El Trastorno por

Déficit de Atención e Hiperactividad

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

Evolución a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Evolución a lo largo de la vida y sus comorbilidades

Dr. Benjamin Piñeiro Diéguez.
Especialista en Psiquiatría.
Hospital de Terrassa. Programa TDAH en el adulto.

Dr. Rafael Benito Moraga.

Especialista en Psiquiatría.
Clínica Quirón, Donostia. San Sebastián.
76178

Los contenidos de este libro han sido obtenidos

del Curso elaborado con el soporte de la Dirección
de Ámbito de Salud Mental del Consorcio Sanitario
Hospital de Terrasa.
Acreditado por la Comisión de Formación Continuada
con 4,2 créditos
ÍNDICE

Epidemiología y prevalencia del TDAH en el adulto . ........................................................... 3

Clínica y diagnóstico del TDAH . ............................................................................................... 15

Comorbilidad del TDAH . ............................................................................................................. 31

Tratamiento del TDAH ................................................................................................................. 48

Casos clínicos . ............................................................................................................................. 82

Instrumentos de valoración del TDAH en el adulto (escalas) ............................................. 104

1
 Epidemiología y prevalencia del TDAH del adulto

• Introducción
• Prevalencia en la población general
• Diferencias de género
• Prevalencia en la población psiquiátrica
• TDAH y uso de sustancias
• TDAH y delincuencia
• Impacto económico del TDAH

Introducción
Editado por :
DRAFT EDITORES, S.L. El trastorno por Hiperactividad-Déficit de atención, es una entidad muy frecuente, y que genera importantes
María Tubau, 5 - 1º
28053 Madrid alteraciones en todas las edades y en diferentes áreas vitales.

© 2011 Draft Editores, S.L.

© Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, guardada en un sistema de
La prevalencia en la infancia es muy elevada, ya que se sitúa según los diferentes estudios en torno al
recuperación o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrónico, mecánico, de fotocopia, de grabación o de 6-10%1, siendo, con diferencia, la patología neuropsiquiátrica más frecuente en este grupo de edad.
otro tipo, sin el permiso previo del Copyright.

Debido a la creencia de que el trastorno no se manifestaba más allá de la adolescencia, durante más de 70
años los estudios se centraron exclusivamente en esta franja de población2.
Editor y Director Responsable: Juan I. Castejón

La editorial no asume responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daños a personas o propiedades como conse-
cuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, ni por cualquier uso o aplicación de ninguno de
los métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en la publicación. Dados los rápidos avances que se producen
en las ciencias médicas, el editor recomienda que se realice una verificación independiente de los diagnósticos y las dosis
y formas de administración de los fármacos.
Depósito Legal: M-31119-2011
ISBN: 978-84-88014-45-0
Sin embargo, a partir de los años 70 comenzó a investigarse el mantenimiento de la patología en la edad
adulta, y mediante numerosos trabajos, que incluyen estudios genéticos, familiares, clínicos, de respuesta a
tratamiento y de estructura cerebral, se sustenta que el TDAH en adultos es una entidad clínica válida3, con
una elevada prevalencia mundial, y que provoca importantes discapacidades4.
A pesar de este creciente interés, en el momento actual, disponemos de escasos estudios sobre el trastorno
en la edad adulta, lo que unido a la variabilidad en los síntomas (con menor hiperactividad que en los niños o
diferentes expresiones de impulsividad) y el relativo desconocimiento de la patología, provoca que el TDAH
sea una entidad infradiagnosticada (y por lo tanto con un gran porcentaje de casos no tratados) 5.

2 3
 Epidemiología y prevalencia del TDAH del adulto

Prevalencia en población general TABLA 2 Prevalencia de TDAH en adultos

Aunque hay indicios de que los síntomas del TDAH disminuyen con la edad, se ha demostrado que el trastorno 6
no desaparece en la adolescencia, manteniéndose en la edad adulta y provocando deterioro clínico y social.
5
Los primeros estudios realizados en este grupo de edad, mostraban unas cifras muy bajas de prevalencia,
incluso de hasta solo el 0.8% en población de 20 años6. Sin embargo, estos estudios solo contabilizaban a 4
los sujetos que cumplían todos los criterios clínicos, no identificando a pacientes que presentaban síntomas Prevalencia
significativos clínicamente, causantes de déficit y limitaciones. 3

2
Los estudios realizados tanto en Europa como en Estados Unidos coinciden en que en torno a la mitad de
los adultos continúan cumpliendo criterios de THDAH, y un 15 por ciento más tendrían síntomas residuales. 1
Con estos datos, se estima que, en torno al 70-85% de los niños con TDAH mantendrán en la edad adulta
0
síntomas significativos7, asociados a deterioro clínico importante8. (Tabla 1)
Polancyk Kessler Heiligenstein Murphy Faraone Steinhausen

TABLA 1 Porcentaje de niños TDAH que mantienen la sintomatología

en la edad adulta
Se encontró una prevalencia de un 4.4% de TDAH en la población adulta (y un 70% de persistencia del tras-
80
torno en la edad adulta), lo que concuerda con la mayoría de los estudios. Además, obtienen otros resultados
70 muy reveladores, como son un menor nivel de educación, más desempleados, y más separados o divorciados
60 entre los afectos de TDAH. Un dato desalentador de estudio es que solo un 10% de los pacientes había sido
50 tratado durante el año previo.
Síntomas significativos
40
TDAH completo Un trabajo publicado en 2007 por Fallad y Cols13, establece una prevalencia media del TDAH del 3.4%, con
30
una incidencia menor en los países con menores ingresos (1.9%) en relación a los países con más altos in-
20 gresos (4.2%), lo que podría hacer pensar en una mayor prevalencia en Europa y EEUU con respecto al resto
10 del mundo.
0
Kessler Barkley (90) Faraone Biederman Barkley (02)

TABLA 3 Estudios de prevalencia en diferentes países

Así, actualmente, existen evidencias de que el TDAH es un trastorno con un curso crónico, y que mantiene USA
su intensidad a lo largo de toda la vida del sujeto; los actuales sistemas diagnósticos, más enfocados a edad México
Prevalencia
infantil, van perdiendo sensibilidad a lo largo de la evolución del trastorno, provocando que muchos sujetos Líbano
no sean diagnosticados y subestimando las prevalencias reales9. Italia
Holanda
Aunque en cantidad menor que para la edad infantil, ya se dispone de estudios de prevalencia del trastorno Francia
en la población general adulta que, a pesar de que existe cierta variabilidad debido a los instrumentos de España
medición utilizados, se estima en torno al 4% 10,11. (Tabla 2) Colombia
Bélgica
El estudio más importante hasta ahora es el realizado por Kessler y cols12, en un subgrupo de pacientes del Alemania
National Comorbidity Survey (NCS-R), con un “screening” inicial a más de 9000 sujetos.
0 2 4 6 8

