"esimed

.
...
Fecha: ! \, 0'--\ \ C.HISTORIA CLINICA
om b re:
'L
e\ ~J<'\ 6\ I\ 1:;e-~ ~
Documento. cc ~~,.J'
Díagnostic~ ~rc níp ti No. l' t <.::. i 3 \ D'4'-"t
cte 10

x- O~r"~f~ C(-....:>~~\('''''I'

...5:, t,.> J) c;• tvu ~Q 1:-: t (!j /-

"
~ ~--f \j0>- G .:>->--
l.fi' I 'f ~ "'" t ,,1, ~~~~ -' <-,
C\;-- ..J~~"-\ ~f.~ C7"'-- No"~)
e <::)'~;-.-~ ~ ~\J ~A/\¡"'I~, <-~.e
<5
~ ~ f .c, (ti re 8. \ "/~ '\ ~" -f" e ~ J'Ii' ""--' .)
:;V'Ac..r (,~ /' ~. ~ -:\-c,~ ~u ~ lt 2)'\::7
S" "é-\-~
vr ",'r--
LA '-J r-J-"~
~' ~~!

e ~,;¿yA ¡\)~ \~-l)

,...
r-r+-:
/

~ (f'ÍJ D I

~ (l,J ~ fr5.V>-

c.")~--n_S'c' C'~

~ J-. ( (\./' ~ "j'

c: ,

Firma
--~;---~~-~-=.-~
&/~
Reg. Medico
.
~.