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I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

1. CÓDIGO DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE ANTE EL INPSASEL

2.- INVESTIGAC’ON DEL ACCIDENTE

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN O CARGO N° REGISTRO INPSASEL

OTRAS PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL POCESO DE INVESTIGACION ( DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÒN, REPRESENTANTE SINDICAL, EL TRABAJADOR QUE
SUFRIO EL ACCIDENTE, TESTIGOS PRESENCIALES O REFERENCIALES)

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN O CARGO

3.- DATOS DE LA ENTIDAD DE TRABAJO

RAZÓN SOCIAL: CENTRO DE TRABAJO:

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL:

RIF: NIL: N° PATRONAL IVSS

ACTIVIDAD ECONÓMICA: CÓDIGO CIIU DE LA TELÉFONO / FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

ACTIVIDAD ECONÒMICA

REGISTRO MERCANTIL:

EN FECHA BAJO EL N° TOMO REPRESENTANTE LEGAL/APODERADO

CÉDULA DE IDENTIDAD: CARGO:

Ultima Actualización en Fecha: BAJO EL N° TOMO:

Nª DE ACTA DE ASAMBLEA: REPRESENTANTE CÉDULA DE IDENTIDAD: CARGO:

LEGAL/APODERADO

N° DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD DE TRABAJO: N° DE TRABAJADORES DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

RAZÓN SOCIAL: CENTRO DE TRABAJO:

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL:

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RIF: NIL: N° PATRONAL IVSS

ACTIVIDAD ECONÓMICA: CÓDIGO CIIU DE LA ACTIVIDAD TELÉFONO / FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

ECONÒMICA
REGISTRO MERCANTIL:

EN FECHA BAJO EL N° 4.15.- TOMO 4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO: 4.19.- CARGO:

Última Actualización en Fecha: 4.21.- BAJO EL N° 4.22.- TOMO:

Última Actualización en Fecha: REPRESENTANTE 4.24.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 4.26.- CARGO:

LEGAL/APODERADO

5.- DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE:

5.1.- APELLIDOS: 5.2.- NOMBRES: 5.3.- CÉDULA DE IDENTIDAD N°: 5.4.- NACIONALIDAD:
V E
5.5.- Sexo: 5.6.- EDAD: 5.7.- FECHA DE NACIMIENTO: 5.7.- LUGAR DE NACIMIENTO: 5.8.- ESTADO CIVIL: (INDIQUE)
M F D/M/A S C V D OTRO

5.9.- MANO DOMINANTE: 5.10.- NIVEL EDUCATIVO 5.11.- FECHA DE 5.12.- FECHA DE INSCRIPCIÓN
IZQUIERDA ILETRADO PRIMARIA SECUNDARIA TÉCNICA INGRESO: D/M/A ANTE EL IVSS:
DERECHA SUPERIOR

5.13.- FECHA DE RETIRO DEL IVSS: 5.14.- FECHA DE EGRESO: D/M/A 5.15.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: (AVENIDA, CALLE, N°, CASA,):

5.16.- Parroquia : 5.17.- Municipio: 5.18.- Estado:

5.19.- TELÉFONO DE 5.20.- TELÉFONO 5.21.- FAMILIAR O PERSONA DE TELÈFONO: 5.23.- CARGA FAMILIAR
HABITACIÓN: CELULAR: CONTACTO:

CARGO OCUPADO POR EL TRABAJADOR O TRABAJADORA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE:

ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

5.24.- CONDICIÓN LABORAL 5.25.- TIPO DE JORNADA/TURNO 5.26.- RELACIÓN LABORAL 5.27.- TIPOS DE SALARIO
ACTUAL
JORNADA COMPLETA. FIJO NÓMINA. POR UNIDAD DE TIEMPO
TRABAJANDO JORNADA PARCIAL. CONTRATO TIEMPO DETERMINADO POR UNIDAD DE OBRA
REPOSO TURNO FIJO MAÑANAS. CONTRATO TIEMPO POR PIEZA O A DESTAJO
RETIRADO TURNO FIJO TARDES. INDETERMINADO POR TAREA
DESPEDIDO TURNO FIJO NOCHES. CONTRATO OBRA DETERMINADA POR PRODUCTIVIDAD
REUBICADO TURNO ROTATIVO OTRO (ESPECIFIQUE) OTRO (ESPECIFIQUE)
OTRO (INDIQUE): TURNO MIXTO