4 5
 Epidemiología y prevalencia del TDAH del adulto

Los estudios realizados en diferentes países parecen confirmar la variabilidad existente en las frecuencias del
TDAH a lo largo del mundo. (Tabla 3)
Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodológicas, las diferencias no son tan significativas, sobre
todo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnóstico y la consistencia del TDAH en
diferentes culturas, razas y continentes.
Diferencias de género
Los estudios epidemiológicos clásicos, muestran una mayor prevalencia de TDAH en el sexo masculino16, con
unos ratios hombre-mujer que oscilan entre 9:1 y 3:1. Estas diferencias de ratios entre sexos, varían de forma
muy considerable, dependiendo de la muestra (mucho mayores en muestras de colegios o población general
que en muestras clínicas)1,17.
También se ha visto, que las proporciones tienden a aproximarse en muestras de adultos, con respecto a
las muestras en población infantil12, siendo la frecuencia relativa de mujeres mucho mayor en las primeras.
Parece que el TDAH afecta de forma similar a ambos sexos en términos de prevalencia18 (aunque siempre
con un cierto predominio masculino), compartiendo características evolutivas, pronóstico y síntomas proto-
típicos de la enfermedad; inatención, impulsividad, e hiperactividad, así como alta tasa de fracaso escolar y
comorbilidad19.
Sin embargo, cuando se ajustan las variables metodológicas, las diferencias no son tan significativas, sobre
todo entre EEUU y Europa14,15. Esto corrobora la fiabilidad del diagnóstico y la consistencia del TDAH en
diferentes culturas, razas y continentes.
El subtipo inatento, (que presenta menos dificultades de adaptación o conductas disruptivas) es más frecuen-
te en el sexo femenino que en el masculino21.
Prevalencia en población psiquiátrica
En el momento actual, no existen apenas en la literatura médica estudios que evalúen la prevalencia del
TDAH en población psiquiátrica. (Tabla 4).
Hasta la fecha solo existe un estudio realizado en pacientes psiquiátricos graves ingresados, realizado por
Kennemer en el 2005, que encuentra una prevalencia de un 2% de TDAH25. Este estudio presenta importantes
limitaciones metodológicas, porque no se utilizan entrevistas estructuradas validadas, basándose el diagnós-
tico solo en datos de informes e historias clínicas.
Alpert, en 1996, encuentra, en una muestra de 116 pacientes en tratamiento ambulatorio por un “Trastorno
depresivo mayor” un 12% de pacientes que cumplen criterios de TDAH26.
En este momento sólo hay disponibles en la literatura médica tres estudios de prevalencia del TDAH en
pacientes con patología psiquiátrica en tratamiento ambulatorio.
• El primero está realizado en un Centro de Salud Mental en México por Almeida y cols27, en el que se
estudia una muestra de 161 pacientes adultos, hallándose un porcentaje de afectados del 16,80% (8.5%
en hombres; 21.6 en mujeres).
• Nylander y cols. realizaron un screening en una población en tratamiento en un Centro de Salud Mental
en Suecia, con una muestra de 141 pacientes. Encontraron una prevalencia del 21,6%, con una propor-
ción de mujeres del 70 %28.
• El tercer estudio, que ha encontrado una prevalencia más elevada de sujetos con TDAH, es el realizado
por Lomas y Gartside en 1999, en el que detectaron una frecuencia del 50% en pacientes que solicitan
tratamiento psiquiátrico ambulatorio, aunque se trata de una muestra con un probable sesgo de selec-
ción debido a que estaba compuesta por varones veteranos de guerra29.

Estos dos factores del trastorno característicos del sexo femenino (menos trastornos de conducta y más TABLA 4 Proporción de pacientes con TDAH en sujetos
frecuencia del subtipo inatento) hacen que el THDA pueda estar gravemente infradiagnosticado en niñas y con patología psiquiátrica
mujeres, provocando un menor acceso a tratamientos efectivos22.
16,8 21,6 50 4,3
Las mujeres con TDAH tienden a internalizar más los síntomas con respecto a los hombres, provocando ma- 100
yores niveles de ansiedad y depresión, y sufriendo en mayor medida alteraciones emocionales23.
80

Se calcula que las mujeres con TDAH tienen 5.4 veces más de posibilidades de ser diagnosticadas de 60
TDAH
“Trastorno depresivo mayor”, y tres veces más de ser tratadas por depresión que los hombres con dicha
patología24. 40 No TDAH

20
Ésta puede ser una de las causas de mayor prevalencia relativa de mujeres en las muestras clínicas y en
población adulta, y una menor frecuencia entre poblaciones con trastornos conductuales o muestras comór- 0
bidas con uso de sustancias. Almeida Nylander Lomas Pobl Gen

6 7
 Epidemiología y prevalencia del TDAH del adulto

TABLA 5 Proporción hombres/mujeres en muestras de TDAH TABLA 6 Prevalencia de TDAH en trastorno por uso de sustancias
con comorbilidad psiquiátrica

Almeida Nylander 40 33 35
21,8 30 30 23 24
70 20 19
20 15
8,6
10
0
Millin (42) Schubiner (39) Wood (43) Rounsaville (44) Levin (45) King (46) Colure (47)

Mujeres Hombres TDAH

Estos estudios indican, claramente, que una mayor proporción de sujetos afectos de TDAH en la población
psiquiátrica se encuentra en seguimiento en centros de salud mental, con respecto a muestras de población
general. Esto indica que los pacientes con un trastorno por Hiperactividad-déficit de atención, presentan un
riesgo muy elevado de padecer una enfermedad psiquiátrica concomitante, principalmente trastornos de
ansiedad y trastornos afectivos27.
Se estima que la prevalencia del trastorno por hiperactividad-déficit de atención entre sujetos adultos consu-
midores de tóxicos oscila entre un 20 y un 30%41. (Tabla 6).
Así lo demuestran la mayoría de estudios realizados en poblaciones con abuso/dependencia de diferentes
sustancias.

La elevada proporción de sexo femenino encontrada en los dos estudios de prevalencia en población psi-
quiátrica, (TABLA 5) refuerza la hipótesis de que las mujeres tienden a internalizar con mayor frecuencia el
trastorno y presentar mayores índices de comorbilidad psiquiátrica. Esto provocaría un aumento de la proba-
bilidad de solicitar atención psiquiátrica por una patología comòrbida en comparación con pacientes TDAH
de sexo masculino. Estos, tienden a realizar, con mayor probabilidad, consultas en centros especializados en
trastornos por uso de sustancias (en los que la proporción de hombres TDAH es mucho mayor)30.
Estos resultados demuestran una gran asociación entre el trastorno por uso de sustancias y el trastorno por
hiperactividad-déficit de atención, con una gran probabilidad de aparición comórbida.
Por ello, es fundamental un adecuado conocimiento del TDAH entre los profesionales que atienden a
poblaciones toxicómanas; y es indispensable descartar esta patología en los sujetos que presentan un
abuso/dependencia de sustancias.

TDAH y uso de sustancias TDAH y delincuencia

Algunas características clínicas del TDAH, como la impulsividad, las dificultades de adaptación social o el Es conocida la asociación entre el TDAH no tratado en la infancia con el desarrollo de un trastorno antisocial
menor rendimiento académico/laboral, hacen que los sujetos afectos sean más vulnerables y tengan un de personalidad en la edad adulta, sobre todo si predomina la clínica del espectro impulsividad/hiperactividad
riesgo más elevado que la población general de consumir tóxicos31. y se asocian trastornos de conducta48,49,50, lo que aumenta la posibilidad de realización de actos delictivos.

Los diferentes estudios coinciden en que existe una asociación significativa entre los dos trastornos32,33,
siendo el TDAH un factor de riesgo independiente para desarrollar un trastorno por uso de sustancias34,35.
Así, como se verá en el capítulo de comorbilidad, existe un elevado porcentaje de sujetos afectos de hiperac-
tividad/déficit de atención que presentan un trastorno por uso de sustancias36,37. Sin que se detecte ninguna
preferencia por un tóxico en particular, es el Cannabis el tóxico más prevalente, tal y como ocurre en la
población general34. Se calcula que el riesgo de presentar un abuso o dependencia de tóxicos en afectos de
TDAH oscila entre el 30 y el 50%38.
Debido a esta asociación, y a otros factores (como el fracaso escolar, el aislamiento social o el consumo de
tóxicos), la frecuencia de TDAH es mucho más elevada en muestras de delincuentes o ingresados en peniten-
ciarios con respecto a la población general.
Existen varios estudios que encuentran una asociación significativa entre TDAH en la infancia con conductas
delictivas en la edad adulta. Se detecta una alta prevalencia de TDAH infantil entre poblaciones de presos,
con un rango que oscila entre el 31 y el 67%51, manteniéndose los síntomas en la edad adulta en una consi-
derable proporción (aproximadamente en el 50% de los casos).

Además, el hecho de presentar un TDAH, provoca un inicio más precoz de la toxicomanía39, un consumo más La mayoría de los estudios realizados en muestras de delincuentes o internados en centros penitenciarios,
grave y prolongado, y un peor pronóstico30,40. muestran unos rangos de prevalencia de entre un 20 y un 30% del TDAH en la edad adulta55.

8 9
 Epidemiología y prevalencia del TDAH del adulto

TABLA 7 Prevalencia de TDAH infantil y persistencia adulta Estos datos refuerzan la idea de que las mujeres tienden a internalizar el trastorno, y presentan mayor riesgo
en población penitenciaria de padecer una patología psiquiátrica concomitante.

