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FICHA AMBIENTAL
PROYECTO:
“___________________”

La Paz – Bolivia, __________de 2014

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MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE

VICEMINISTERIO DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE
DIRECCION GENERAL DE MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro.

1. - INFORMACI0N GENERAL:

FECHA DE LLENADO: LUGAR:

PROMOTOR : SUBPRESTATARIO:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA:
Nombre y Apellido: Profesión:
Cargo : N° Reg. Consultor :
Departamento : Ciudad:
Domicilio : Teléfono domicilio:

2. - DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA:

EMPRESA O INSTITUCION:
PERSONERO LEGAL:
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CAMARA O ASOCIACION A LA QUE PERTENECE:
N° DE REGISTRO: FECHA/INGRESO: NIT:
DOMICILIO PRINCIPAL (Ciudad y/o Localidad): Cantón:
Provincia: Departamento: Calle:
Teléfono: Fax: Casilla:

3. - IDENTIFICACION Y UBICACIÓN DEL PROYECTO:

NOMBRE DEL PROYECTO:

UBICACIÓN FISICA DEL PROYECTO:
Cantón : Provincias: Departamento:
Latitud: Longitud: Altitud:
Latitud: Longitud: Altitud:

CODIGO CATASTRAL DEL PREDIO: N° REGISTRO CATASTRAL:

REG. EN DERECHOS REALES:
Partida : Fojas: Libro: Año: Dpto. :
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO: Actual: Potencial:
Certificado de Uso de suelo: Expedido por: Fecha:
Nota : Colocar anexo plano de ubicación y fotografías panorámicas del lugar.
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4. - DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO:

SUPERFICIE A OCUPAR: Total del predio: Ocupada por el Proyecto:

DESCRIPCION DEL TERRENO:
Topografía, pendientes:
Profundidad napa freática:
Calidad del agua:
Vegetación predominante:

Red de drenaje natural:

Medio humano:

5. - DESCRIPCION DEL PROYECTO:

SECTOR :
SUBSECTOR :
ACTIVIDAD ESPECIFICA:
(C I I U ): NATURALEZA DEL PROYECTO:
ETAPA (S) DEL PROYECTO: Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( )
Mantenimiento ( ) Futuro inducido ( ) Abandono ( )
AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO:
OBJETIVO DEL CRÉDITO:

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO:

RELACION CON OTROS PROYECTOS:

VIDA UTIL ESTIMADA DEL PROYECTO, TIEMPO:

( ) Solo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y medio Ambiente.

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6. - ALTERNATIVAS Y TECNOLOGIAS:

¿Se consideró o están consideradas alternativas de localización? :

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqué fueron desestimadas:

Describir las Tecnologías (maquinaria, equipo, etc.), y los procesos que se aplicarán en cada etapa del Proyecto.

TECNOLOGÍA

MAQUINARIA Y EQUIPO
Descripción Capacidad

7. - INVERSION TOTAL:

FASE DEL ESTUDIO:

INVERSION DEL PROYECTO:
FINANCIAMIENTO :
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8. - ACTIVIDADES:

En éste sector, se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
ETAPA
ACTIVIDAD DURACION
DESCRIPCION
EJECUCION
Instalación y operación de campamentos meses

Operación de maquinaria y equipo meses

Limpieza del terreno meses

Excavación y cortes meses

Explotación de bancos de préstamo 18 meses

Conformación de terraplén meses

Construcción de drenajes meses

Trabajos de protección meses

Señalización meses

OPERACIÓN
Tráfico vehicular años

MANTENIMIENTO
Limpieza y reparación meses

FUTURO INDUCIDO
Ferias y comercio entre poblaciones indet

Instalación de Alojamientos, talleres y otros indet

Explotación de circuitos turísticos indet

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9. - RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

CALIFICADA : Permanente: No permanente:

NO CALIFICADA: Permanente: No permanente:

10. - RECURSOS NATURALES DEL AREA, QUE SERAN APROVECHADOS:

RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD

11. - MATERIA PRIMA E INSUMOS:

CONCEPTO
NOMBRE ORIGEN CANTIDAD UNIDAD
MATERIA PRIMA

ENERGÍA
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12. - PRODUCCION DE DESECHOS:

ETAPA
TIPO
DESCRIPCION FUENTE CANTIDAD
DISPOSICION FINAL O RECEPTOR

EJECUCION
LÍQUIDOS

SÓLIDOS

GASEOSOS

OPERACIÓN
GASEOSOS

MANTENIMIENTO
SOLIDOS

13. - PRODUCCION DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE :
NIVEL MINIMO db :
NIVEL MAXIMO db. :

14.- INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS:

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15.- INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACION DE INSUMOS:

16. - POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS:

17. - CONSIDERACIONES AMBIENTALES:

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “ CLAVE “ (IMPORTANTES)

Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo; temporales y permanentes; directos e indirectos.
ETAPA
IMPACTO
MITIGACION

EJECUCION
( - ) Deterioro de áreas utilizadas para instalación de campamentos plantas de concretos y chancadoras

( - ) Perturbación a la flora y a la fauna

( - ) Erosión por explotación de canteras

( - ) Deterioro a la calidad del aire

( - ) Deterioro a la calidad del agua

( -) Paisaje, Intrusión visual

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( - ) Interrupción del transito vehicular

( - ) Accidentes de transito debido a la movilización de maquinaria y equipo

( - ) Producción de ruido

( + ) Creación de fuentes de trabajo temporales

OPERACIÓN
( )

MANTENIMIENTO
( )

( )

FUTURO INDUCIDO
( )

( )

18. - DECLARACION JURADA: