oman co 04 APLACIN Y REISIRO OF NOVEDHDHS A SSS %Eamisanar 9005713308 eee 9005713308 seman: tn et ems ch Rierateeae|h ““Scteesmcas eS. er A TRAV 1879 04 wt ausarrrer pocoTa xm | DISTRITO CAPITAL‘ Famisanar 9005713308 wees 9005713308 | GUESTIONARIO ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES. AUTORIZACION PREVIA PARA EL TRATAMIENTO ‘DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE ENEL ae . SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD AAR AGORA Ue een DATOS PERSONALES SENSIBLES nme de colin, mantasn e manera, xprosa re, Si No ioquvoce y espontinos que le lrg a a Enidad Promotor ‘Saud FARKSANAR LINITADA en su edad do RESPONSABLE de! | vPrev al igencamiens de formuaro de attacén a (X) [~) water ce me des personales. mi cansenimien prevo ara | EPS e hz enega de la Cans de Derechos y Dsberee ‘coun, amaconar ua, ares supe ropotr y on geet et tad yt Paces? bare fatar lor DATOS PERSONALES. DATOS PERSONALES | BENSSLES y demas nforacion suscepibie do ratanini, rps: | Prove a igencamiarto del forulae de afer 12X EPS ie zo entega cis Cara 6e Desemseo conde se Bio, Seponbes enwncfamisonarcomc aco cs coors pees ce manors are ped 2 a ‘Pevancco ene UnyExana 16" de 202 y dete roms sa (Gls eueiunan, sdcooen,reglanenton,covoiemerien Neat oer | suey cro deta Cana de Dereciesy Debees |X) [~) Mal mlamo merfleste ave mis cerechos como tr deo dts son eo ~ (1 Ge consegredos ene Constucon Necona yi Ln. especaerie ‘ening y cl pacers? ticeecho concent, cana, recites 2 sting ma fomacin | Devore rev el consentmento oped para el alamrte do 1377 eo 2013) | Ley ot contro do a Cana Go Desempsto do fa) es? “Datos sensible: So entende per dee sonable aguolns que ‘hear intro dt Taro cay uso nde puede gerar 8s ‘Gecrminses, lies come aqvefes gue revel organ ac © tina, a oreriacon puts, canvecanesreigosas 0 fostcas, la petnenca 2 endesiog, aryenacones socwus, de derechos humanoe o gue prarueve moroses de cul pari polio 0 ue (Gwrnicen cx derechos yarata Se pars aitecs Ge apovcen. 2ircomo bs dace raion 2 sala a9 8 Sonu ye Cas ‘omemcoe Mureral arcu 3 Cece 1977 de 2079. {USltuie sigue dda sabe a onto de a informa en ue acesoradoseecvadamars pola EPS? _ victor jul feganS- Nome y Adios; VICTOR JULIO FUQUEN SANCHEZ lderiieacin: _CC 80862273 - "AUTORIZACION DONACION DE ORGANOS ¥ TENOOS -LEY 1808 DE 2016 Desciedeatsutndoenetatinioe ety Ite mertanascntrunsaw von! one gare eee a NOX Fae ae Viebr Juln gun S. ‘emoeryrgene “SICTOR JULIO FUQUEN SANCHEZ ‘Seeian “Gg aaeaz73 “exci on maa en in Se a me mn pis mp erie RNR mea re its Sansom mete aaa ‘Aruago cl sfer (a. ‘dentfcado (a) con eléocumerio _No. en rmanflesta no poder on Saber frmar,ohace en su nombre (a) se). dad y sn rnginimpdianto para da eda ilorarién que ei recibendo, Coma testigo 6d td farrier quel huelaanulimpuesapeteece el eto). Firmante a Rue Nona Ags Nene yA a __ Sais - —— | rien: — Seeeeee_ = | ewe