas (pronóstico)
Sin tratamiento, la enfermedad de Cushing puede provocar un padecimiento grave e incluso
la muerte. La extirpación del tumor puede llevar a una recuperación completa, pero el
tumor puede crecer de nuevo.

Posibles complicaciones
Los problemas de salud que pueden presentarse por la enfermedad de Cushing incluyen:
 Fracturas por compresión en la columna
 Diabetes

 Presión arterial alta

 Infecciones

 Cálculos renales
 Problemas con el estado de ánimo o psiquiátricos

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame a su proveedor si presenta síntomas de la enfermedad de Cushing.

Si le han extirpado un tumor hipofisario, llame a su proveedor si tiene signos de

complicaciones, incluso signos de que el tumor ha reaparecido.

Nombres alternativos
Enfermedad de Cushing hipofisaria; Adenoma liberador de ACTH

ARRIBA

El hiperaldosteronismo primario es un trastorno que se caracteriza por una hipersecreción

de aldosterona que es relativamente independiente del sistema renina-angiotensina y que no
se inhibe después de la carga con sodio. En el túbulo renal distal, la aldosterona aumenta la
resorción de Na+ y agua y la eliminación de K+y H+. Su exceso lleva al desarrollo de la
hipertensión arterial.

Causas/formas

1) Más frecuentes

a) Adenomas secretores de aldosterona: se originan debido a una proliferación

monoclonal; la secreción de aldosterona no depende de la angiotensina II, pero sí que tiene
relación con las oscilaciones diarias de la concentración de ACTH en el suero.

b) Hiperaldosteronismo idiopático bilateral (hiperplasia suprarrenal bilateral): la causa

más frecuente, con una severidad clínica y de laboratorio variable.
2) Menos frecuentes

a) Hiperplasia suprarrenal unilateral (micro- o macronodular).

b) Hiperaldosteronismo familiar. Tipo I: se debe a la mutación de los

genes: CYP11β2 codificante para la aldosterona sintasa y CYP11β1 codificante para 11β-
hidroxilasa, que lleva a la formación de un gen quimérico responsable de la síntesis de
aldosterona en la zona fascicular suprarrenal, dependiente de ACTH. La administración de
dexametasona (que disminuye la concentración de ACTH) inhibe la secreción excesiva de
aldosterona y por ello este tipo se denomina hiperaldosteronismo sensible a los
glucocorticoides (glucocorticoid remediable aldosteronism, GRA). Tipo II: adenoma
secretor de aldosterona de tipo familiar y/o hiperplasia idiopática bilateral; el
hiperaldosteronismo no depende de la ACTH, el defecto genético no está aclarado, aunque
probablemente afecta al gen CYP11b2. Tipo III:causado por una mutación germinal en el
gen KCNJ5 del canal de potasio. Cursa con una importante hiperplasia suprarrenal
y síntomas severos de hiperaldosteronismo.

c) Carcinoma corticosuprarrenal secretor de aldosterona.

d) Tumores con producción ectópica de aldosterona (p. ej. neoplasias ováricas

o renales).

En ~50 % de los enfermos afectados por adenomas suprarrenales secretores de aldosterona

se han demostrado mutaciones somáticas del gen KCNJ5 cuya expresión final determina
que los canales de potasio sean menos selectivos, permitiendo el flujo de iones de sodio
y posteriormente de calcio a las células de la capa glomerular suprarrenal, por lo que
aumenta la síntesis de aldosterona. En pacientes con adenomas suprarrenales en los cuales
se ha demostrado una mutación del gen KCNJ5 los síntomas de hiperaldosteronismo son
muy pronunciados.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALARRIBA

Síntomas: el síntoma principal es la existencia de una hipertensión arterial resistente,

a menudo de curso grave, que puede estar acompañada de otros síntomas como debilidad
muscular, poliuria, polidipsia, parestesias y calambres musculares, tetania (síntomas
debidos a una deficiencia severa de potasio y de alcalosis); normovolemia (al principio se
nota hipervolemia a causa de retención de agua y sodio, posteriormente aparece una
diuresis espontánea y normalización del volumen del fluido extracelular –el fenómeno de
escape– probablemente asociado al aumento de la secreción del péptido natriurético atrial).
Un exceso de aldosterona actúa sinergísticamente con la angiotensina II, llevando
a necrosis, fibrosis y proliferación de los miocitos, hipertrofia cardíaca, remodelación
y fibrosis vascular y al perjuicio de la función del endotelio vascular. En los riñones,
especialmente en presencia de una ingesta alta de sodio en la dieta, se desarrolla un daño en
las arteriolas pequeñas y medias, produciendo nefropatía.

