Nadia Kayal

ABOGADO
INPRE 264.117/86.071

Formato de declaración jurada para la Autorización para operar

como Agente de Aduanas Bajo Relación de Dependencia con una
persona jurídica.

Yo, GILBERTO ALFONSO RODRIGUEZ, titular de la cedula de identidad

Nº V- 4.114.005; domiciliado en Avenida Álamo, Urbanización Álamo, Casa
Numero 2 Macuto, Estado Vargas, Zona Postal 1160, Me dirijo a ustedes en la
oportunidad de solicitar en nombre propio, autorización para operar como agente
de aduanas bajo relación de dependencia con la persona jurídica GILBERTO

ALFONZO RODRIGUEZ, y para dar cumplimiento a lo establecido en el

artículo 99 del Decreto con rango, Valor y fuerza de ley Orgánica de Aduana, bajo
fe juramento declaro: No ser funcionario o empleado público, ni militar en ejercicio
activo; No tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo
de afinidad con los funcionarios que representen al Fisco Nacional en la (s)
aduana(s). Doy fe que la información aquí suministrada es cierta y autorizo de
manera expresa e irrevocable a ese Servicio, para que la misma sea investigada y
en caso de detectarse alguna irregularidad, sean tomadas las medidas legales
pertinetes,incluida la revocatoria de la autorización que me sea conferida,
igualmente me comprometo a cumplir todas las demás formalidades que puedan
ser exigidas por el Decreto con Rango, Valor y fuerza de la ley Orgánica de
Aduanas, y su reglamento y demás actos administrativos dictados sobre la
materia.

(Firma del solicitante)

V. 4.114.005