orerumateronet Manualde REHA BILITA C 10 G ERIA TRICMANUAL DE REHABILITACION GERIATRICA Dra. Lorena Cerda Aburto Médico fisiatra, Académico Instructor Hospital Clinico Universidad de Chile y Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Jefe Servicio de Rehabilitacién, Instituto Nacional de Geriatria, 2004-2010. Vicepresidenta Sociedad Chilena de Medicina Fisica y Rehabilitacién 2011. Diplomada en Geriatria y Gerontologia, INTA. Diplomada en Alta Direccién de redes, Universidad de Chile Diplomada en Docencia en Ciencias de la Salud, DECSA, Universidad de Chile. Diplomada en Ciencias de la Actividad Fisica, Universidad de Chile.Registro de propiedad intelectual N° 205.810 Santiago, septiembre 2011 ISBN 978-956-345-605-9 Primera edicién Edicién y portada: Departamento de Comunicaciones Hospital Clinico Universidad de Chile Reservados todos los derechos. Prohibida su reproduccién sin el previo permiso escrito de su autor. Nota del Autor Dirigido a cualquier profesional de la salud que necesite una guia para su trabajo con pacientes adultos mayores con limitaciones funcionales o alumnos de carreras de la salud que deseen iniciar el estudio de la problematica del adulto mayor con discapacidad. Trabajo cooperative entre el Instituto Nacional de Geriatria y el Hospital Clinico Universidad de Chile. Agradecimientos A todos los adultos mayores que he conocido durante mi ejercicio profesional y que me han motivado a profundizar mis conocimientos en esta area de la rehabilitacién. ‘Amis queridos equipos de trabajo del Instituto Nacional de Geriatria y del Hospital Clinico de la Universidad de Chile.PREFACIO El prefacio de un libro es una tarea provocadora y honrosa que exige mucho de aquel que es solicitado para hacerlo de forma objetiva. En este prefacio puedo referirme con propiedad y experiencia a la temética que aborda el texto y a las competencias profesionales de su autora. El presente libro cruza temas de la rehabilitacién y temas de la geriatria que nunca antes se publicaton agrupados en un texto cientifico bajo la mirada de un médico especialista en Medicina Fisica y Rehabilitacién. Los médicos fisiatras por muchos afios han priorizado en sus publicaciones los temas de la rehabilitacién infantil, la rehabilitacién de patologia de origen laboral y de la poblacién adulta general en relacién a patologias neurolégicas y traumaticas. Sin embargo, existia una deuda importante con la poblacién adulta mayor, poblacién que presenta altos niveles de discapacidad en nuestro pais. Llama la atencién que a pesar del aumento explosivo de la tercera edad, con la alta prevalencia de limitaciones funcionales que poseen y que podrian prevenirse o revertirse, no se haya abordado el tema con mayor profundidad. Desde esta mirada, no queda ninguna duda de la importancia de la publicacién de un libro como éste. La estructura de esta obra permite explorar con fundamentos teéricos y detalles practicos la problematic del adulto mayor con discapacidad moderada a severa, para que pueda ser atendido por los distintos profesionales de la salud de una manera integral y en ‘equipo. Los 35 capitulos nos hacen transitar por aspectos introductorios a la rehabilitacién del adulto mayor discapacitado, temas de gestién de los recursos y elementos de apoyo para la atencién sanitaria y las patologias mas frecuentes que generan la discapacidad en este grupo etario, siempre desde una mirada interdisciplinaria. De esta forma, el libro es un aporte tanto para médicos como para los demas profesionales de la salud que trabajan con poblacién geriatrica en cualquier nivel asistencial. La joven autora del presente texto me es conocida desde sus inicios en la especialidad. El adulto mayor fue un tena de interés para ella desde su més temprana formacién y luego tuvo la oportunidad de desarrollarse profesionalmente a través de su labor como Jefa del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién en el Instituto Nacional de Geriatria del