DIAGNÓSTICOARRIBA
Se deben realizar pruebas diagnósticas con el fin de detectar el hiperaldosteronismo
primario en pacientes con hipertensión arterial:

1) moderada (>160-179/100-109 mm Hg) o grave (>180/110 mm Hg)

2) resistente (>140/90 mm Hg a pesar del uso de 3 fármacos hipotensivos)

3) con hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos

4) con un tumor suprarrenal detectado de forma incidental (incidentaloma)

5) en pacientes con familiares de primer grado diagnosticados de hiperaldosteronismo

o bien con historia familiar que indique una incidencia temprana de hipertensión arterial
o accidentes cerebrovasculares en jóvenes (<40 años de edad).

Exploraciones complementarias

1. Pruebas bioquímicas básicas:

1) Hipopotasemia (puede que no aparezca en caso de hiperplasia suprarrenal bilateral o,

menos frecuentemente, en adenomas); la concentración sérica del potasio debe ser evaluada
tras haber retirado aquellos fármacos que influyen en el equilibrio sodio-potasio y en la
actividad del sistema RAA →más adelante, con la ingesta normal del sodio y potasio en la
dieta; cuanto mayor es la ingesta de sodio, mayor es la probabilidad de aparición de
hipopotasemia. En algunos pacientes la hipopotasemia se evidencia durante el tratamiento
hipotensor con diuréticos.

2) Aumento de la eliminación de potasio por la orina en pacientes con hipopotasemia (>30

mmol/d).

3) Concentración sérica de sodio cercana al LSN o hipernatremia.

4) Alcalosis metabólica.

2. Pruebas hormonales: se deben extraer muestras de sangre para evaluar la actividad de

renina plasmática (ARP) y el nivel sérico de aldosterona por la mañana, óptimamente tras
2 h en bipedestación. En un paciente hospitalizado tomar 2 muestras de sangre: por la
mañana en posición horizontal y tras 2 h de bipedestación. Antes de las pruebas hormonales
del sistema RAA, hay que compensar la deficiencia de potasio y retirar fármacos que
puedan influir en el equilibrio sodio-potasio y el sistema RAA: espironolactona,
eplerenona, amilorida y otros diuréticos 4 semanas antes de la prueba (resultados falsos
negativos); β-bloqueantes, clonidina metildopa (resultados falsos positivos),
calcioantagonistas dihidropiridínicos, IECA, bloqueadores de receptores de angiotensina II
(ARA-II) e inhibidores de renina 2 semanas antes de la prueba (resultados falsos
negativos). Según muchos autores, los únicos fármacos que se pueden administrar a un
paciente sometido al proceso diagnóstico del hiperaldosteronismo primario son: verapamilo
(preparado de liberación prolongada) y α-bloqueantes. Si los valores de la presión arterial
exigen el uso de otros fármacos hipotensores, hay que tenerlo en cuenta al interpretar los
resultados.

1) Disminución de la ARP y aumento de la concentración plasmática de aldosterona

basal (en reposo):

a) ARP <0,77 nmol/l/h (<1,0 ng/ml/h)

b) aldosterona en el plasma >416 pmol/l (15 ng/dl)

c) índice aldosterona-renina (IAR; aldosterona [ng/dl]: ARP [ng/ml/h]) >20-40 (depende

del método de laboratorio).

