ENCUESTAS PARA FAMILIAS

aspectos generales

Provincia: ………………………. Distrito: …………………………….

Caserío: …………………………

Nombre de la madre de familia:

………………………………………………………………………………………
nombre del padre de familia:
………………………………………………………………………………………………

Número de integrantes

ABASTECIMIENTO Y MANEJO DEL AGUA

13) ¿de dónde consigue normalmente el agua para consumo de la familia?

Der
De manantial o puquio Conexión o grifo domiciliario rio
Pileta publica Pozo Otro
14) ¿encargado de juntar
agua?

Madre Madre y padre

Padre Padres e hijos Hijos

15) ¿tiempo aproximado que debe recorres para traer agua para consumo familiar a su
vivienda?

Menor a 30 minutos de 1 a 2 horas

Entre 30 y 60 minuto mayor a dos horas

16) ¿almacena o guarda agua en la casa?

sí no

17) Cuantos litros de agua consume la familia al día?

- Menor o igual a 20 lts - De 81 a 120 lts

- De 41 a 80
- De 21 a 40 lts - Mayor a 120 lts lts

18) ¿En qué tipo de depósitos almacena el agua?

-
- Tinajas o vasijas de barro - Galoneras - Pozo Baldes
- Cilindro - Otro

19) ¿Puede mostrármelos? (observación)

LIMPIOS SUCIOS
20) ¿Los depósitos se encuentran protegidos con tapa? (observación)

SI NO

21) ¿Cada qué tiempo lava los depósitos donde guarda el agua?

- Todos los días - Una vez a la semana - Al mes

- Interdiario - Cada quince días - Otro

22) ¿Cómo consume el agua para tomar?

- Directo del depósito donde almacena - Hervida

- Directo del grifo (agua sin
clorar) - La cura o desinfecta antes de tomar

- Directo del grifo (agua clorada por la JASS) - Otro

Nombres y apellidos del encuestado del encuestado:

...............................................................................................................
DNI: firma huella dactilar

Fecha: ....... / ........ / ........ Nombre del encuestador: ......................................................................