sistema piiblico de salud durante 6 afios. Alli pudo desarrollar programas de atencién especializada en rehabilitacién de pacientes hospitalizados y ambulatorios que trascendieron mas alld de la realidad de su hospital y que actualmente se aplican en otras instituciones, incluyendo el nuestro. La competencia técnica y organizativa de la Dra. Lorena Cerda, junto a su calidad humana, espiritu critico y total dedicacién, permitieron sacar adelante este enorme y generoso proyecto. Me gustaria destacar también la eleccién que se hizo de los coautores del texto que representan a todas las especialidades médicas y profesionales de la salud involucrados en el proceso de rehabilitacién. Conozco a la mayoria de ellos, ya que mas de la mitad trabajan o han trabajado en el Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién del Hospital Clinico de la Universidad de Chile. Estos colaboradores entregaron en forma desinteresada su conocimiento y experiencia acumulados a lo largo de afios de trabajo y estudio. El resultado final de los esfuerzos compartidos de la Dra. Cerda y sus colaboradores hacen que la rehabilitacién chilena siempre esté agradecida por el aporte al conocimiento que entrega esta obra. Dr. Carlo Paolinelli Grunert Director General Hospital Clinico Universidad de Chile Profesor Asociado Medicina Fisica y Rehabilitacion Ex Jefe de Servicio Medicina Fisica y Rehabilitacién (1994 - 2008) Ex Presidente Sociedad Chilena de Medicina Fisica y Rehabilitacion (1998 — 2000)COLABORADORES . Yoiset Acevedo Estrada, psicéloga, Instituto Nacional de Geriatria. Rosa Alarcon Hernandez, asistente social, Instituto Nacional de Geriatria. Roman Alarcén Guajardo, kinesidlogo, Hospital Clinico Universidad de Chile. . Marcela Arias Barredo, médico geriatra, Jefe Hospital de Dia, Instituto Nacional de Geriatria 2004-2010. Rubén Arias Barredo, enfermero universitario, Doctor en Ciencias Médicas, Subdirector de Gestién de! Cuidado, Instituto Nacional de Geriatria, 2004-2007. . Lorena Berna Barboza, médico fisiatra, Unidad de Piso Pélvico, Hospital Clinico Universidad de Chile. 7. Eusebio Bravo Castro, kinesidlogo, Unidad de Neurorehabilitacién, Hospital Clinico Universidad de Chile. 8. Michelle Casanova Roman, fonoaudi6loga, Hospital Clinico Universidad de Chile. 9, Benoit Cordier, médico geriatra, Unidad de Caidas, Instituto Nacional de Geriatria. 10. Tatiana Donoso Diaz, terapeuta ocupacional, Jefa Unidad de Terapia Ocupacional, Hospital Clinico Universidad de Chile. 11. Maria José Espinoza Velasco, médico fisiatra, Protex. 12. Ratil Fernandez Rubio, kinesiélogo, Hospital Clinico Universidad de Chile. 13. Giovanka Figueroa Abarca, psicdloga, Instituto Nacional de Geriatria. 14, Patricio Fuentes Guglielmetti, médico neurdlogo, Seccién de Geriatria, Hospital Clinico Universidad de Chile. 15. Alfredo Gutiérrez Otarola, kinesidlogo, Hospital Clinico Universidad de Chile. 16. Elisabet Guzman Carrillo, terapeuta ocupacional, Hospital Clinico Universidad de Chile. 17. Patricio Herrera Villagra, médico geriatra, Instituto Nacional de Geriatria, Asesor del Ministerio de Salud. 18. Rosa Jaque Fuentes, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatria. 19. Cristian Kamisato Rivas, kinesislogo, Hospital Clinico Universidad de Chile. 20. Maria Paz Lavin Palma, enfermera universitaria, DECOR, SSMOriente. 21. Patrizia Macchiavello Ballart, fonoaudidloga, Instituto Nacional de Geriatria. 22. Helvio Melian Hernandez, kinesiélogo, Instituto Nacional de Geriatria. 23. Ana Luisa Miranda Monsalve, médico fisiatra, Hospital Clinico Universidad de Chile. 24, Lorena Montes Reyes, nutricionista, Instituto Nacional de Geriatria. 25. Alvaro Moyano Vera, médico fisiatra, Jefe Unidad de Rehabilitacién Hospitalaria, Hospital Clinico Universidad de Chile. 26. Paola Riffo Calisto, médico fisiatra, Hospital Clinico Universidad de Chile. 27. Maria Lucia Rios Fuentes, médico fisiatra, Asesora de Rehabilitacion SS Aconcagua. 