2) ARP y concentración plasmática de aldosterona en las pruebas dinámicas:

a) No se evidencia un aumento de la ARP y de aldosterona en respuesta a los factores que

normalmente estimulan el sistema RAA: 3 días de dieta hiposódica (hasta 20-30 mmol/d,
p. ej. dieta de arroz y fruta), seguida de un test postural de 3-4 h o test postural de 2-3 h
precedido por la administración de 20-40 mg de furosemida. Normalmente, la ARP y la
concentración de aldosterona aumentan en 2-3 veces tras 2-3 h de bipedestación. Después
de una dieta hiposódica o tras la administración de furosemida se advierte un aumento de
varias veces.

b) No se evidencia una disminución de la concentración de aldosterona en respuesta a los

factores que inhiben la actividad del sistema RAA: 3 días de dieta rica en sal (confirmada
por un hallazgo de la eliminación de sodio por la orina >200 mmol/24 h): aldosterona
urinaria >39 nmol/24 h (14 µg/24 h); test de supresión con captopril (25 mg VO, tras
≥1 h de bipedestación): no se nota una disminución de la concentración plasmática de
aldosterona ≥30 % tras 2 h en la posición sentada; test de sobrecarga salina al 0,9 %:
administrar iv. una solución de NaCl al 0,9 % por 4 h a dosis de 500 ml/h (se debe controlar
la presión arterial y el nivel sérico de potasio y recordar que la sobrecarga salina puede ser
peligrosa: en pacientes hipertensos puede llevar a una crisis hipertensiva, y en caso del
hiperaldosteronismo primario a una hipopotasemia severa): aldosterona en el plasma >277
pmol/l (10 ng/dl). Test de supresión con fludrocortisona (TSF) (0,1 mg 4 × d VO durante
4 días; se debe garantizar una complementación de sodio y potasio adecuadas, mantener el
nivel plasmático de potasio ~4 mmol/l (determinar el nivel sérico 4 × d). Los resultados que
indican un diagnóstico de hiperaldosteronismo primario son: concentración de aldosterona
en el suero en el 4.º día del test >166 pmol/l (6 ng/dl) si la ARP está disminuida <0,77
nmol/l/h (1 ng/ml/h), concentración del potasio dentro del rango normal y concentración
del cortisol a las 10:00 menor que a las 7:00.

El uso de los factores que inhiben la actividad del sistema RAA requiere precaución en
particular con pacientes hipertensos con hipopotasemia.
3. Pruebas de imagen. En el escáner: manifestación del tumor suprarrenal de >8-10 mm
de diámetro. Un engrosamiento del brazo suprarrenal >6-7 mm o de la glándula entera >10
mm se considera patológico. La evaluación de la rapidez del lavado del contraste
intravenoso ayuda en el diagnóstico diferencial entre un adenoma (lavado rápido),
carcinoma, metástasis y feocromocitoma. RMN: tiene una sensibilidad y especificidad
semejante al escáner. Es útil en el diagnóstico diferencial de los adenomas secretores de
aldosterona y los tumores no funcionantes. La gammagrafía suprarrenal con un análogo
del colesterol marcado con 131I puede servir para la detección de tumores secretores de
aldosterona mayores de 1,5 cm.

4. Cateterización de las venas suprarrenales con evaluación de la concentración de

aldosterona: es un método seguro para diferenciar entre hiperplasia suprarrenal y un
adenoma: la concentración de aldosterona es 4-5 veces más alta en el lado del tumor. Se
debe realizar solamente en centros especializados.

Criterios diagnósticos

1. Tamizaje: una disminución de la ARP <0,77 nmol/l/h (1 ng/ml/h), concentración de

aldosterona >416 pmol/l (15 ng/dl) e índice aldosterona/renina >20 implican la realización
de pruebas funcionales (estimulación de secreción de renina o supresión de secreción de
aldosterona).

2. Confirmación del diagnóstico de hiperaldosteronismo primario: ausencia de

supresión o supresión insuficiente de la secreción de aldosterona por los estímulos
fisiológicos (dieta hiposódica, infusión de NaCl al 0,9 %) o fármacos (fludrocortisona,
captopril) y falta de aumento de ARP tras la bipedestación.