50 50 50
50 La elevada prevalencia del TDAH entre sujetos que delinquen o están internos en centros penitenciarios, hace
necesario plantear la necesidad de crear unidades especializadas para el tratamiento integral del trastorno.
40
30 30 Infancia Además hace todavía más importante la realización de un diagnóstico precoz; al existir tratamientos altamen-
30 25 E. Adulta te eficaces, es lógico pensar que se podría disminuir la incidencia de conductas delictivas asociadas a TDAH.
20

10
Impacto económico del TDAH
Por último, y para concluir este capítulo dedicado a la epidemiología, resulta interesante plantear una serie
0
Dalteg (52) Gudjonsson (53) Einarsson (54) de datos relacionados con el impacto económico del trastorno.

Se calcula que los pacientes con TDAH realizan un 50% más de utilización de recursos médicos en compa-
ración con sujetos control, con un mayor gasto sanitario63. También realizan más reclamaciones por acciden-
TABLA 8 Prevalencia del TDAH del adulto en población penitenciaria
tes64, con mayores costes derivados de los mismos65.

72
80 65 Los estudios también indican una mayor cantidad de días de trabajo perdidos y absentismo laboral8. Existe
60 45 un estudio prospectivo realizado por Swensen, que cuantifica el coste derivado de los problemas legales 14
35 TDAH adulto veces superior en pacientes con TDAH respecto a un grupo control (12.868 vs. 498 $)66.
50 31
40 22
20 Se calcula, en función de diferentes trabajos publicados en los últimos años, un coste de entre 12.000 y
17.500 dólares por año e individuo67.
0
Eyestone Rasmussen Timons Rosler Semiz Gunter Westmoreland
(56) (57) (58) (59) (60) (61) (62)
Los datos disponibles sugieren que la pérdida de ingresos resultante del trastorno estaría entre los 67 y los
116 billones de dólares anuales68. Además del coste que supone el propio individuo afecto de TDAH, existen
también repercusiones en los cuidadores y familiares, tanto a nivel de gastos de dinero, como de disminución
de la productividad debido al bajo rendimiento laboral y absentismo69,70,71.
La inmensa mayoría de los estudios de prevalencia de TDAH realizados en población delincuente o peniten-
ciaria, están realizados en muestras del sexo masculino exclusivamente. Se han encontrado mayores niveles de estrés parental, alteraciones emocionales y un mayor número de
accidentes en familiares directos72.
Es interesante valorar si la prevalencia en mujeres delincuentes es tan elevada como en hombres, ya que
suelen presentar tasas menores de trastornos conductuales o consumo de tóxicos. Los padres de sujetos afectados de trastorno por déficit de atención-hiperactividad presentan mayor índice
de divorcios, separaciones y problemas matrimoniales, con respecto a grupos control73, lo que demuestra el
Los escasos estudios realizados en población carcelaria femenina, encuentran una prevalencia más elevada importante impacto del trastorno en la familia.
de TDAH que en la población general, pero menor que en muestras psiquiátricas.
En resumen, el TDAH provoca un elevado impacto económico, tanto por costes directos como indirectos, debi-
En un reciente estudio realizado por Westmoreland y cols en mujeres internadas en un centro penitenciario, do a su elevada frecuencia y a su cronicidad. Además, no se limita al propio sujeto afecto, sino que repercute
se halla una prevalencia de TDAH en el adulto de un 14.3%62. Rösler reporta unas cifras muy similares en su de forma muy significativa en su entorno familiar y social.
trabajo en una muestra de similares características, con un porcentaje de un 10% con diagnóstico completo
y un 14,5% adicional en remisión parcial. Un dato interesante de este último estudio es que la prevalencia
disminuye con la edad. Cuando realizan una estratificación, encuentran una prevalencia del 17,9% en muje-
res de hasta 25 años, disminuyendo hasta el 10% en el grupo de 26 a 45 años. No diagnostican ningún caso
por encima de los 45 años.

10 11

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61. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youths
with ADHD. J Consult Clin Psychol. 2008 Oct;76(5):735-44. Introducción
62. Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B, Black DW. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly
committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol. 2009 Mar
6. [Epub ahead of print] Actualmente, tanto en niños y adolescentes como en adultos, el diagnóstico del TDAH se basa en la identi-
63. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):535-47). ficación de los síntomas y signos clínicos que lo caracterizan. No existe ninguna prueba complementaria que
64. Swensen A, Birnbaum HG, Ben Hamadi R, Greenberg P, Cremieux PY, Secnik K. Incidence and costs of accidents among attention-deficit/
hyperactivity disorder patients. J Adolesc Health. 2004 Oct;35(4):346.e1-9 pueda sustituir a la valoración clínica; aunque el uso de cuestionarios y test neuropsicológicos pueden ayudar
65. Matza LS, Paramore C, Prasad M. A review of the economic burden of ADHD. Cost Eff Resour Alloc. 2005 Jun 9;3:5. en el screening del trastorno, apoyar el diagnóstico o valorar la evolución y la respuesta al tratamiento.
66. Swensen, AR; Secnik, K; Buesching, DP; Barkley, RA; Fischer, M; Fletcher, K. Young adult outcome of childhood ADHD: Cost of criminal
behavior: October 23-28; Honolulu, HI. 2001.
67. Pelham WE, Foster EM, Robb JA. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. J Pediatr En la primera parte de esta sección se abordarán los signos clínicos que caracterizan el trastorno en
Psychol. 2007 Jul;32(6):711-27 adultos y se definirán los subtipos que actualmente se reconocen: el de predominio inatento, el de predomi-
68. Goodman DW. The consequences of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. J Psychiatr Pract. 2007 Sep;13(5):318-27.
69. De Ridder A, De Graeve D. Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium.Clin Drug nio hiperactivo/impulsivo y el que combina síntomas de ambos. La exposición de las características psicopa-
Investig. 2006;26(2):75-90. tológicas del TDAH irá precedida de una serie de consideraciones acerca de las dificultades que plantea la
70. Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of
children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. Epub
identificación y valoración de los síntomas. Como se verá, la clínica del TDAH aún no está definida de modo
2007 May 4. completo e indiscutible. En primer lugar porque las diversas funciones ejecutivas pueden afectarse de manera
71. Swensen AR, Birnbaum HG, Secnik K, Marynchenko M, Greenberg P, Claxton A. Attention-deficit/hyperactivity disorder: increased costs heterogénea. La variabilidad en el tipo de disfunción ejecutiva dañada hace que debamos prestar atención no
for patients and their families. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1415-23.
72. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: a review of the literature and a methodo- sólo a los problemas cognitivos o conductuales del TDAH, sino también a los problemas de regulación emo-
logical critique. Curr Psychiatry Rep. 2006 Oct;8(5):416-26. cional de los pacientes, que por el momento no forman parte de las descripciones oficiales, más centradas en
73. Wymbs BT, Pelham WE Jr, Molina BS, Gnagy EM, Wilson TK, Greenhouse JB. Rate and predictors of divorce among parents of youths
with ADHD.J Consult Clin Psychol. 2008 Oct;76(5):735-44.
el síndrome conductual y cognitivo.

En segundo lugar, las funciones ejecutivas se desarrollan lentamente desde los 4 hasta los 20 años, y las
demandas ambientales que solicitan su puesta en marcha también van intensificándose progresivamente a
lo largo de la vida. Sin embargo el TDAH se describió originalmente en niños, y sólo en las dos últimas dé-
cadas se ha comenzado a reconocer que persiste tras la adolescencia. Con este reconocimiento han ganado
cada vez más importancia el carácter cambiante del cuadro clínico, con la noción de que los síntomas más
sobresalientes y los que más pueden ayudar en el diagnóstico varíen a lo largo de la vida del individuo. En
consecuencia, y aunque tampoco forma parte de los criterios diagnósticos al uso, se expondrán también los
principales aspectos del deterioro funcional que se asocia al TDAH. La descripción del desorden funcional
es especialmente importante al identificar el trastorno en el adulto, con quien se requiere adoptar un cierto
grado de sospecha diagnóstica, ya que muchos de estos pacientes no han sido diagnosticados en la infancia,
y no consultarán por los habituales síntomas de inquietud o inatención, sino por las dificultades que provocan
los trastornos comórbidos con el TDAH, o bien por el deterioro funcional que origina.

