ENCUESTA PARA CASERÍOS QUE NO CUENTAN CON SISTEMA DE AGUA POTABLE

1) Comunidad / Caserío: ................................................

Centro Poblado
2) Anexo /sector: ............................... 3) Distrito: .......................................................

4) Provincia: ................................................................... 5) Departamento: ............................................

6). Cuántas familias tiene el caserío?: .........................................................................................................

7) Promedio integrantes / familia (dato del INEI, no llenar): ..................

8) ¿Explique cómo se llega al caserío desde la capital del distrito?

Desde Hasta Tipo de vía Medio de Distancia (km) Tiempo (horas)

transporte

9) ¿Qué servicios públicos tiene el caserío? Marque con una X

➢ Establecimiento de Salud SI NO
➢
Centro Educativo SI NO
Inicial Primaria Secundaria
➢ Energía Eléctrica SI NO
10) ¿Cuenta con fuentes de agua identificadas el caserío? SI NO

11) ¿Cuántas fuentes de agua tiene?

12) ¿Tiene algún proyecto para agua potable?

- NO .....................................
- SI en Gestión
- SI en formulación
.............. - SI en Ejecución

Nombres y apellidos del encuestado del encuestado:

...............................................................................................................
DNI: firma huella dactilar

Fecha: ....... / ........ / ........ Nombre del encuestador: ......................................................................