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Capitulo Muestra PDF
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J. L. Alcázar
CONTENIDO
OBJETIVOS DOCENTES
Historia clínica en obstetricia
Tras el estudio de este capítulo, el alumno deberá: y ginecología
• Saber realizar una historia clínica a una paciente obstétrica
y/o ginecológica. Exploraciones básicas
en obstetricia y ginecología
• Comprender la importancia clínica de la correcta realización
de la anamnesis. Pruebas complementarias
más frecuentes en obstetricia
• Conocer los fundamentos de las exploraciones básicas que
y ginecología
deben realizarse en la consulta a la paciente obstétrica y gi-
necológica.
• Conocer los fundamentos, indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones de las exploraciones complementarias
más frecuentemente realizadas en la consulta de ginecolo-
gía y obstetricia.
Datos de filiación
RECUERDA
Los datos de filiación que deben incluirse
en toda historia ginecológica deben ser los La fecha de la ultima menstruación debe pre-
siguientes: guntarse siempre
Por último debe interrogarse por trastor- logía. Estas exploraciones son las que debe-
nos ginecológicos, como dismenorrea -do- rían realizarse en toda paciente obstétrica o
lor con la menstruación- y enfermedades de ginecológica.
transmisión sexual (v. capítulo 33).
Exploración básica en obstetricia
Antecedentes médicos y quirúrgicos
En toda paciente gestante debe realizarse
De manera general ha de preguntarse por: una exploración básica.
En cada visita debe determinarse el peso
• Grupo sanguíneo y Rh. materno y la presión arterial. En la primera
• Alergias a medicamentos, metales o látex. visita debe tomarse la talla de la paciente para
• Fármacos u otros tratamientos que está el cálculo de índice de masa corporal (IMC).
tomando en el momento actual o recien- En la gestante, la presión arterial debe
temente. tomarse en el brazo derecho, con la pacien-
te sentada en posición de semi-Fowler. Para
Debe preguntarse específicamente por considerar la presión arterial diastólica debe
enfermedades crónicas y/o agudas, que se tenerse en cuenta el 5º ruido, no el 4º. Si el
hayan sufrido o se padezcan en la actualidad. 5º ruido no está presente, se registrará el 4º
Es importante realizarlo de manera sistemá- ruido (atenuación del ruido).
tica por órganos y aparatos, incluyendo los
trastornos psiquiátricos.
RECUERDA
Debe interrogarse sobre cirugías a las que
la paciente haya sido sometida, especialmente
El 5º ruido y no el 4º.
de abdomen y pelvis.
A B C D
la vagina es importante valorar la consisten- una pantalla en tiempo real. Es una de las téc-
cia de las paredes y la presencia de nódulos o nicas que más ha evolucionado en los últimos
puntos de dolor. años y se ha convertido en una herramienta
Respecto al cérvix, debe valorarse sus di- fundamental en el diagnóstico y diagnóstico
mensiones, movilidad y presencia o no de do- diferencial de multitud de problemas clíni-
lor a la movilización. cos.
En cuanto al útero, deben valorarse sus En el ámbito de la obstetricia es una técni-
dimensiones, regularidad, consistencia, movi- ca fundamental en el diagnóstico prenatal de
lidad y posición. anomalías anatómicas, sospecha de anomalías
Finalmente deben evaluarse los anejos. En cromosómicas, evaluación del crecimiento fe-
condiciones normales es frecuente no poder tal, localización placentaria y cuantificación
«palpar» los anejos, pero hay que evaluar la del líquido amniótico.
presencia de tumores y sus características (di- El uso de la ecografía Doppler, también
mensiones, consistencia, movilidad y dolor basada en ultrasonidos, permite el estudio de
asociado a palpación o movilización). la hemodinámica fetal, habiéndose converti-
La exploración rectovaginal puede ser do en herramienta fundamental para la eva-
importante en determinados contextos clíni- luación del bienestar fetal.
cos, por lo tanto, no es una exploración ru- Esta técnica también se emplea como ayu-
tinaria. Fundamentalmente esta exploración da en la realización de procedimientos invasi-
debe realizarse ante la sospecha de afectación vos como la amniocentesis, la biopsia corial o
del tabique rectovaginal en determinadas en- la funiculocentesis.
fermedades, como la endometriosis o el cán- Actualmente, la Sociedad Española de Gi-
cer ginecológico. necología y Obstetricia (SEGO) aconseja rea-
Para realizar esta exploración, tras cam- lizar al menos tres ecografías a toda mujer
biar de guante, el dedo índice se introduce en gestante:
la vagina y el mediano en el recto. De este
modo, el tabique rectovaginal queda entre • Una primera en el primer trimestre (11-
ambos dedos y puede ser evaluado. 14 semanas) para datar la gestación, com-
En este vídeo se explica lo referido ante- probar la vitalidad fetal, determinar el
riormente, así como la toma de la citología número de fetos -así como la cigosidad y
cervicovaginal (v. más adelante) ví- la corionicidad en el caso de gestaciones
deo 4-1. múltiples (v. capítulo 24)- y cribado de
aneuploidias (v. capítulo 9).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Una segunda en segundo trimestre (18-
22 semanas) para estudio de la anatomía
MÁS FRECUENTES EN OBSTETRICIA fetal y cribado de malformaciones anató-
Y GINECOLOGÍA micas, y
En este apartado se explican los funda- • Una tercera en tercer trimestre (32-36 se-
mentos básicos de las pruebas complementa- manas) para evaluación de crecimiento
rias más frecuentemente empleadas en obste- fetal, localización placentaria y cuantifica-
tricia y ginecología. ción de líquido amniótico.
