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Tatuajes: revisión
Marisol Otero, María Daniela Hermida, Geraldina Rodríguez Rivello,
Patricia Della Giovanna, Sandra M. García y Hugo Néstor Cabrera
Los tatuajes reflejan una gama de condiciones so- La aplicación de tatuajes es una costumbre muy an-
ciales, estéticas, artísticas y en ocasiones criminales. tigua. Hay publicaciones que describen la presencia de
La realización de tatuajes es una práctica popular y cre- los mismos en momias egipcias. Entre los pueblos pri-
ciente dentro de la población, sobre todo en los jóvenes. mitivos se utilizaban para embellecerse, mientras que
Sus complicaciones constituyen un motivo frecuente de en otras culturas constituían signos de distinción o ras-
consulta en la práctica médica, especialmente en derma- go social. En algunas tribus fueron considerados como
tología; son muy variadas y pueden desarrollarse sobre talismán y en Egipto tuvieron un significado curativo.
éstos y a distancia, siendo también variable el intervalo La palabra tatuaje proviene del polinesio "tau-tau",
que existe desde la realización del tatuaje hasta la apari- onomatopeya del sonido rítmico de los martillos al per-
ción de la reacción. Su incidencia es desconocida\ cutir sobre las agujas que utilizaban los tahitianos para
Los tatuajes pueden acarrear distintos problemas de dibujar figuras artísticas sobre la piel. Posteriormente,
salud, tales como transmisión de infecciones, reaccio- el término fue modificado. En el año 1700 el Capitán
nes alérgicas locales e inflamatorias agudas, reaccio- Cook propuso la palabra inglesa 'lattoo". En 1880 Samuel
nes de hipersensibilidad, reacciones granulomatosas (lo- O'Railly diseña la primera maquina eléctrica para reali-
calizadas y/o generalizadas), reacciones liquenoides y zarlos^
reacciones seudolinfomatosas. La combinación de tin- La palabra latina para tatuaje es "estigma y el signi-
tas con la fotoexposición pueden ser responsables de ficado original se refleja en los diccionarios actuales como
un aumento de la carcinogénesis' ^ "marca hecha con un instrumento afilado", "marca he-
Actualmente la realización de tatuajes y "piercings" cha en la piel para el reconocimiento de un esclavo o
se encuentra en franco crecimiento, sobre todo en ado- criminal" y/o "marca de culpabilidad".
lescentes. En relación a las complicaciones cutáneas desenca-
Es motivo de este artículo hacer una revisión global denadas por los mismos, éstas se producen principal-
del tema, refiriéndonos en especial a los tatuajes que se mente por los pigmentos utilizados (sobre todo los rojos
realizan con fines decorativos. con alto contenido de derivados mercuriales) y se men-
cionan en la literatura desde los años treinta. Sucesiva-
Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Prof. A. Posadas, mente fueron apareciendo nuevas publicaciones acerca
mía y Marconi. Haedo. de estas reacciones, a pesar del uso de distintas alter-
Recibido: 17-11-2006.
Aceptado para publicación: 21-11-2006. 209
Marisol Otero y colaboradores
balto (azul), sulfuro de cinabrio-mercurio (rojo), sulfato componente de tintes capilares y textiles, en gomas,
de cadmio (amarillo) y manganeso (púrpura). sombras de ojos, plásticos, líquido para revelado de ra-
Los pigmentos marrón, negro, azul, amarillo y rojo yos X y productos de fotografía. Tiene gran poder sensi-
son fácilmente visualizados en microscopía óptica a bajo bilizante y produce reacciones cruzadas con otras mo-
aumento. Estos se depositan a distintos niveles de la léculas tales como colorantes del grupo azo, sulfonami-
dermis migrando posteriormente horizontal y verticalmen- das, antihistamínicos, ácido paraaminobenzoico (PABA,
te. También tienden a agruparse en acumules densos presente en algunos fotoprotectores) y anestésicos lo-
en la dermis, como en el interior de macrófagos o entre cales como benzocaína y procaína^.
las bandas de colágeno, siendo generalmente refringen- En algunos países existen normativas acerca de su
tes. composición en los productos cosméticos. En la Unión
La mayor parte de las complicaciones referidas a ta- Europea se establece, por ejemplo, que en la industria
tuajes en la literatura, hacen responsable a la utilización cosmética debe utilizarse PPD a una concentración igual
de la tintas rojas. o inferior al 6%, no avalándose su aplicación directa-
Estas pueden ser divididas en 2 grandes grupos: mente sobre la piel, las cejas o las pestañas^.