5.28.- FRECUENCIA DE PAGO : DIARIO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL OTRO (INDIQUE):

5.29- Salario integral (monto en Bs):

6.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

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6.1.- FECHA DEL ACCIDENTE 6.2.- DIA DE LA SEMANA 6.3.- HORA DE LA 6.4.- HORARIO DE LA 6.5.- HORAS CONTINUAS
OCURRENCIA: JORNADA DE L/LA LABORADAS AL MOMENTO DEL
TRABAJADOR/A EL DIA DEL ACCIDENTE:
ACCIDENTE:

L M M J V S
D

6.6.- PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO DEL 6.6.1.- TIEMPO EN EL PUESTO DE TRABAJO: 6.6.2.- DEPARTAMENTO / ÁREA:
ACCIDENTE:

6.7.- LUGAR O ÁREA ESPECÍFICA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

6.7.- CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE (SEGÚN CODIGO CIIU):

6.7.1.- TIPO DE ACCIDENTE: 6.7.2.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA 6.7.3.- NATURALEZA DE LA LESIÓN:

6.7.4.- AGENTE CAUSAL DE LA LESION:

6.8.- ESTIMACIÓN DE LA LESIÓN:

6.8.1.- GRAVEDAD DE LA LESIÓN: 6.8.2.- TIEMPO DE REPOSO EN DÍAS:

LEVE
MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
MORTAL

6.9.- DATOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PRESTADO AL TRABAJADOR O TRABAJADORA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE:

6.9.1.- AUXILIO INMEDIATO RECIBIDO: 6.9.2.- TRASLADO A CENTRO ASISTENCIAL: 6.9.3.- NOMBRE DEL CENTRO ASISTENCIAL:

SI NO SI NO

TIPO:
PÚBLICO PRIVADO

7.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD QUE DESARROLLABA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA Y LA FORMA DE EJECUTARLA PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE:

8.- DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES DEL ÁREA, LUGAR O INSTALACIONES DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

9.- DESCRIPCIÓN DEL AGENTE CAUSAL DE LA LESIÓN:

10.- DESCRIPCIÓN DE LA INTERACIÓN DEL AGENTE CAUSAL DE LA LESIÓN CON EL TRABAJADOR O TRABAJADORA QUE SUFRIÓ EL ACCIDENTE:

7.- AN ALISIS Y CONCLUSIONES DEL ACCIDENTE:

7.1.- DESCRIPCIÓN ESPECIFICA DEL ACCIDENTE (LA DESCRIPCIÓN DEBE RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: ¿QUÉ OCURRIÓ?, ¿POR QUÉ?, ¿CÓMO?, ¿CUÁNDO? Y
¿DÓNDE?):

7.2.- CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE:

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7.2.1- CAUSAS INMEDIATAS:

7.2.2.- CAUSAS BÁSICAS:

7.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS ESTABLECIDAS:

7.4.- ACCIONES APLICADAS POR EL PATRONO O PATRONA PARA LA CORRECCIÓN DE LAS CAUSAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE:

8-.- DATOS DE LA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA ENTIDAD DE TRABAJO

8.1.- COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)

8.2.1.- ¿ESTABA CONSTITUIDO Y DEBIDAMENTE 86.2.2.- N° DE REGISTRO: 8.2.3.- FECHA DE 8.2.4.-FECHA ULTIMA
REGISTRADO ANTE EL INPSASEL EL CSSL PARA EL REGISTRO: ACTUALIZACION:
MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?
SÍ NO