14 15
 Clínica y diagnóstico del TDAH

A la descripción psicopatológica seguirá una exposición de los criterios diagnósticos utilizados para iden- Tabla 1 Cómo cambian los síntomas en el adulto
tificar el TDAH. Este apartado se centrará sobre todo en los criterios DSM IV TR que son los más empleados y
reconocidos internacionalmente. Se presentará además un avance de los aspectos más relevantes de lo que Síntomas de inatención DSM-IV en el niño Síntomas de inatención en el adulto
serán los criterios diagnósticos del DSM V que aparecerán hacia el año 2012. Tiene dificultades para sostener la atención Tiene dificultades para sostener la atención leyendo,
Es olvidadizo y se distrae con facilidad el las reuniones, o en la elaboración de trabajos escritos
Posteriormente se presentará una revisión de las escalas diagnósticas que facilitan la detección del Le cuesta continuar lo que ha empezado Es olvidadizo y se distrae con facilidad. Le cuesta
concentrarse.
diagnóstico, su diagnóstico, y la cuantificación de su intensidad. Para finalizar se revisarán brevemente las Procrastinación, deja sin terminar lo que empieza.
recomendaciones que hacen para el diagnóstico las guías publicadas en Gran Bretaña (NICE) y Estados Uni- Lento e ineficiente.
dos (Academia Americana de Pediatría). Es desorganizado
Pierde cosas Ineficiente manejo del tiempo.
No escucha No sabe dónde ha colocado las cosas
TDAH en el adulto
Síntomas DSM IV de hiperactividad en el niño Síntomas de hiperactividad en el adulto
Consideraciones previas
Se revuelve y está inquieto Refiere inquietud interna. Sentimientos de agobio.
Teniendo en cuenta que el TDAH aparece durante la infancia, resulta lógico pensar que, al menos en algunos
Inquietud mientras está sentado. Mueve las manos o los
casos, continúe causando problemas durante la vida adulta. Solo tras los estudios de seguimiento realizados No puede estar sentado pies, juguetea continuamente con algo.
durante los años 80 se pudo comprobar la persistencia del trastorno tras la adolescencia40. Según sus resul- Parece estar “en marcha”, como si le hubieran dado Le cuesta permanecer sentado largo tiempo en
tados, del 50 al 70% de los niños que sufren este problema van a continuar presentando síntomas durante cuerda reuniones.
la vida adulta38, 39, 41, 42, 43. No puede jugar o trabajar quieto
Habla en exceso Conduce demasiado rápido.
Predilección por los trabajos movidos
Las dificultades que plantea el reconocimiento y el diagnóstico de este trastorno en el adulto, podemos Habla en exceso
resumirlas como sigue:
Síntomas DSM IV de impulsividad en niños Síntomas de impulsividad en adultos
• Muchos adultos no habrán recibido el diagnóstico en la infancia. Precipita las respuestas Toma decisiones de manera impulsiva. Hace
• Dado que el TDAH está ligado a un problema en el desarrollo de ciertas capacidades cerebrales, los No puede esperar su turno comentarios inapropiados.
síntomas van a ir cambiando con el paso de los años. Impaciente, le cuesta hacer colas.
No puede tolerar la frustración. Es irritable, se
• Este mismo carácter evolutivo, hace que la emergencia de síntomas o disfunciones dependa muchas
encoleriza con facilidad
veces de la complejidad de las demandas ambientales. Algunos adultos encontrarán “nichos” laborales
o sociales cuyas exigencias se adaptarán al nivel de desempeño de sus funciones ejecutivas, permitién- Se entromete o interrumpe a los otros Se entromete o interrumpe a los otros
doles disimular los síntomas.
Adaptado de Adler L, Cohen J.44
• A lo largo de la vida los pacientes encuentran formas de compensar sus déficit; bien a través de un
uso eficaz de agendas o recordatorios, bien porque se vinculen a personas que les ayudan a controlar
aquellas áreas más dañadas.
• La importante y severa comorbilidad que se asocia a este trastorno aparece en primer plano, camuflando
su presencia y dificultando su detección. tarse a ellos. Además en los adultos algunos síntomas de inatención e hiperactividad adquieren un aspecto
diferente. Es lo que Adler y Cohen han llamado la “migración de los síntomas en el adulto”44. (Tabla 1)
En esta sección se expondrán los síntomas más característicos de este trastorno en el adulto, siguiendo por
razones prácticas la misma subdivisión en los tres subtipos actualmente reconocidos. La dificultad para mantener la atención será similar a la del paciente infantil aunque en otros ámbitos. En el
adulto esta limitación afectará por ejemplo a reuniones de trabajo, conversaciones y lecturas. Sobre todo en
Presentaciones clínicas y subtipos esta última actividad, se debería sospechar un TDAH en aquellos adultos que presentan problemas de fluidez
y comprensión lectora si tienen una inteligencia normal y no existe ninguna otra razón que lo justifique45.
Síntomas de inatención También se presentarán, igual que en el niño, los errores por descuido en el trabajo o en las tareas del hogar.
Como se ha comprobado en alguno de los estudios de seguimiento mencionados, con el tiempo, muchos Al igual que en el niño, también el adulto olvidará fácilmente objetos, citas y compromisos; y en ocasiones
pacientes con TDAH dejan de quejarse de sus problemas atencionales37, quizá porque han aprendido a adap- parecerá que no escucha o tardará en reaccionar cuando se le hable.

