ANAMNESIS

I. DATOS DE FILACIÓN
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Estado civil:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Domicilio:
 Examinador:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA FAMILIAR

a) ¿De dónde es usted?

b) ¿Vive su padre? ¿Cuántos años tiene? ¿Está sano’ ¿En que trabaja? ¿Qué
carácter tiene? ¿Bebe mucho?

c) ¿Vive su madre? ¿Cuántos años tiene? ¿Está sana’ ¿En que trabaja? ¿Qué
carácter tiene? ¿Bebe mucho?

d) ¿Tiene ud. hermanos?

e) ¿Ha habido enfermos mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc?