vitamina b12, ácido fólico

y anemias megaloblásticas
DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H
COORDINA: DRA. KARLA CRUZ R3H
ANTECEDENTES

DEFINICION

ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

TRATAMIENTO
1855
• ADDISON
• pálido, languidez y e indisposición al esfuerzo.dolor, lengua lisa-roja, y
entumecimiento digital y hormigueo. Microscopia

1880
• ERLICH:
• Megaloblastica

1923
• NAEGUELE
• Neutrofilos hipersegmentados

1926
• Minot, Murphy Whipple

• Dieta: Higado
Castle WB y cols.: Extrinsic factor in pernicious anemia: ineffectiveness of purified casein
and of identified components of vitamin B complex. Science 1944, 100:81-83.
1929 William Castle

Castle WB y cols.: Extrinsic factor in pernicious anemia: ineffectiveness of purified casein

and of identified components of vitamin B complex. Science 1944, 100:81-83.
1955

• ALEXANDER TODD- HODGKIN

• estructura química y
tridimensional
1973
• WOODWARD
• Síntesis química
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
! PATRÓN MORFOLOGICO: Disociación núcleo-
citoplásmica

! Hematopoyesis ineficaz

! Deficiencia Bioquimica
(Vit B12, folato)
 Megaloblastosis

!  Alteración ADN : núcleo "inmaduro" más grande de lo

normal con finas partículas de cromatina.

! ARN y síntesis de proteínas: citoplasma "maduro" y un

gran volumen celular.
 
 Características de la anemia megaloblástica

SANGRE PERIFÉRICA ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

• Aumento del VCM, con • Incremento general en la

macrovalocitos mayores de 14 celularidad de las 3 líneas.
ɥm. •
• • Eritropoyesis anormal:
• Anisocitosis y poiquilocitosis. megaloblastos ortocromáticos.
• •
• Neutrófilos PMN hipersegmentados • Leucopoyesis anormal:
(1 con 6 lóbulos o 5% con 5 Metamielocitos y bandas gigantes
lóbulos). (patognomónico), PMN
• hipersegmentados.
• Trombocitopenia leve a •
moderada. • Megacariocitopoyesis anormal:
• Pseudo hiperdiploidía.
• Morfología leucoeritroblástica (de
hematopoyesis extramedular).
Características de la anemia megaloblástica

Desarrollo inefectivo de células rojas por desbalance

entre el hierro que los eritroblastos medulares endocitan y
el hierro incorporado a los eritrocitos circulantes, que
implica muerte celular en la médula:

! DHL elevada
! Bilirrubina no conjugada elevada
! Haptoglobina baja
CAUSAS
DEFICIT COBALAMINA

DEFICIT FOLATO

ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA

FARMACOS

ERRORES INNATOS METABOLISMO

SIN EXPLICACION
 Vitamina B12 -- Cobalamina

 
 

1) Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. 2006. Mac Graw Hill
Cobalamina

! Dieta  
! Bacterias (Intestino delgado) Klebsiella
pneumoniae.

Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias. In: Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U,
Prchal JT, editors. Williams Hematology. New York: McGraw-Hill Medical; 2010.
REQUERIMIENTOS

1.5 a 2 2.4 mcg 2.6 mcg 2.8 mcg

mcg
 Dieta 7
mcg/día

Vegetariana
3-4 años
0.25-0.50
reservas mcg /día

10 mcg/dia
B12
enterohepátic coenzima
a

Corporal 2-5
Perdida 1.3 mg-
mcg/día Higado 1
mg
METABOLISMO
 1

3
3
4y5
6y7

8
11

9 y 10
3
PROCESAMIENTO
CELULAR
Vitamin B12 Deficiency Sally P. Stabler, M.D, NEJM 2013;368:149-60. .
mitocondria, coenzima de la metilmalonil-CoA mutasa:

La Succinil-CoA forma parte del ciclo de Krebs

CLINICA
ETIOLOGIA
 ANEMIA PERNICIOSA
! Ac vs FI (50-70% de sensibilidad, 100% de especificidad).
! Ac anticélula parietal, carece de especificidad.
! Histológica : atrofia gástrica

Diagnosis and Management of Pernicious Anemia, Bruno Annibale & Edith Lahner & Gianfranco Delle Fave,
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:518–524,
DIAGNÓSTICO
Deficiencia de cobalamina

AMM-
COBALAMIN
HOMOCISTEI TEST
A <200 pg/
NA SCHILLING
ml
(ELEVADOS)
Test de schilling
TRATAMIENTO
Reemplazo de cobalamina oral
o parenteral
Tratamiento vía parenteral

Cianocobalamina I.M en diferentes esquemas:

! 1,000 ug/día durante 1 semana

! 1000 ug/semana durante 4 semanas
! 1000 ug/mes o menos frecuente si el trastorno
causante persiste.
 Tratamiento vía oral

! Seguro y efectivo, aún cuando el factor intrínseco

está presente en niveles bajos.

! La dosis de reemplazo oral inicial es de 1000 a 2000

ug/día.
 
RESPUESTA
 CONTEO
HIPOKALE MEGALOBL HIPERSEG
RETICULOC CELULAR, NEUROLO
MIA , ATOSIS MENTADO
ITOS SEM VCM 2-3 GICO 3 M
DEFICIT HE HRS S 2 SEM
M
Folatos Vit B9

Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. 2006. Mac Graw Hill
 Función de los folatos
S METILO

NOACIDOS BASES NITROGENADAS METILACION DNA HOMOCISTEINA-METIONINA

The History of folic acid,

Blackwell, British Journal of
Hematology, 2001, 113, 579-589
RECOMENDACION

Hombres
adultos y Niños de
Mujeres Mujeres
mujeres 9 a 18
embaraz lactand
no años:
adas: o: 500
embaraz 300 a
600 mcg mcg
adas: 400 mcg
400 mcg
ABSORCIÓN
 Absorción de folato

1. glutamato carboxipeptidasa II (GCPII) :

folatos poliglutamatos monoglutamato
 Duodeno y yeyuno

! protones (hPCFT) (pH

ácido).
 Absorción de folatos

ENTEROCITO
TETRAHIDROFOLATO TFH

5-METIL-THF

The History of folic acid, Blackwell, British Journal of Hematology, 2001, 113,
579-589
 ! proteína MRP3 : folatos de la membrana basolateral del
enterocito a la circulación portal.
! MRP2 :media el transporte de folatos a la bilis

90 mcg/día
folatos

The History of folic acid, Blackwell, British

Journal of Hematology, 2001, 113,
579-589
 Transporte plasmático

En el plasma:

! 1/3 del folato está libre

! 2/3 unidos a proteínas séricas

! Proteinas de unión
Captación del folato celular
Receptor alfa
Receptor beta
RECEPTOR ALFA

folatos: homocisteína + (hnRNP-E1)=

Procesamiento intracelular de folatos
Metilación errónea:
uracilo
Reserva de folato

4 meses
3 semanas: < 2
depletar reserva
ng/ml
hepática
Fisiopatología en el déficit de folatos

Complicaciones neurológicas

! Depresión

! Alteraciones cognitivas

! Neuropatía periférica

! Mielopatía
SAM/SAH uracilo al Hiperhomoc
metilación ADN isteinemia
 Diagnóstico etiológico de deficiencia de folatos

1. Déficit nutricional

2. Requerimientos aumentados:
A. Embarazo, lactancia, prematurez, hiperemesis gravídica e infancia.
B. Patológico: psoriasis,
3. Malabsorción enfermedades hematológicas en las que intervenga
de folato:
A. Con mucosa intestinal normal
a) Fármacos: sulfasalazina, pirimetamina, IBP.
4. Transporte defectuoso del folato del LCR:
Mutaciones o anticuerpos.

5. Utilización celular inadecuada:

A. Antagonistas del folato (metrotexate).
B. Deficiencia enzimática hereditaria

6. Fármacos:
Alcohol, sulfasalazina, triamtereno, pirimetamina, DFH, barbitúricos, TMP/SMZ
 Biodisponibilidad
1. Oxidacion por nitratos, exposición luz solar

2. enzima folato-poliglutamato hidrolasa: por ácidos

orgánicos (jugo de naranja), sulfasalazina o etanol.
3. Yeyuno proximal: enfermedades
intestinales.

4. Transportador de folato unido a

protones (PCFT) : IBP, sulfasalazina y
pirimetamina.
 TRATAMIENTO
Ácido fólico

Dosis de 1 - 5 mg/día vía oral.

Periodo: 1 a 4 meses.
 Falta de respuesta a tratamiento

Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia, Matthew

J. Oberley and David T. Yang*
Am. J. Hematol. 88:522–526, 2013. V C 2013 Wiley Periodicals