28. Karina Robles Cardenas, médico fisiatra, Coordinadora GES, Hospital de Talagante. 29.Karin Rotter Podaril, médico fisiatra, Hospital Clinico Universidad de Chile, Presidenta Sociedad Chilena de Medicina Fisica y Rehabilitacién, periodo 2010-2012. 30. Juana Silva Opazo, médico geriatra, Directora Instituto Nacional de Geriatria. 31. José Tolentino Morales, médico fisiatra, Unidad de Rehabilitacién Cardiometabélica, Hospital Clinico Universidad de Chile. 32. Maria Vargas Jofré, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatria. 33. Loreto Vergara Bize, médico fisiatra, Jefa Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacién, Hospital Clinico Universidad de Chile. . Valeria Vidal Riveros, médico geriatra, Instituto Nacional de Geriatria y Red Clinica Universidad de Chile. . Maria Teresa Weisser Pino, kinesidloga, Unidad de Piso Pélvico, Hospital Clinico Universidad de Chile. 2 7 BONS 3. & 3 &inNDICE PARTE |. GENERALIDADES DE REHABILITACION GERIATRICA 41, Introducci6n a la rehabilitacion en el geronte Lorena Cerda 2. Envejecimiento poblacional y fisiolégico Valeria Vidal 3. Modelos de atencién en rehabilitacion geriatrica Patricio Herrera 4. La evaluacién funcional del adulto mayor Juana Silva PARTE II. RECURSOS PARA LA ATENCION INTEGRAL. 5. Kinesiologia Eusebio Bravo, Roman Alarc6n, Raul Fernandez 6. Terapia ocupacional Maria Vargas 7. Enfermeria Rubén Arias 8. Fonoaudiologia Patrizia Macchiavello 9. Nutricion Lorena Montes 10. Psicologia Yoiset Acevedo, Giovanka Figueroa 14. Trabajo so Rosa Alarcon PARTE III. SINDROMES GERIATRICOS DISCAPACITANTES 12. Trastorno de la marcha Lorena Cerda, Helvio Melian 43. Incontinencia urinaria Lorena Berna, Teresa Weisser 14. Caidas frecuentes Benoit Cordier 15. Sindrome demencial Patricio Fuentes 16. Trastorno de deglucién Patrizia Macchiavello, Lorena Cerda 417. Sobrecarga del cuidador Lorena Cerda, Yoiset Acevedo 11 19 27 34 42 62 71 74 78 88 96 103 109 119PARTE IV. REHABILITACION DE PATOLOGIAS DISCAPACITANTES 18. Accidente cerebrovascular Lorena Cerda, Eusebio Bravo, Michelle Casanova, Tatiana Donoso Ss . Fractura de cadera Lorena Cerda 20. Amputaciones disvasculares Atvaro Moyano . Enfermedad de Parkinson Marcela Arias, Cristian Kamisato = 2 8 Lesion medular Paola Riffo, Karin Rotter Disfuncién cardiometabdlica José Tolentino 2 s PARTE V. DOLOR CRONICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR 24. Dolor neuropatico Ana Luisa Miranda 25. Dolor de extremidad superior Lorena Cerda, Elisabet Guzman 28. Gonalgia Loreto Vergara Pie doloroso Maria José Espinoza x x 2 . Fisioterapia Alfredo Gutiérrez 2s 2 Terapia intervencional Lorena Cerda PARTE VI. APOYO SOCIOSANITARIO A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD 30. Manejo ambiental Rosa Jaque . Garantias Explicitas en Salud Karina Robles 32. Programa de apoyo al cuidado del paciente con dependencia severa Maria Paz Lavin x 3 2 Servicio Nacional de la Discapacidad Lorena Cerda 34. Rehabilitaci6n con base comunitaria Maria Lucia Rios 35, Cuidados de largo plazo Rosa Alarcon 124 134 142 151 158 168 176 185 195 202 208 212 219 229 234 237 240 243PARTE |. GENERALIDADES DE REHABILITACION GERIATRICACapitulo 1. Introduccién a la rehabilitacién en el geronte Lorena Cerda Aburto La Organizacién Mundial de la Salud define la rehabilitacién como un “proceso activo por el cual las personas discapacitadas @ consecuencia de una enfermedad 0 una lesién, alcanzan una recuperacién total o desarrollan su maximo potencial fisico, psiquico y social y son integradas en el entorno mas apropiado’ En nuestro pais, el acceso @ programas de rehabilitaci6én ha mejorado en la titima década, evidenciado por el crecimiento de los servicios de Medicina Fisica y Rehabilitacién en hospitales estatales y olfnicas privadas, por la existencia de una mayor formacién de especialistas de rehabilitacién (médicos, terapeutas y téonicos) y por un mayor conocimiento de la comunidad y de los equipos de salud sobre la necesidad de rehabilitacién