16 17

En el inicio, mantenimiento y cese de las actividades, el adulto con TDAH parecerá a quienes le observan
vago, lento o ineficiente. Una de las razones de su apariencia perezosa se encuentra en la postergación (pro-
crastination). Se trata de una dificultad para iniciar las tareas, sobre todo las que resulten menos motivadoras
o más pesadas. Estas labores serán continuamente pospuestas hasta que el plazo para realizarlas apremie; o
se iniciarán con intensos sentimientos de irritación. Cuando la urgencia para cumplir el límite de tiempo haya
aumentado la necesidad de ponerse manos a la obra, el paciente la completará de un modo defectuoso o, por
el contrario, sorprendentemente brillante. La lentitud y la ineficiencia están relacionadas con los problemas
para evitar distracciones y una muy pobre organización de las tareas y el tiempo. Con frecuencia subestiman
o sobreestiman el tiempo necesario para cumplir sus objetivos, se equivocan en el establecimiento de priori-
dades o deben volver continuamente sobre lo leído o lo hecho por sus problemas para concentrarse.
En ocasiones la disfunción ejecutiva lleva al paciente a concentrarse tanto en una actividad especialmente
gratificante o motivadora, que le resulta difícil despegarse de ella. A este fenómeno se le llama hiperfocaliza-
ción (hyperfocusing, overfocusing). En esos momentos no parece existir ningún problema con la atención, lo
que puede causar perplejidad en el entorno, haciendo que los allegados del paciente reafirmen su convicción
de que podría cambiar si quisiera o si pusiera suficiente interés. La hiperfocalización conlleva la posibilidad
de que el rendimiento del sujeto sea enormemente variable: brillante, cuando la tarea le interesa o le gratifica
de inmediato; o deficiente, si es tediosa o implica una recompensa diferida. El desconcierto que provoca en
sus jefes, familiares y amigos se extiende al psicólogo cuando comprueba que, gracias a la hiperfocalización,
un paciente inatento puede dar un rendimiento normal en las pruebas neuropsicológicas.
SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD
Quizá este grupo de síntomas es el que más va cambiando con la edad. Los estudios muestran que la hipe-
ractividad y la impulsividad del niño son menos evidentes con el paso de los años, y acaban convirtiéndose
para el paciente adulto en sensaciones internas de inquietud, ansiedad, o desazón. En algunos individuos
la necesidad de estar en movimiento se encauzará a través de ocupaciones o aficiones en las que estar
permanentemente activo sea una necesidad. Si su trabajo no les proporciona la oportunidad de desplegar
su hiperactividad buscarán uno o dos empleos o se dedicarán a su labor en cuerpo y alma, convirtiéndose en
auténticos adictos al trabajo.
A pesar de que estos síntomas se atenúan en el adulto, aún podemos rastrearlos en alguna de sus conductas.
Es difícil que un adulto hiperactivo se mueva continuamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo
o corra y salte durante una reunión de trabajo. Sin embargo sí observaremos cómo mueve continuamente las
manos, jugueteando a veces con algún objeto, cómo balancea las piernas o cómo se remueve continuamente
en su asiento. Otros síntomas de hiperactividad que podremos observar serán la impaciencia y la falta de
tolerancia a la espera.
Aunque menos persistentes que los síntomas de inatención, los síntomas de impulsividad parecen persistir
más tiempo que los de hiperactividad. El adulto sigue presentando problemas de inhibición y control de la
conducta verbal similares a los que sufre el niño. De tal modo que también los TDAH mayores hablan excesi-
vamente, cometen indiscreciones, les cuesta dejar que los demás terminen sus intervenciones, precipitan las
respuestas y se entrometen en conversaciones ajenas.
18
Clínica y diagnóstico del TDAH
OTROS SÍNTOMAS QUE PRESENTA EL ADULTO CON TDAH
Como en la descripción del TDAH infantil, también en el adulto se descubren síntomas no especificados en
los criterios DSM, pero que son tan característicos como éstos y causan, además, un deterioro importante en
el funcionamiento global. Nos referimos a los que tienen que ver con las emociones.
La disfunción ejecutiva obstaculiza la inhibición y modulación de las emociones, lo que conlleva problemas
para controlar los sentimientos de irritación e ira. Estos pacientes tienen más probabilidades de sufrir esta-
dos afectivos negativos en los que se dan, tanto la reacción explosiva como el “secuestro emocional”, en el
que la conducta está gobernada por el estado emocional dominante, sin que la conciencia ni la voluntad del
individuo puedan hacer nada por impedirlo.
También se detectan problemas con los circuitos de la recompensa y el castigo. Característicamente, en estos
pacientes se va agotando rápidamente la respuesta placentera a un estímulo. Inicialmente comienzan con
mucha energía e ilusión las actividades que les estimulan, pero el placer que les produce desaparece rápida-
mente, se cansan con facilidad, su rendimiento disminuye, y abandonan. Otro rasgo distintivo es la dificultad
para tolerar un aplazamiento de la recompensa. Normalmente lo quieren todo aquí y ahora; y pierden interés
por lo que no suponga un refuerzo inmediato.
Unido a esto se da también en estos casos cierta insensibilidad al castigo. El refuerzo negativo tampoco
produce un gran efecto, por lo que las sanciones no consiguen alterar la conducta del individuo.
REPERCUSIÓN FUNCIONAL DEL TRASTORNO EN EL ADULTO
En cuanto a su desarrollo profesional, los problemas comienzan desde la formación académica. Su nivel
educativo suele ser inferior ya que, a los problemas que han sufrido durante la infancia, se añade que estos
pacientes tienen el doble de probabilidades de no llegar a la Universidad y, si lo hacen, tendrán 7 veces más
probabilidades de no terminar sus estudios universitarios46.
Posteriormente, surgen los problemas en el trabajo como conflictos con la autoridad, dificultades para en-
contrar y mantener los trabajos y baja eficacia en el desempeño de su labor47. Cambian de trabajo con mucha
frecuencia, a veces lo abandonan impulsivamente, pero otras veces son despedidos por problemas de ren-
dimiento o de conducta48. Un estudio con una importante muestra de adultos con TDAH evidencia que estos
problemas se dan no sólo en muestras clínicas, sino también en pacientes que están en la comunidad49. En
este estudio, casi la mitad de los adultos con TDAH estaban desempleados; y los que tenían empleo solían
trabajar a tiempo parcial. Un 43% reconocían haber dejado sus trabajos como consecuencia de los síntomas
del TDAH; y los que tenían empleo, tenían dificultades de concentración en el trabajo. Comparados con los
adultos que no tenían el trastorno eran menos capaces de asumir grandes cargas de trabajo, estaban menos
interesados en su trabajo y tenían dificultades para organizarlo. Las conductas destructivas, el insomnio,
la tensión y la ansiedad y los problemas de relación, eran también frecuentes en el grupo de pacientes. Es
importante hacer preguntas sobre estos problemas: “¿Cuántos trabajos ha tenido en los últimos 10 años?”,
“¿Por qué dejó los trabajos?”, “¿Cómo era su relación con los jefes?”.
19

Quienes padecen TDAH también tienen unos hábitos de conducción más arriesgados, con más probabilidad
de más multas por exceso de velocidad, más accidentes con daño físico y más probabilidades de que les
retiren el permiso de conducir50.
Los adultos con TDAH están menos satisfechos con sus matrimonios, se casan en más ocasiones y tienen
más síntomas psicológicos y de distress personal (quejas somáticas, problemas interpersonales, hostili-
dad, depresión, ansiedad y quejas fóbicas) que sus iguales sin TDAH51. La necesidad de estar constante-
mente activo, la desorganización y falta de atención, la escasa tolerancia a la frustración y otros síntomas
de TDAH, pueden originar tensiones familiares. Los hijos de estos pacientes tienen un 50% de riesgo de
sufrir un TDAH, lo que añade aún más problemas. Hay que preguntar si existen problemas relacionales en
el núcleo familiar.
Criterios diagnósticos
Comparación entre diversos sistemas diagnósticos
A continuación se expondrán los principales sistemas que aportan criterios para el diagnóstico.
Criterios DSM IV TR52
Son los más difundidos y utilizados. A pesar de estar basados en estudios de campo, algunos de sus aspectos
están en tela de juicio y es probable que se modifiquen en la 5ª edición. (Tabla 1)
Criterios CIE 1053
Clasifica el TDAH dentro de los Trastornos Hipercinéticos de la infancia; no especifica ningún criterio diagnós-
tico para el adulto, pero permite el diagnóstico en este grupo de edad. La identificación del TDAH asociado a
otro trastorno comórbido se complica, ya que, de un modo ambiguo, este sistema de clasificación afirma que
“…cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida
por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad
actual en lugar de la pasada…” (Tabla 2)
Criterios de UTAH para el TDAH del adulto54
Los criterios diagnósticos diseñados por WENDER en la Universidad de Utah datan de 1970. Conforme los
criterios diagnósticos han ido cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido
separándose de las concepciones actuales del TDAH55.
Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con el DSM IV TR, y valoran
problemas ocupacionales y sociales que no son específicos del TDAH. Dado que pone el acento en la com-
binación hiperactividad inatención es probable que excluya a muchos adultos que, a lo largo del tiempo, han
perdido los síntomas conductuales y presentan sobre todo dificultades de atención.
Otro de los problemas que presentan estos criterios es que incluyen síntomas como la labilidad emocional,
que podría formar parte de un trastorno afectivo comórbido y no del TDAH en sí. Además, según estos
20
Clínica y diagnóstico del TDAH
TABLA 1 CRITERIOS DSM IV TR para el diagnóstico del trastorno por déficit
de atención e hiperactividad
A. 1 o 2:
1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses
con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Falta de atención
a. a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b. a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones).
e. a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
g. a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (como juguetes, trabajos escolares, lápices,
libros o herramientas).
h. a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i. a menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos
durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad
a. a menudo mueve en excesos las manos o los pies o se remueve en el asiento.
b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en los adolescentes
o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d. a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e. a menudo ‘está en marcha’ o actúa como si ‘tuviera un motor’.
f. a menudo habla en exceso.
Impulsividad
g. a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h. a menudo tiene dificultades para guardar turno.
i. a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o
juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención que causaban alteraciones
estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.ej., en la
escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p.ej. trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o
a un trastorno de la personalidad).
21
 Clínica y diagnóstico del TDAH

TABLA 2 PAUTAS DE LA CIE 10 PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar
HIPERCINÉTICOS DE LA INFANCIA de la pasada.