(Fig. 11). Se emplean fundamentalmente dos Para el cérvix se usan unas pinzas especia-
tipos de tinciones: el test de acético y la prue- les (Fig. 4-6) y no requiere anestesia.
ba de Schiller, con una solución de yodo (Lu-
gol) (Fig. 4-5). Pueden observarse imágenes
normales o lesiones (Tabla 4-1). La presencia
de cualquiera de las lesiones anormales debe
hacer sospechar una lesión preneoplásica o
incluso de cáncer, y debe plantearse la toma
de una biopsia.
La variante de esta técnica para el estudio
de la vagina se denomina vaginoscopia y para
el estudio de la vulva, vulvoscopia.
Biopsia ginecológica
La biopsia ginecológica debe plantearse
como método de diagnóstico de lesiones o
para el estudio del endometrio en casos de
problemas de esterilidad (v. capítulos 29 y Figura 4-5. Imagen colposcópica de una lesión cervical tras
tinción con Lugol. Obsérvese que la zona de lesión no tiñe
35). de marrón oscuro.
La vulva, vagina, cérvix y endometrio son
accesibles fácilmente para la toma de biopsia.
No así el ovario, trompas o la pared uterina.
Para las lesiones de vulva y vagina habi-
tualmente se usa un instrumento denomina-
do punch y se requiere uso de anestesia local.
RECUERDA
Para el endometrio se pueden usar varios Esta técnica también se emplea como
tipos de instrumentos. Lo más común es usar ayuda en la realización de procedimientos
una cánula de aspirado. Habitualmente no re- invasivos de ginecología como la punción de
quiere anestesia. quistes ováricos.
Recientemente se ha introducido la ecogra-
fía tridimensional que aporta información rele-
Ultrasonidos o ecografía vante en determinadas patologías ginecológicas,
Puede realizarse vía transabdominal y/o como las malformaciones congénitas de útero.
transvaginal. En algunos casos especiales pue- En este link se observa un vídeo de una
den realizarse por otra vía como la transrectal ecografía ginecológica en la exploración del
(por ejemplo, en mujeres vírgenes) o la trans- útero: vídeo 4-2.
perineal (por ejemplo, para el estudio del sue-
lo pélvico).
Histeroscopia
El uso del Doppler, también basado en
ultrasonidos, permite el estudio de la vascula- Es una técnica empleada en ginecología
rización de los tejidos y órganos, habiéndose que consiste en la introducción de una lente
convertido en herramienta fundamental para dentro de la cavidad uterina para su evalua-
la evaluación de determinadas patologías gi- ción (Fig. 4-7). Puede servir como método de
necológicas. diagnóstico o puede emplearse como méto-
90º 180º
Histerosalpingografía
Esta técnica consiste en la introducción Figura 4-8. Imagen de histerosalpingografía en la que se
aprecia relleno de cavidad uterina y permeabilidad tubári-
de un contraste yodado a través del cérvix ca bilateral.
uterino para el estudio de la cavidad uterina
y trompas mediante radiología. Su principal Al igual que la histeroscopia tiene simila-
indicación es el estudio de la permeabilidad res contraindicaciones y potenciales compli-
tubárica (Fig. 4-8). Actualmente se encuen- caciones. En este caso se puede dar también
tra en desuso. una reacción alérgica al contraste yodado.
RESUMEN FINAL
✔ La historia clínica es la herramienta clave para el manejo de la paciente obstétrica y gine-
cológica. Debe ser sistemática y completa, y sirve para identificar factores de riesgo de la
paciente y establecer el diagnóstico diferencial de su dolencia.
✔ La exploración básica ginecológica consiste en la inspección, especuloscopia y el tacto
bimanual.
✔ La exploración básica obstétrica debe incluir la toma de peso y presión arterial, la medi-
ción de la altura uterina y la realización de las maniobras de Leopold en segundo y tercer
trimestre.
✔ Las exploraciones complementarias en ginecología que deben realizarse según el caso
son: la citología cervicovaginal, la colposcopia, la ecografía, la histeroscopia y la biopsia,
y la histerosalpingografía.
✔ Las exploraciones complementarias en obstetricia son: la ecografía, la ecografía Doppler,
la amniocentesis, la biopsia de corion y la cordocentesis, que se emplearán según caso e
indicación.
BIBLIOGRAFÍA
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Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana.
Material Web