de los pacientes con limitaciones funcionales. La Medicina Fisica y Rehabilitacién o Fisiatria es la especialidad médica dedicada a dirigir el proceso de rehabilitacién de personas en situacién de discapacidad transitoria 0 permanente, a lo largo del ciclo vital, @ partir del diagnéstico del problema de salud y su tratamiento, El fisiatra tiene las herramientas para presoribir _ejercicios, terapéuticos, fisioterapia, prétesis, értesis, ayudas técnicas, realizar andlisis de la marcha, estudio —_electrodiagnéstico, infiltraciones y manejo de rehabilitacion, con lo cual, tiene un rol protagénico dentro del equipo de salud que realiza la atencién al adulto mayor (AM) discapacitado en cualquier nivel asistencial El proceso de envejecimiento, sumado a otros diversos factores, favorece que la poblacién adulto mayor sea vulnerable a presentar limitaciones funcionales. Para orientar la rehabilitacién en el paciente geronte es fundamental tener el conocimiento de aspectos clinicos y funcionales que permitan la correcta evaluacién y formulacién de un plan de rehabilitacién y conocer los medios diagnésticos y terapéuticos de les patologias y sindromes geridtricos que generan discapacidad en el adulto mayor. Las grandes funciones de la rehabilitacién geriatrica son similares a las de otfos grupos etarios, es decir: Entrenar al paciente para una méxima independencia funcional + Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes. ‘© Optimizar funciones remanentes. * Reintegrar en la comunidad, incluyendo actividad familiar, recreacional y laboral ‘© Mejorar la calidad de vida del paciente y ‘su grupo familiar. Para lograr estos objetivos se necesita el trabajo de un equipo multiprofesional donde e| médico lidera las acciones del equipo. Este facultativo debiera ser un médico fisiatra (especialmente cuando la discapacidad del Paciente es muy compleja), 0 un médico geriatra © familiar formado en rehabilitacién. EI equipo mas bésico est constituido por médico, enfermera, Kinesidiogo y terapeuta ocupacional; sin embargo, lo ideal es contar con un equipo lo mas completo posible que también incluya al asistente social, nutricionista, —_psiodlogo, —_fonoaudidlogo, ortesista, musicoterapeuta, _neurosicélogo, odontélogo, podélogo, etc. Los integrantes del equipo deben conocer las posibilidades, terapéuticas del resto de los profesionales para favorecer las derivaciones oportunas y complementarse en los tratamientos. EI equipo profesional debe establecer una relacién con el paciente y su familia que permita desarrollar_ metas consensuadas entre ambas partes. La rehabilitacion es un proceso activo que no se puede realizar en contra de los deseos del paciente o su fami yenel proceso de lograr su cooperacién se deben respetar las creencias, etnias, ideales politicos, intereses, ete. las actividades de —_rehabilitacién geriatrica para los pacientes con limitaciones, funcionales pueden ser desattolladas en todos los niveles asistenciales de atencién, tales como hospitalizacién cerrada, centros de dia, atencién primaria e instituciones de media y larga estadia Cuando se trabaja en rehabilitacién geriatrica debemos tener en cuenta que los ancianos tienen caracteristicas Unicas que los diferencian de la poblacién infantil o adulta discapacitada y que agregan mayores, desafios al proceso de rehabilitacién, Unfactor claramente diferenciador es la dismninucién de la reserva fisiolégica asociada al envejecimiento, tema que se revisaré en profundidad en el préximo capitulo. La alta prevalencia de comorbilidades en el AM, exige al equipo de rehabiltacién un claro conocimiento de la relacién de esas patologias con el manejo farmacolégico y las intervenciones terapéuticas. La fragiidad musculo-esquelética de los ancianos requiere que las terapias que utilizan el aparato locomotor sean ajustadas y diferenciadas respecto de la poblacién joven para evitar que se produzcan lesiones o fatiga excesiva EI deterioro cognitive, que tiene