Excluye:
F90 Trastornos hipercinéticos Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Grupo de trastornos caracterizados por: un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y Trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0).
pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).
se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo. Esquizofrenia (F20.-).

Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención.
vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-), pero no se satisface el de F9L-(trastorno
de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una
disocial).
actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de
Incluye:
escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años,
Trastorno de déficit de atención.
una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.
Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.
Excluye:
Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos y propensos a accidentes. Plantean problemas de
Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1).
disciplina por saltarse las normas; más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación.
Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son
F90.1 Trastorno hipercinético disocial.
impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit
Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-) y el conjunto de pautas de trastorno disocial
cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.
(F9L-).
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimación de sí mismo.
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación.
Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal, como el
Se usará cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-.
trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en
Incluye:
el cual la hipercinesia es el problema principal.
Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar.
Síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar.
Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se observa
en mujeres. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.

Pautas para el diagnóstico

Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos,
criterios, la comorbilidad con depresión mayor, psicosis o trastorno severo de personalidad impediría el
que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo: en clase, en la consulta).
diagnóstico de TDAH, lo que no encuentra justificación alguna a tenor de las investigaciones actuales.
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por
dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión
de que pierden la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio
Crítica a los actuales criterios DSM IV TR y posibles cambios para el DSM V
no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Estos déficit en la
persistencia y en la atención, deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado.
Síntomas y umbrales del DSM VI TR
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Cada vez parece más evidente que las dimensiones de inatención e hiperactividad/impulsividad, correlacio-
Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad nan bastante en cuanto a su gravedad para el mismo paciente; y las investigaciones no indican que se puedan
de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general
acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está distinguir ambos subtipos56,57.
en función del contexto; es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal
teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones Probablemente no sería necesario para el diagnóstico exigir un número de criterios determinado para cada
extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. grupo, sino un número total de criterios que combinara síntomas de ambos rasgos.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. Los fundamentos son los
mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Por otro lado, si comparamos la capacidad discriminativa de los criterios diagnósticos de ambos subtipos,
Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra encontramos que algunos de ellos son redundantes58, por lo que quizá sobran al no aportar nada nuevo al
diagnóstico. En un importante trabajo de BARKLEY, se halló que con una lista de 4 o 5 síntomas bastaba para

22 23

distinguir los pacientes con TDAH del grupo clínico, y con un solo síntoma para distinguirlos del grupo con-
trol59. Sin embargo quizá sea necesario elaborar una lista más larga para tener en cuenta el diverso aspecto
de los síntomas a lo largo de la evolución.
Teniendo en cuenta el carácter evolutivo de los síntomas, convendría plantearse si el umbral diagnóstico
debe permanecer estable a lo largo del tiempo. Sabemos que los síntomas de hiperactividad son los pri-
meros en aparecer, pero también se van atenuando a lo largo del tiempo60. Recordemos, además, que las
funciones ejecutivas no comienzan su desarrollo hasta los 4-5 años. Si mantenemos un umbral diagnóstico
fijo, se aumentarán los falsos positivos conforme disminuya la edad, y aumentarán los falsos negativos en
los adultos61, 62.
Ya se ha hablado a lo largo del curso de la ineficiencia de los criterios diagnósticos infantiles en el diagnós-
tico del TDAH adulto. En el estudio mencionado de BARKLEY se halló que una lista de nueve síntomas era
todo lo que se necesitaba para diagnosticar correctamente a los adultos que sufrían TDAH52. Ninguno de
estos síntomas procedía del subtipo de hiperactividad, lo que indica su falta de peso diagnóstico en el TDAH
del adulto.
Cada vez está más claro que la hiperactividad/impulsividad y la inatención dependen de una alteración de
las funciones ejecutivas. El déficit en el desarrollo de estas funciones provoca problemas que van más allá
de los descritos en los criterios diagnósticos. El reconocimiento de la etiopatogenia del TDAH en la nueva
clasificación DSM V, quizá pase por cambiar incluso la denominación del trastorno63,64.
Edad de inicio
Hay varias razones que apoyan la supresión del criterio de edad de inicio de la enfermedad. El DSM IV TR
requiere que el trastorno haya comenzado antes de los 7 años, a pesar de que en el propio trabajo de campo
del DSM IV se encontraba que el uso de este límite temporal reducía la fiabilidad del diagnóstico clínico65.
Para el clínico que atiende a adultos resulta verdaderamente difícil fijar con exactitud el inicio de los sínto-
mas, ya que ni el paciente, ni sus padres suelen recordarlo52. Además, los adultos con TDAH que cumplen el
criterio de edad de inicio, no difieren apenas de los que, teniendo el mismo diagnóstico, no lo cumplen52,66.
Parece más razonable que en la próxima edición de los criterios diagnósticos se suprima una edad de inicio
tan exacta, y se indique que el TDAH comienza en algún momento de la infancia o la adolescencia. Teniendo
en cuenta que casi el 100% de los niños y adultos con el diagnóstico, han empezado con los síntomas antes
de los 16 años52.
Subtipos de TDAH
Actualmente se distinguen tres tipos de TDAH: de predominio hiperactivo impulsivo, predominantemente
inatento y tipo combinado. Diversas revisiones cuestionan la pertinencia de esta subclasificación67,68. No
se han encontrado diferencias importantes entre los pacientes del tipo hiperactivo/impulsivo y los del tipo
combinado. Teniendo en cuenta que los síntomas de hiperactividad aparecen primero y que van disminuyendo
con el tiempo, es posible que muchos pacientes con tipo predominantemente inatento sean el resultado de la
evolución de un TDAH combinado. Esta opinión se refuerza al saber que los pacientes de predominio hiperac-
tivo impulsivo suelen ser más jóvenes y no tienen un deterioro tan importante del funcionamiento. Tampoco
24
Clínica y diagnóstico del TDAH
Resumen de la crítica a los actuales criterios DSM IV TR
y posibles cambios para el DSMV
Síntomas y umbrales del DSM VI TR
• Hiperactividad/impulsividad e inatención no son síndromes que correspondan a dos subtipos, sino dos
facetas del mismo problema. La hiperactividad e impulsividad serían más evidentes en los pacientes de
menor edad y en los casos más graves.
• Quizá sea suficiente para el diagnóstico que se cumplan un número determinado de criterios que combinen
ambos síndromes, sin establecer una cifra para cada subtipo.
• Puede que se pueda reducir el número de criterios exigidos de 9 a 4 ó 5.
• Es posible que el umbral diagnóstico deba cambiar con la edad del paciente.
Edad de inicio
• Es probable que el criterio de edad de inicio cambie y se convierta en una indicación de que los síntomas
hayan comenzado en algún momento de la infancia o el inicio de la adolescencia.
Subtipos de TDAH
• Se cuestiona la existencia de los subtipos hiperactivo/impulsivo e inatento. Quizá sea más interesante una
subdivisión basada en la comorbilidad.
parece muy razonable calificar como predominantemente inatentos a niños o adultos que se quedan a uno o
dos criterios de cumplir los exigidos para el síndrome de hiperactividad/impulsividad.
Algunos estudios están hallando un subgrupo de niños de subtipo inatento que quizá sí constituirían un grupo
aparte69.
Otros investigadores abogan por subclasificar el TDAH en función de la comorbilidad. Las razones para hacer-
lo proceden sobre todo del TDAH asociado al trastorno de conducta en la infancia. Parece que la asociación
de ambos síndromes constituiría un trastorno propiamente dicho si atendemos a pruebas genéticas, el pro-
nóstico, y los resultados de las valoraciones neuropsicológicas70. No parece tan claro realizar la subclasifica-
ción en el caso de la comorbilidad con otros trastornos.
Escalas y test
Instrumentos de valoración del TDAH en el adulto
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist (Tabla 2)75 Autoaplicada
Escala de la OMS que valora la frecuencia actual de los 18 síntomas del DSM IV. Se pretende que esta escala
sirva para la detección de posibles casos en los que resulte eficiente la realización de una entrevista clínica
más detallada.
Cada uno de los ítems pregunta sobre los criterios diagnósticos del DSM IV, pero modifica el enunciado para
que se parezcan lo más posible a la presentación que tienen en el adulto. Para cada cuestión el paciente
25