- Mercurio, que generalmente es cinabrio (sulfuro de Por tratarse de tatuajes temporales, la concentración
mercurio): es la causa más frecuente de reacciones de de PPD en los mismos no está establecida. La presumi-
hipersensibilidad en los tatuajes permanentes. blemente alta concentración y el contacto prolongado
- Compuestos libres de mercurio como selenio, co- sobre la piel de la sustancia sin neutralizar facilitan una
denio, sustancias orgánicas y pigmentos blancos (tita- sensibilización activa en pacientes que nunca hayan te-
nio, aluminio, silicona, calcio), utilizados para producir nido contacto con ésta, desencadenándose un fenóme-
un pigmento carmín claro. no de hipersensibilidad tipo IV a las pocas semanas de
Una alternativa a los compuestos de mercurio es el aplicación. En el caso de pacientes sensibilizados pre-
cadmio, que puede encontrarse tanto en los pigmentos viamente a PPD (mediante contacto con tintes capilares
amarillos como en los rojos. El cadmio frecuentemente o textiles), las lesiones aparecen en horas o días, per-
se asocia a reacciones de fotosensibilidad, aunque esta maneciendo esta sensibilización de por vida.
última se asocia fuertemente a la combinación de pig- En los últimos años surgieron múltiples casos de ec-
mentos rojos y amarillos. cema de contacto alérgico por sensibilización a la PPD
contenida en el henna negra. Esto genera un problema
B. En tatuajes transitorios: permanente para las actividades personales y laborales
El nombre "tatuajes temporarios" crea una falsa sen- del paciente.
sación de inocuidad. Como otro aditivo al henna se usa ocasionalmente la
Los tatuajes temporales con henna constituyen una p-toluendiamina.
práctica decorativa que va progresivamente en aumen-
to en los últimos años. El tinte se obtiene tras mezclar 4. COIWPLICACIONES CUTANEAS POR TATUAJES
aceite o agua con el polvo que se obtiene al triturar las (CUADRO 1)
hojas y tallos secos de la planta. El color característico
de la mezcla es marrón-rojizo. A partir de un tatuaje pueden aparecer numerosas
Estos son realizados con henna puro, colorante ve- reacciones, siendo las más frecuentes las reacciones
getal derivado de las hojas y tallos del arbusto Lawsonia de hipersensibilidad retardada a alguno de los pigmen-
inermis, que contiene lawsona (2-hidroxi-1,4-naftoquino- tos utilizados.
na) como principio activo. De color rojizo-pardo, es poco En muchos casos estas reacciones pueden ser re-
alergénica en sí misma; aunque hay pocos casos publi- producidas mediante la realización de pruebas cutáneas
cados, existe conocimiento de reacciones de hipersen- con los alérgenos adecuados.
sibilidad. Se describen en la literatura dermatitis de con- Las manifestaciones clínicas dependerán de la reac-
tacto, reacciones de hipersensibilidad retardada e inme- ción desencadenada. Sin embargo, la mayoría de los
diata como urticaria y angioedema. pacientes presentan lesiones sobreelevadas en la su-
Como la duración de estos tatuajes es muy corta, en perficie del tatuaje y prurito como signo-sintomatología
la mayoría de los casos se añaden sustancias para me- predominante.
jorar su estabilidad y duración; entre ellas limón, remo-
lacha, cascara de nuez, aceites esenciales y colorantes A. Reacciones cutáneas desencadenadas por ta-
sintéticos como PPD (parafenilendiamina) y sus deriva- tuajes (Cuadro 2):
dos. La henna negra es aquella a la que se agrega PPD 1. Dermatitis de contacto alérgicas: tanto para tatua-
(principal responsable de las reacciones de hipersensi- jes permanentes como para transitorios, especialmente
bilidad). henna con PPD.
La PPD (parafenilendiamina) es un colorante sintéti- 2. Fotosensibilización, en tatuajes con amarillo y rojo.
co que se presenta en múltiples productos. Existe como 3. Reacciones liquenoides.
CUADRO 2
REACCIONES CUTANEAS DESENCADENADAS POR TATUAJES
CUADRO 3
REACCIONES HISTOPATOLOGICAS
Fig. B: Granuloma.
<><f. . «i»
lesiones pueden aparecer a las horas o días del tatuaje^^. meses después de realizado el mismo. También se han
señalado reacciones más tardías, años después, las
Resumiendo: cuales son ocasionales e infrecuentes.
El tiempo de contacto con la piel, las altas concen- En el caso de las reacciones no inmediatas, éstas
traciones de este material sensibilizante y la falta de obedecen a reacciones de hipersensibilidad retardada
agentes neutralizantes incrementan el riesgo de derma- (tipo IV) a algunos de los pigmentos utilizados y pueden
titis de contacto alérgica en los tatuajes de fien na negra. ser reproducidos por las pruebas cutáneas con alérge-
nos (Patch Test)s
5. INTERVALO DE TIEMPO DE LAS REACCIONES
6. REACCIONES HISTOLOGICAS DESENCADENADAS
El intervalo de tiempo existente desde que se realiza POR TATUAJES (CUADRO 3)
el tatuaje hasta aparecer la reacción es variable. Las
complicaciones pueden presentarse horas, semanas o Las reacciones histológicas documentadas son múl-
tiples y en general la identificación de los pigmentos no 96 horas. En general las pruebas epicutáneas tienen
es difícil. escaso valor diagnóstico, pero son más sensibles que
Los pigmentos marrones, negros, azules, amarillos las pruebas intradérmicas.
y rojos son visualizados fácilmente en el microscopio óp- - Otras:
tico a bajo aumento. Estos pigmentos se depositan a - Microscopía electrónica.
distintos niveles en la dermis y generalmente son refrin- - Microanálisis con rayos X: evalúa composición de
gentes. pigmentos, los cuales contienen elementos metáli-
La inyección de cualquier material extraño en la piel cos como aluminio, calcio, titanio, silicona, mercu-
produce una respuesta inflamatoria y algún grado de ne- rio y cadmio".
crosis. Esta reacción inicial se aclara en pocas sema- - Escaneo con microscopía confocal (CLSM) (mapeo
nas. Las respuestas subsecuentes obedecen a reaccio- cutáneo horizontal, magnificación por 1000)'^.
nes de tipo cuerpo extraño o reacciones de sensibiliza-
ción a los materiales. 8. TRATAMIENTO
Los cambios histopatológicos suelen ser leves, y a
nivel epidérmico puede existir acantosis, papilomatosis Local:
y espongiosis. A nivel de dermis se describe infiltración Corticoides tópicos (propionato de clobetasol 0,05%,
perivascular superficial por linfocitos y macrófagos 2 veces por día), oclusivos (clobetasol al 0,05%) o in-
cargados de pigmento (alrededor de vasos ligeramen- tralesionales (triamcinolona 0,1%). Estos constituyen la
te dilatados) y, como una característica constante, mo- primera herramienta terapéutica en nuestro medio.
derada fibrosis de la dermis papilar. Tacrolimus tópico al 0 , 1 % durante 3 meses'^
Cuando existe una respuesta más pronunciada los
cambios histopatológicos consisten en fibrosis, aumen- Otros:
to de histiocitos y formación de granulomas de 2 tipos: Escisión elíptica de lesiones pequeñas y circunscrip-
- tipo cuerpo extraño (con abundantes células gigan- tas.
tes que tienen en su interior gran cantidad de pigmen- Dermoabrasión: método de destrucción del tejido de
to). origen mecánico, realizado con una fresa pulidora.
- tipo sarcoidal (con agregados de histiocitos epite- Salabrasión: es uno de los métodos más antiguos
lioides conteniendo pequeña cantidad de pigmento y po- utilizados para la extirpación, por medio de la destruc-
cas células gigantes), dermatitis liquenoides y seu- ción física del tejido, mediante el frotamiento cuidadoso
dolinfomas'°"'^ de la piel con compresas húmedas con sal, hasta ver la
También se describen patrones histopatológicos ines- erosión en la zona expuesta al método.
pecíficos. Eliminación química: utilizándose cáusticos como
Las distintas publicaciones coinciden en los siguien- ácido tánico, nitrato de plata, fenol y ácido tricloroacéti-
tes hallazgos histopatológicos como los más frecuen- co.
tes: Destrucción térmica:
1. dermatitis liquenoide. - Electrocoagulación.
2. infiltrados inflamatorios inespecíficos. - Criocirugía
3. granulomas. - Vaporización con láser de C 0 2
4. seudolinfomas. - Láser: los avances de la tecnología láser en el tra-
tamiento de los tatuajes han hecho posible en la actua-
Es importante destacar: lidad la remoción de los mismos con bajas incidencias
- Ei patrón liquenoide es el más frecuentemente en- de secuelas, representando para muchos autores la pri-
contrado. mera elección terapéutica. Fue Goldman en 1963 quien
- No es infrecuente hallar más de un patrón histológi- propuso este tratamiento, utilizando láser rubí en modo
co asociado en un mismo paciente. normal.
El mecanismo de acción de los láseres se produce
1. DIAGNOSTICO mediante la fragmentación de los pigmentos, intra como
extracelularmente, por fototermólisis y sin daño térmico
- Clínica: variable: eritema, prurito, infiltración, pápu- de las estructuras adyacentes'^.
las, placas, nodulos, vesículas, ampollas, etc. Existen láseres de pulso continuo, como el láser de
- Histología. argón y el de dióxido de carbono, los cuales frecuente-
- Pruebas cutáneas con alérgenos: utilizan parches mente presentan como inconveniente lesiones residua-
que contienen cantidades estandarizadas de diversos les cicatrizales.
alérgenos. Ej.: PPD al 1 % . Se mantienen en contacto Los láseres de haz pulsado: Q.^ Rubí (694 nm) de
con la piel durante 48 horas y se retiran, haciéndose luz roja, ideal para tatuajes negros y verdes; Q-S Alexan-
una primera lectura a las 48 horas y otra posterior a las drite (755 nm) afín al azul y negro, rojo y verde; Dye
pulsado (510 nm) para el rojo; Q-S neodynium-yttrium- jes y piercings en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
argon garnet (1064 nm) para el negro; YAG (532 nm) Dicha ley, que lleva el H° 1897, fue promulgada el 24 de
para tatuajes rojos preferentemente, son ampliamente enero de 2006, regulándose finalmente las actividades
utilizados. Estos equipos muchas veces deben ser com- vinculadas con tatuajes, perforaciones, micropigmenta-
binados para la eliminación de tatuajes multicolores. El ción y otras similares. El objetivo de la misma es esta-
tiempo de tratamiento no está totalmente consensuado, blecer normas sanitarias básicas para la práctica de ta-
variando de semanas a meses. tuajes y perforaciones en el ámbito de la Ciudad, pre-
Como efectos colaterales a su aplicación se descri- viniéndose enfermedades y protegiéndose la salud, tan-
ben inflamación, desarrollo de ampollas, costras transi- to de los usuarios que la practican como de los profesio-
torias, hipo e hiperpigmentación y alteración de la textu- nales que la realizan. La autoridad de aplicación es la
ra de la piel. Sin embargo, pese a estos probables efec- Secretaría de Salud^^.
tos colaterales, los láseres de haz pulsado constituyen La práctica de tatuajes permanentes está legislada
una valiosa opción terapéutica para la eliminación de en muchos países, no así la de tatuajes transitorios. La
los tatuajes. Unión Europea determina como límite superior de PPD
Se debe valorar individualmente cada caso, así como una concentración del 6% para las tinturas del cabello y
los segundos a exponer al tejido, la potencia y el tama- productos cosméticos, estando prohibido la utilización
ño de la fuente de luz. de productos con PPD y derivados para pintar la piel. En
Los tatuajes amateur responden más rápidamente Australia este límite está establecido para productos
que los realizados por profesionales, como asimismo los cosméticos en un 5%^. Por lo tanto, en Australia y la
tatuajes más antiguos responden en un menor tiempo Unión Europea el único uso legalmente avalado de com-
de exposición. puestos con PPD es el contenido en cosméticos y tintu-
ras de cabello, a las concentraciones antes menciona-
Recordar: Los resultados en cuanto a la eliminación das.