mayor prevalencia a medida que aumenta la edad de los pacientes, podria generar dificultades al proceso de rehabilitacién. Un paciente con demencia severa no podra comprender instrucciones para seguir las terapias, activamente; sin embargo, se debe evaluar cada caso porque algunas acciones de rehabilitacién pueden utilizar mecanismos reflejos 0 actos motores que se mantienen, incluso en presencia de deterioro cognitive Es comin que el proceso de rehabilitaci6n tenga que prolongarse en el tiempo, requiriendo de ——_miltiples intervenciones que generan altos costos econémicos y muchos de estos gastos no estén considerados en los seguros de salud. Por otra parte, es sabido que la poblacién de la tercera edad en su mayorfa se mantiene con pensiones que no aleanzan a cubrir todas sus necesidades econémicas y hace més dificil que acceda a tratamientos de rehabilitaci6n especializados. Los gastos en rehabilitaci6n se originan en los honorarios de los profesionales, los trasiados a centros de salud donde se realizan las terapias, los medicamentos de uso prolongado en el tiempo, la implementacién de modificaciones ambientales y la adquisicién de ayudas técnicas, adaptaciones, etc. Por estos antecedentes es fundamental que el equipo de salud se informe de todas las posibilidades de beneficios sociales que permitan al paciente cubrir sus gastos en rehabilitacién, Ya se ha comentado la importancia de la patticipaci6n de la familia en la rehabiltacién para acompariar al paciente en sus terapias, para reforzar que se cumplan las, indicaciones en el hogar, para recibir la educacién necesaria, etc. En diversas patologias se ha podido demostrar que el apoyo de la red sociofamiliar es un factor que influye en el pronéstico de recuperacién funcional. Lamentablemente, las redes familiares del AM tienden a ser escasas: el cényuige que con frecuencia también tiene limitaciones funcionales, y los hijos, que habitualmente estén en una edad productiva, donde su prioridad esté en su propia familia, esposa e hijos, por sobre sus padres. Es recomendable potenciar todas las redes existentes y en ocasiones se puede encontrar un buen apoyo en los vecinos, ex compafieros de trabajo y amigos de grupos sociales o religiosos. Existen una serie de mitos y prejuicios hacia la vejez arraigados en el inconsciente colectivo de la sociedad que constituyen un concepto denominado viejismo. Actitudes de rechazo y discriminaci6n del entorne hurnano hacia los adultos mayores se deduoen de frases como ‘los ancianos son como nifios’, “no camine... mejor quédese sentado”, ete. Estos comentarios negativos incrementan la dependencia del AM, subvaloran sus capacidades y crean en el paciente una sensacién de inutilidad. El viejismo (0 del inglés agefsmo) se puede visualizar en la discriminacién del AM para el acceso a ciertas atenciones de salud. Sin embargo, podemos ser enfaitioos en que la edad no es excluyente para la rehabilitaci6n, ya que existen casos documentados de resultados funcionales exitosos con la rehabilitacién en pacientes nonagenarios y centenarios. En la gesti6n de rehabilitacién se utiliza instrumentos de evaluacién que permiten objetivar el grado de discapacidad que presenta un paciente en actividades basicas, e instrumentales de la vida diaria, monitorizar los cambios que se producen con el tratamiento y cuantificar la eficacia de las acciones de un Servicio de Rehabilitacién, Las escalas mas usadas actualmente para medir funcionalidad en rehabilitacién geriatrica son el indice de Barthel y el FIM (Functional Independence Measure). Por otra parte, es recomendable protocolizer por procesos las actividades terapéuticas de forma que pueda garantizarse la calidad de la intervencién y por titimo, se debe evaluar los, resultados obtenidos periédicamente, para introducir_ las mejores 0 correcciones necesarias. Algunas pautas que se deberian seguir en la rehabilitacion de los adultos mayores, son: iniciar la rehabiltacién después de haber