8.2.5. ¿EL CSSL EN INSPECCIONES PREVIAS A LA FECHA DE 8.2.6.- ¿EL CSSL HABÍA SOLICITADO LAS 8.2.7.- ¿EL PATRONO APLICO LAS MEDIDAS PARA
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE, HABÍA IDENTIFICADO MEJORAS DE LAS CONDICIONES DE RIESGOS LAS MEJORA DE LAS CONDICIONES DE RIESGOS
CONDICIONES DE RIESGOS ASOCIADAS A LAS CAUSAS DEL ASOCIADAS A LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE? ASOCIADAS A LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE?
ACCIDENTE?
SI FECHA: NO
SI FECHA: NO SI FECHA: NO

8.3.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (PSST)

8.4.1.- ¿EXISTÍA EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN 8.4.4- ¿ESTABA ADAPTADO A LO ESTIPULADO 8.4.5. ¿CONTEMPLABA EL PROCEDIMIENTO DE
EL TRABAJO PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL EN EL ARTÍCULO 82 DEL REGLAMENTO PARCIAL TRABAJO SEGURO DE LA ACTIVIDAD QUE
ACCIDENTE? DE LA LOPCYMAT Y LA NORMA TÉCNICA (NT- EJECUTABA EL TRABAJADOR PARA EL MOMENTO
01-2008)? DEL ACCIDENTE?
SÍ FECHA DE ELABORACIÓN: SI NO SI NO
_________________
NO
8.4.6.- ¿CONTIENE LA IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y
CONTROL DE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES
EXISTENTES EN EL ÁREA, LUGAR O INSTALACIONES DONDE
OCURRIÓ EL ACCIDENTE?

SÍ NO

8.4.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)

8.3.1.- ¿ESTABA CONFORMADO Y DEBIDAMENTE 8.3.2.- FECHA DE REGISTRO 8.3.3.- N° DE REGISTRO ANTE 8.3.4.- TIPO DE SERVICIO
REGISTRADO ANTE EL INPSASEL EL SSST PARA ANTE EL INPSASEL?: EL INPSASEL?:
EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL PROPIO
ACCIDENTE? MANCOMUNADO
SI NO

8.3.5.- ¿EL SSST REPORTÓ AL INPSASEL EL 8.3.6.- ¿EL SSST INVESTIGÓ EL 8.3.7.- TURNOS DEL SERVICIO:
ACCIDENTE OCURRIDO? ACCIDENTE?
MAÑANA TARDE NOCHE MIXTO
SI NO SI NO TODOS
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8.3.8.- ¿EL SSST POSEE LOS REGISTROS DE ACCIDENTALIDAD PRESENTADA POR LA 8.3.9.- ¿EL SSST IDENTIFICÓ Y EVALUÓ LOS RIESGOS ASOCIADOS A LAS
EMPRESA? CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE?

8.3.14.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y S ALUD EN EL TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO TURNO DE TRABAJO N° REGISTRO INPSASEL

8.5.- FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN IMPARTIDA AL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADO

8.5.1.- ¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ FORMACIÓN O 8.4.4- ¿ SE EFECTUÓ LA ENTREGA FORMAL LA 8.4.5. ¿SE LE DIVULGO EL PROCEDIMIENTO DE
CAPACITACIÓN TEÓRICA, PRÁCTICA ? INFORMACIÓN SOBRE LAS CONDICIONES TRABAJO SEGURO DE LA ACTIVIDAD QUE
INSEGURAS E INSALUBRES PRESENTES EN EL EJECUTABA EL TRABAJADOR PARA EL MOMENTO
SÍ FECHA DE ELABORACIÓN: ÁREA DE TRABAJO? DEL ACCIDENTE?
_________________ SI NO SI NO
NO
8.4.6.- ¿?

SÍ NO

DE LOS RESPONSABLES Y PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN: NOMBRE Y APELLIDO, CEDULA DE IDENTIDAD, CARGO Y FIRMA.