de tatuajes en general pueden considerarse aceptables, En EEUU se encuentra prohibido la importación de
pero nunca desaparecen por completo ni se recupera la tatuajes temporarios en los cuales no estén declarados
textura normal de la piel. los niveles de PPD y en algunos países, como por ejem-
plo Canadá, los cosméticos que contienen PPD son ile-
9. OTROS TIPOS DE TATUAJES gales^
Los tatuajes de henna negra (henna más PPD) no
- Cosméticos (conocidos vulgarmente como "maqui- están contemplados en la normativa de cosméticos, y
llaje definitivo"): no están exentos de complicaciones, por tratarse de tatuajes temporales tampoco se some-
describiéndose reacciones liquenoides y granulomato- ten a una legislación como la de los tatuajes permanen-
sas asociadas'^''. tes. Es casi imposible, ante la falta de controles adecua-
- Secundarios a amalgamas: éstos ocurren en el dos de esta práctica, conocer la composición real del
8% de los pacientes, cuando accidentalmente peque- henna negra. En un caso reportado en la literatura don-
ñas partículas de amalgama se implantan dentro de la de se pudo conocer la concentración de PPD presente
mucosa oral. Debe realizarse diagnóstico diferencial con en el henna, ésta alcanzó cifras mayores al 15%^
lesiones melanocíticas y pigmentadas de la mucosa
orapo. 11. CONSEJO MEDICO
- Películas transferibles a la piel: frecuentemente
utilizados por los niños. Se conoce muy poco acerca de Las reacciones cutáneas por tatuajes constituyen un
los colorantes presentes en este tipo de tatuajes, sin em- problema para el paciente y para el médico, por las com-
bargo no se encuentran reportadas complicaciones fre- plicaciones, la terapéutica y las secuelas que quedan
cuentes por éstos. En algunos trabajos se menciona la en estos pacientes.
presencia de colorantes con gran potencial sensibilizan- Es labor del médico paliar la desinformación, edu-
te^'. cando e informando acerca de los riesgos de los mis-
mos.
10. LEGISLACION Como profesionales de la salud podemos ser con-
sultados antes y después de la realización de un tatua-
En nuestro país no existe todavía a nivel nacional je, siendo importante el rol del médico en cuanto a la
una legislación para esta práctica. prevención. Se debe alertar:
Una adecuada regulación se impone para que pue- - acerca de los riesgos, problemas de salud y conse-
dan realizarse medidas de protección sanitaria eficien- cuencias de la realización de los mismos.
tes y controladas. - de las repercusiones sociales y laborales, en cierto
El 6 de diciembre de 2005 fue sancionada en la Le- grado discriminatorias.
gislatura porteña una ley que regula la práctica de tatua- - de las regiones del cuerpo más riesgosas para la
realización de los mismos (cabeza, cuello y órganos ge- Cosmetic Dermatol 2: 126-130.
nitales). 9. Marcoux, D.; Coutore-Trudel, P.M.; Riboulet-Delmas, G.;
Sasseville, D.: Sensitization to Para-Phenyienediamine from
- de las condiciones de asepsia e higiene necesarias
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la persona que los practica y los materiales a utilizar. 10. Martín, J.M.; Revert, A.; Alonso, V.; García, L.; Molina, I.;
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- de tener la vacunación antitetánica actualizada. parafenilendiamina contenida en tatuajes transitorios con
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12. Chave, TA.; Mortimer, N.J.; Johnston, G.A.: Simultaneous
En el caso de los tatuajes transitorios, desaconsejar pseudolymphomatous and lichenoid tattoo reactions triggered
los tatuajes con henna debido a que: by re-tattooing. Clin Exper Dermatol 2004; 29: 196-205.
- no están exentos de complicaciones. 13. Muñoz, C ; Guilabert, A.; Mascaré Jr, J.M.; López-Lerma, I.;
- se desconoce su real composición. Vilaplana, J.: An embossed tattoo. Clin Exper Dermatol 2005;
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