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FORM3021
FORM3021
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED ANDRES IBAÑEZ MUNICIPIO: COTOCA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
1. Sarampión / Rubéola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sindrome de Rubeola congénita 0 0 0 0
3. Tos ferina/Coqueluche 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Difteria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Parálisis flácida aguda (Polio) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Fiebre amarilla 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Dengue grave 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Fiebre Hemorrágica Boliviana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Peste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Enfermedad Meningocócica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Cólera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Enfermedad por Hanta virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Rabia en perros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Rabia humana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15. Influenza (IRAG ,IRAGI y ETI) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16. Leptospirosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I. Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. Zika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III. Dengue con signos de alarma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV. Dengue sin signos de alarma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. Muerte de Mujer 10-59 años 0 0 0 0 0
VI. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
42. Leishmaniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43. Chagas agudo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
56. Plaguicidas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57. Enf. Transmitidas por Alimentos (E.T.A.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 10-14 años 15-19 años 20-39 años 40-49 años 50-59 años
DECLARACIÓN JURADA
YO : ARACELY QUIROZ VALENCIA
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA: SANTA CRUZ-01/05/2019 8:55:03
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