3. Determinación de la causa de secreción autónoma al establecer el diagnóstico del

hiperaldosteronismo primario: realizar pruebas radiológicas.

1) Adenoma corticosuprarrenal: la concentración de aldosterona es más alta que en la

hiperplasia suprarrenal, además, en el test postural la concentración de aldosterona no
aumenta e incluso puede disminuir.

2) Hiperplasia corticosuprarrenal bilateral: la concentración basal de aldosterona es

menor que en el caso de un adenoma y en un test postural aumenta en >30 %, también se
elevan las concentraciones de la 18-OH-corticosterona (precursor inmediato de
aldosterona) y del cortisol.

3) Hiperaldosteronismo familiar: hay que sospechar esta forma de hiperaldosteronismo

en pacientes con hipertensión arterial en el curso de hiperaldosteronismo en la infancia
o cuando el hiperaldosteronismo ocurre en familiares con antecedentes de accidentes
cerebrovasculares en la juventud. En el tipo I la administración de dexametasona inhibe la
secreción de aldosterona.
4. Pruebas de imagen: el escáner o la RMN suprarrenal y en caso de necesidad la
gammagrafía suprarrenal y el cateterismo de las venas suprarrenales tienen un valor
decisivo.

Diagnóstico diferencial

1) Otras causas de hipertensión arterial dependiente del exceso de los mineralocorticoides

TRATAMIENTOARRIBA

1. Objetivos del tratamiento: normalización de la presión arterial, de la concentración

sérica de potasio y de la secreción de aldosterona.

2. Recomendar el mantenimiento de un correcto peso corporal, actividad física moderada

y dieta pobre en sal (<100 mmol/d; también antes de la cirugía de un adenoma).

Tratamiento quirúrgico

La adrenalectomía laparoscópica unilateral es el método de elección en caso del adenoma

secretor de aldosterona.

Tratamiento farmacológico

1. Antagonistas del receptor mineralocorticoide. Indicaciones: administrar antes de la

cirugía de un adenoma secretor de aldosterona; en caso de que la cirugía esté
contraindicada; o en la hiperplasia corticosuprarrenal bilateral (idiopática o familiar)

1) espironolactona: administrar con comida, inicialmente a dosis de 12,5-50 mg 2 × d, en

caso de necesidad ir incrementando hasta 100 mg 2 × d (administrar una dosis que asegure
una concentración normal de potasio sin la necesidad de complementación; tras varios
meses es posible reducir la dosis incluso hasta 25 mg 2 × d); reacciones adversas:
ginecomastia (con las dosis >150 mg/d), impotencia, menstruación irregular por el bloqueo
de acción de los andrógenos y progestágenos, náuseas, vómitos, diarrea

2) eplerenona: 25 mg 2 × d (se puede aumentar hasta 100 mg/d), tiene menos efectos
adversos que la espironolactona; después de algunos meses del tratamiento puede intentarse
reducir la dosis, si la presión arterial está bien controlada.

2. Otros diuréticos ahorradores de potasio: en caso de intolerancia a espironolactona

o indisponibilidad de eplerenona, administrar amilorida 5 mg 2 × d, máx. 20 mg/d (para
evitar la hipovolemia) asociada a hidroclorotiazida 50 mg 1-2 veces al día.

3. IECA: indicados en casos de hiperplasia suprarrenal bilateral si los bloqueadores del

receptor mineralocorticoide no llevan a la normalización de la presión arterial.
 4. Glucocorticoides en el hiperaldosteronismo familiar tipo I: predominantemente
dexametasona 0,5-0,75 mg/d.

PRONÓSTICOARRIBA

La resección de un adenoma secretor de aldosterona lleva a la remisión de los síntomas en

un 35-70 % de los pacientes. En caso de no establecer el diagnóstico o de un tratamiento
inapropiado, el exceso de aldosterona, especialmente con la ingesta alta de sal, no solo
produce una hipopotasemia, sino también hipertensión arterial y el consecuente efecto
perjudicial directo para el miocardio y los vasos sanguíneos, además de poder condicionar
una nefropatía.