UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clínica Nº 3 Servicio: Salud Mental del Adulto Mayor, Hospital Larco Herrera.

Alumno: Wendy Ines Muñoz Taipe

I.- ECTOSCOPIA

1. Signo Destacado: Temblores esporádicos en brazos y tronco.

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa
Confiabilidad: Baja

1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos: José Leónidas Villavicencio
- Edad: 52 años.
- Sexo: Masculino.
- Raza: Mestiza
- Ocupación: Ingeniero, trabajo en diferentes partes de Perú
- Lugar de Nacimiento: Lima
- Lugar de Procedencia: San Miguel
- Domicilio: San Miguel
- Estado Civil: Soltero
- Grado de Instrucción: universitario (ingeniería)
- Religión: Anteriormente católico
- Idioma: Español
- Persona Responsable: abandono (hermana no lo visita desde hace años)
- Fecha de Ingreso y hora: hace 10 años ingresó al LH traído por la hermana
- Fecha de H. Clínica y hora: 26/03/19 a las 9:00 a.m.
- Forma de ingreso: Consulta externa.

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales: Nerviosismo, insomnio, cansancio, tristeza
2.2 Tiempo de Enfermedad: 10 años
2.3 Forma de Inicio: brusco
2.4 Curso de la Enfermedad: estable
2.5 Relato cronológico de la enfermedad:

Hace 10 años aproximadamente, durante el mes de diciembre el paciente refiere que

empezó a sentirse “deprimido”. Empezó a sentirse nervioso, cansado, triste y con un
episodio de insomnio que no lo dejo descasar todo un día. Por tal motivo empezó a
caminar por la casa de noche. Por preocupación por parte de los familiares la
hermana decide traerlo al hospital donde le podían ofrecer ayuda.

3.- Funciones Biológicas:

- Apetito: Conservado, 3 comidas al día
- Sed: Conservado, no refiere cantidades exactas
- Orina: Conservada, sin referir la cantidad o las veces exactas
- Deposiciones: Conservado, 1 vez/d
- Sueño: Conservado, 8 horas
- Cambios ponderales: refiere que bajo de peso sin cuantificar los kilos
- Estado de ánimo: tranquilo, siente mejoría

4.- Revisión anamnesica por aparatos y sistemas.

PIEL Y ANEXOS: Normal.

SUBCUTANEO: Normal.
APARATO LOCOMOTOR: Normal.
SISTEMA LINFÁTICO: Conservado.
CABEZA: Cefalea asociada a episodios de estrés.
OJOS: Conservado.
OIDOS: disminución de la agudeza auditiva.
NARIZ: Conservado.
BOCA: Conservado.
OROFARINGE-LARINGE: Conservado.
CUELLO: Conservado.
MAMAS: Conservado.
APARATO RESPIRATORIO: Conservado.
APARATO CARDIOVASCULAR: Conservado.
APARATO GASTROINTESTINAL: Conservado
APARATO GENITO URINARIO: Normal.
NEUROPSIQUIÁTRICO:

5.- Antecedentes

A- Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: San Miguel (anterior), Larco Herrera, pabellón 2 (adultos mayores,

actual).
- Crianza de animales: no refiere
- Alimentación: Conservado, balanceada
- Vestimenta: Conservado, adecuado para la temporada
 - Hábitos Nocivos: Tabaco (1 pack/d), niega consumo de drogas o alcohol
- Situación económica social: actualmente se dedica a realizar zapatos y carteras
de cuero en el hospital
- Psicosociales: no refiere
- Residencias anteriores y ocupaciones: Ya mencionados.
- Inmunizaciones: No sabe.
- Alergias (medicamentosas - alimentarías): Niega.
- Transfusiones sanguíneas: Niega.

B- Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales: no refiere
 Natales (edad gestacional): refiere 9 meses
 Tipo de parto, lugar: Parto natural, no refiere lugar
 Lactancia y ablactancia: No sabe.
 Desarrollo Psicomotor: refiere un desarrollo normal
 Dominancia lateral: Diestro.
 Relaciones Sexuales (RS): Primera RS a los 10 años con una señorita sin uso de
preservativo.

C- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: Asma bronquial con tratamiento con inhalador

- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: no refiere otras enfermedades
- Reacción adversa a medicamentos: Niega.
- Enfermedades anteriores/ tratamiento: ya mencionadas
- Hospitalizaciones: niega
- Intervenciones quirúrgicas: niega
- Parasitosis: Niega.
- Accidentes y secuelas: no refiere
- Transfusiones sanguíneas: Niega.
- Alergias a medicamentos: Niega.
- Última radiografía de tórax: ni refiere
- Medicina de uso frecuente: no refiere

D- Antecedentes Familiares Patológicos

- Padre: aun vivo al inicio de la hospitalización en el LH, sufría de reumatismos, no

se tiene ulteriores informaciones
- Madre: aun viva al inicio de la hospitalización en el LH, sufría de asma bronquial,
no se tiene ulteriores informaciones