“Año de [consignar nombre oficial]”

ACTA DE SUPERVISIÓN

1 Datos del Administrado

Nombre o Razón Social :
RUC :

2 Datos de la Unidad Fiscalizable o Lugar Objeto de Supervisión

Nombre :

Sector : Subsector :
Competencia : Etapa :
Actividad / Función :

En Actividad Departamento :

Ubicación
Estado : Provincia :
Sin Actividad Distrito :

Dirección :

Apellidos y Nombres :
Responsable de la

Cargo :
Unidad

DNI : Teléfono :
Correo Electrónico :

3 Notificaciones

Notificación : Personal Electr

Dirección Para Notificación

:
Personal

Dirección para Notificación

:
Electrónica

4 Datos de la Supervisión
Regular : Fecha : Fecha :
Cierre
Inicio
Tipo

Especial : Hora : Hora :

Expediente :
Fuente :

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5 Equipo de Supervisión
Nro. Apellidos y Nombres Cargo

6 Personal del Administrado

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

7 Peritos y/o Técnicos

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

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8 PNP y/o Testigos

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

9 Instalaciones, Áreas y/o Componentes Verificados

Código GPS :
Sistema : Zona :

Coordenadas
Nro. Descripción
Norte Este

10 Obligaciones Fiscalizables
Nro. Descripción

11 Verificación de obligaciones
Plazo para
Nro. Descripción ¿Corrigió? subsan
correc

(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles

12 Relación de medios probatorios

Nro. Descripción

13 Solicitud de información

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Nro. Tipo Requerimiento

(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles

14 Muestreo Ambiental

Código GPS :

Sistema : Zona :

Coordenadas
Nro. de
Nro. Código de Punto Matriz Observaciones Altitud
Muestras Norte Este

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15 Observaciones del Administrado

16 Otros Aspectos (De ser el caso)

Se entrega copia del acta al Administrado

17 Anexos

Nro. Descripción

18 Firmas

Representantes del Administrado

[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

Peritos y/o Técnicos

[Firma] [Firma]

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Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

PNP y/o Testigos

[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

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[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

Equipo Supervisor

[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

[Firma] [Firma]

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

DNI DNI

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 Electrónica

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Cargo

Cargo

Cargo

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 Cargo

das
Altitud
Este

Plazo para acreditar la

subsanación o
correción (*)

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 Plazo (*)

Solicita
Altitud
Dirimencia

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 Folios

ma]

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ma]

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ma]

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