indica la frecuencia con la que se presenta el síntoma marcando una casilla que corresponde a una escala de
5 niveles, desde “nunca” hasta “muy a menudo”. Algunas casillas están sombreadas. Cuatro o más marcas
en las casillas sombreadas de las primeras 6 cuestiones (Parte A), indica que los síntomas del paciente son
muy consistentes con un TDAH y hacen aconsejable una entrevista diagnóstica más detallada. Como los 6
primeros ítems son los más predictivos pueden usarse aislados como instrumento de screening breve. Las ca-
sillas sombreadas de la sección B reforzarían la sospecha diagnóstica e indicarían otras áreas de exploración.
En un estudio publicado recientemente se propone un nuevo sistema de valoración del ASRS76. Según este
sistema los primeros 6 ítems se puntuarían según una escala Likert que iría de 0(Nunca) a 4(Muy a menudo).
Una puntuación de 12 ofrece una sensibilidad del 96,7%, una especificidad del 91,1%, un valor predictivo
positivo de un 91,6% y un valor predictivo negativo de un 96,5%,
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)77
Semiestructurada
El instrumento está diseñado para identificar la presencia de los 18 criterios diagnósticos DSM IV en la infancia
(de manera retrospectiva) y también en la edad adulta. Cada uno de los criterios por los que se pregunta se
acompaña de ejemplos; y se valora según su presencia en distintos ámbitos. Se pregunta también por factores
de riesgo relacionado con el temperamento, desarrollo, ambiente, e historia médica. Otros datos que se recogen
son las historias académica, ocupacional y social/relacional; y un screening de posibles trastornos comórbidos.
Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)78
Autoaplicada para el paciente y un observador
También valora los 18 síntomas que constituyen los criterios diagnósticos DSM IV. Hay un modelo para el pacien-
te y otro para un informador externo. Ambos modelos se encuentran en tres versiones: screening, corta y larga.
Las entrevistas de Conners pueden adquirirse en Multi-Health Systems ( www.mhs.com).
Wender UTAH Rating Scale (WURS)
Autoaplicada
No está basada en los criterios DSM IV, sino en los de UTAH. Conforme los criterios diagnósticos han ido
cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido separándose de las concep-
ciones actuales del TDAH. Probablemente identifican un grupo de pacientes diferente al que se detecta con
el DSM IV TR y valoran problemas ocupacionales y sociales que no son específicos del TDAH. Quizá hagan
falta nuevos estudios para valorar su eficacia diagnóstica.
A pesar de las críticas, esta escala tiene dos ventajas importantes. En primer lugar, tiene una subescala que ayu-
da a hacer el diagnóstico retrospectivo de TDAH en la infancia79. En segundo lugar, hay una versión de esta
subescala validada para una población española de pacientes con dependencia de sustancias80.
Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report Form
Autoaplicada
Hay una forma autoaplicada para niños y otra para adultos. Valora la frecuencia con la que se presentan los
18 síntomas DSM IV. Los ítems impares valoran la frecuencia de los síntomas de inatención y los pares la fre-
cuencia de los síntomas de hiperactividad e impulsividad. Usa una gradación que va de 0 (nunca o raramente)
26
Clínica y diagnóstico del TDAH
a 3 (muy a menudo). Se pregunta al paciente, también, cuándo comenzaron los síntomas y cómo interfieren
con sus actividades diarias en diversas áreas. Valora también la presencia de comorbilidad con el trastorno
oposicionista desafiante.
Este autor ha diseñado también dos escalas autoaplicadas para observadores externos (padres o maestros):
la Symptoms Scale–Other Report Form, la Childhood Symptoms Scale– Other Report Form, y la
Childhood School Performance Scale–Other Report Form.
Todos los instrumentos de Barkley están en su libro Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Cli-
nical Workbook, Second Edition, by Russell A. Barkley and Kevin R. Murphy, publicado por Guilford
Publications (www.guilford.com).
Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults72
Semiestructurada
Valora las funciones ejecutivas en 5 áreas: organización del trabajo, concentración y atención sostenidas,
alerta y esfuerzo sostenidos, manejo de la frustración y otras emociones y, por último, memoria de trabajo. La
frecuencia que se valora va de 0 (nunca) a 3 (casi diariamente).
Hay una forma de esta escala que puede ayudar en el diagnóstico, la Brown ADD Scale Diagnostic Form.
Comienza con preguntas acerca de la historia clínica, incluyendo cómo afectan los síntomas al trabajo, la
escuela, el tiempo libre y las relaciones sociales. También se pregunta sobre la adaptación escolar tem-
prana, la historia clínica familiar, la historia de salud del paciente y sus hábitos de sueño y ,también, si los
pacientes usan sustancias. Esta entrevista recaba además información de observadores externos y acerca
de comorbilidades.
Las escalas del Dr. Brown están disponibles en www.psychcorp.pearsonassessments.com.
Instrumentos de valoración del TDAH en el adulto
Síntomas y umbrales del DSM VI TR
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist.
• Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID).
• Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS).
• Wender UTAH Rating Scale (WURS). Hay una versión de esta subescala validada para una población
española de pacientes con dependencia de sustancias
• Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report Form
• Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults
Escalas de especial utilidad en atención primaria
• Copeland Symptom Checklist for Adult ADHD
• Brown Adult ADD Scale
• Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. Con un sistema de puntuación validado para
la población española.
27

Escalas utilizables en atención primaria
Para el profesional de Atención Primaria se ha defendido el uso de la Copeland Symptom Checklist for Adult
ADHD, y la Brown Adult ADD Scale, por su brevedad y sencillez81; aunque tampoco ninguna de ellas cuenta
con validación en nuestro medio. En este ámbito de la práctica clínica parece aconsejable emplear el breve
cuestionario de la OMS ASRS v1.1 ya mencionado, aplicando el sistema de puntuación validado para la
población española76.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Guía NICE82
Recomienda considerar la posible existencia del TDAH en cualquier grupo de edad, teniendo en cuenta que
los síntomas pueden variar a lo largo del ciclo evolutivo. También cree necesario valorar el deterioro funcional
con arreglo a la edad del paciente.
Según esta guía, un diagnóstico de TDAH requiere:
»» Una valoración psicosocial completa del individuo que incluya los posibles síntomas en diferentes
dominios de la vida diaria.
»» Una valoración psiquiátrica completa.
»» Contar no sólo con la información aportada por el paciente, sino también con la aportada por sus
allegados.
El diagnóstico no debe basarse en el resultado de ninguna escala en particular, aunque señala su utilidad.
Destaca la importancia de que el diagnóstico se haga con arreglo a los criterios DSM IV TR, o CIE 10, se veri-
fique que provoca problemas en el funcionamiento diario y se compruebe que se afectan al menos 2 áreas en
la vida del individuo. Es destacable la recomendación de que, en el caso de niños y adolescentes, se valore
el estado psíquico de sus familiares o cuidadores.
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concomitantes, podría deberse al impacto de los propios síntomas del TDAH a lo largo de la evolución (un
tempo. J Abnorm Child Psychol 2001; 29:207-13. ejemplo sería el desarrollo de un trastorno depresivo en un paciente con TDAH que ha fracasado repetida-
70. Waschbusch DA. A meta-analytic examination of comorbid hyperactive- impulsive-attention problems and conduct problems. Psychol mente en los estudios o en la vida laboral). Por otra parte, el propio trastorno facilita la aparición de otras
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72. Brown TE: Brown ADD disgnostic form. San Antonio, Texas. Psychological corporation/Harcourt Brace Jovanovich, 1996, 2001. de Tourette, podrían considerarse variantes genéticas. Por último, los factores ambientales también pueden
73. Conners CK: Conners Rating Scales Revised: Instruments for use with children and adolescents. Multi Health Systems, North Tonawan-
da, New York, 1997.
ejercer un papel importante en el desarrollo de patologías concomitantes (por ejemplo, la aparición de tras-
74. Farré A, Carbona J. Escala de evaluación del TDAH( EDAH). Ed. TEA, 2001, Madrid. tornos de conducta en edades tempranas podría aumentar el riesgo de estigmatización, con la consecuente
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449-52
77. Epstein JN, Kollins SH. Psychometric Properties of an Adult ADHD Diagnostic InterviewJournal of Attention Disorders 2006;9:504-14.
jerarquía en el tratamiento. Si no tratamos el TDAH, es muy posible que las enfermedades comórbidas no
78. Conners CK, Jett JL. Attention deficit hyperactivity disorder: in adults and children. Kansas City, MO: Compact Clinicals, 1999. puedan mejorar de una forma completa. Por otra parte, si no se identifican correctamente estas, el trata-
79, Ward MF, Wender PH, Reimherr FW: The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of attention deficit hyperacti- miento del TDAH podría empeorarlas (por ejemplo iniciar un tratamiento con Metilfenidato a una bipolar no
vity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:885-90.
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82. Taylor E, Kendall T, Asherson T, Bailey S, Bretherton K, Brown A, et al. [consultado 05/06/1996]. Disponible en:www.nice.org.uk/ dad (ver tabla), que no puede justificarse por el solapamiento de síntomas o imprecisiones en los criterios
CG072fullguideline.
diagnósticos.

30 31
 Comorbilidad del TDAH

tablA 3 comorbilidad del TDAH del adulto con otras patologías del DSM-IVa Trastorno depresivo
Prevalence of ADHDb Prevalence of other disorderc
Los trastornos afectivos constituyen uno de los grupos de coborbilidad más frecuentes. En el estudio comen-
Among Among
respondents respondents
Among Among tado en la introducción, el NCS-R, se encuentra una tasa de comorbilidad del 38,3 % para el conjunto de
respondente respondente Analysisd todos los trastornos afectivos, lo que indica que más de un tercio de los pacientes con TDAH desarrollarán
with other without other
with ADHD without ADHD
disorders disorders una patología del espectro afectivo comórbidamente. Además, se detecta una prevalencia del 13.1% de
Comorbid Disorder Odds TDAH entre los pacientes que presentan un trastorno afectivo, lo que triplicaría la cifra observada en pobla-
During Previous 12 months % SE % SE % SE % SE ratio 95% CI ción general.
Mood disorders
Major depressive disorder 9,4 2,3 3,7 0,5 18,6 4,2 7,8 0,4 2,7* 1,5-4,9 Si se analizan individualmente los trastornos del espectro, se obtiene una comorbilidad del 18.6% para el
Dysthymia 22.6 5.8 3.7 0,5 12.8 3.4 1.9 0.2 7.5* 3.8-15.0 trastorno depresivo mayor, y de un 12.8% para el trastorno distímico en pacientes diagnosticados de TDAH1.
Bipolar disorder 21.2 3.9 3.5 0,5 19.4 3.8 3.1 0.3 7.4* 4.6-12.0
Any mood disorder 13.1 2.3 2.9 0,5 30.3 5.5 11.1 0.6 5.0* 3.0-8.2
Otros estudios obtienen resultados similares, por lo que se evidencia el importante grado de comorbilidad
Anxiety disorder
de las dos patologías2,3.
Generalized anxiety disorder 11.9 3.9 4.0 0,5 8.0 2.5 2.6 0.3 3.2* 1.5-4.9
PTSD 13.4 3.4 3.8 0,5 11.9 3.0 3.3 0.4 3.9* 2.1-7.3
Panic disorder 11.1 3.0 3.9 0,5 8.9 2.5 3.1 0.3 3.0* 1.6-5.9 figura 2 Prevalencia de trastorno depresivo mayor en pacientes con TDAH
Agoraphobia 19.1 9.0 4.0 0,5 4.0 2.0 0.7 0.1 5.5* 1.6-18.5
Specific phobia 9.4 1.9 3.6 0,5 22.7 4.2 9.5 0.6 2.8* 1.7-4.6 Autor Prevalencia de depresión en ADHD
Social phobia 14.0 2.5 3.2 0,5 29.3 4.3 7.8 0.5 4.9* 3.1-7.6
Obsesive-compulsive disorder 6.5 5.2 4.2 0,5 2.7 2.0 1.3 0.4 1.5 0.2-9.4 Biederman et al4 40.7%
Any anxiety disorder 9.5 1.4 2.8 0,5 47.1 5.0 19.5 0.7 3.7* 2.4-5.5 Able et al3 31.0%
Kessler et al5 18.6%
Substance use disorders Sobanski6 30-50%
Alcohol abuse 9.5 4.2 4.0 0.5 5.9 2.5 2.4 0.2 2.5 0.9-6.6 Torgesten et al7 9% (prevalencia a lo largo de la vida 53%)
Alcohol dependence 11.1 5.9 4.0 0.5 5.8 2.9 2.0 0.4 2.8 0.8-98 Fischer et al8 26%
Drug abuse 7.2 6.6 4.1 0.5 2.4 2.3 1.4 0.2 1.5 0.2-10.5
Drug dependence 25.4 11.7 4.0 0.5 4.4 2.3 0.6 0.1 7.9* 2.3-27-.3
Any substance use disorder 10.8 3.6 3.8 0.5 15.2 4.8 5.6 0.6 3.0* 1.4-6.5
Impulse control disorder Los pacientes que presentan las dos patologías conjuntamente, presentan episodios depresivos más graves
Intermittent explosive disorder 12.3 2.5 3.6 0.5 19.6 3.8 6.1 0.5 3.7* 2.2-6.2 e invalidantes9. Tienen un peor pronóstico a largo plazo. Además, existe un mayor riesgo de intentos de
suicidio y de suicidio consumado que en el caso de los trastornos afectivos sin comorbilidad. El coste social
a. Among respondents ages 18-44 years who met the criteria for at least one disorder assessd in part 1 of the survey or were included in
part 2 as part of a probability subsample of other respondents. y económico es también más elevado; tiene mayor porcentaje de desempleo, peores resultados académicos
b. These numbers can be interpreted as, for example, 9.4% of individuals with major depressive disorder have ADHD and 3.7% of those y mayor número de hospitalizaciones.
without major depressive disorder have ADHD.
c. These numbers can be interpreted as, for example, 18.6% of individuals with ADHD have major depressive disorder and 7.8% of those
without ADHD have major depressive disorder. Es importante diferenciar los trastornos depresivos comórbidos de la presencia de síntomas depresivos, que
d. Based on multivariate logistic regression analysis controlling for age by using two-sided design-based multiple-imputation tests.
ocurren como consecuencia de padecer un TDAH pero que no llegan a conformar un trastorno depresivo. Si
* p<0.05.
esto no se tiene en cuenta, existe un riesgo de realizar un diagnóstico incorrecto y tratar innecesariamente
una patología que no existe. La presencia de síntomas como anhedonia, insomnio de tercera fase o alteracio-
nes cognitivas o de memoria orientarían de la presencia de un trastorno depresivo comórbido.
Bibliografía
Una decisión importante en el caso de patologías comórbidas es el orden jerárquico del tratamiento. También
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3. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United tes para determinar la mejor combinación de fármacos en el caso de comorbilidad de estas patologías. Debe
States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23. evitarse la combinación de estimulantes o Atomoxetina con Inhibidores de la MAO debido al riesgo potencial.

32 33

Si la depresión es leve o si provoca menor repercusión que el TDAH, es esta patología la que debe tratarse
primero. Se recomienda como primera opción iniciar un estimulante de acción prolongada, ya que además de
ser eficaz en el trastorno por hiperactividad, puede mejorar algunos de los síntomas depresivos. Posterior-
mente se recomienda valorar la evolución de la clínica afectiva, para decidir si se debe iniciar un tratamiento
antidepresivo específico.
Si el trastorno depresivo es grave, se recomienda iniciar tratamiento con antidepresivos para estabilizar la
clínica afectiva antes de tratar el TDAH. Debe tenerse en cuenta el tratamiento posterior del TDAH en la
elección del antidepresivo, para evitar interacciones o efectos adversos indeseables.
En general no se recomienda iniciar el tratamiento de ambos trastornos a la vez debido a que, si existe algún
problema de tolerancia o efecto adverso, sería muy difícil determinar que fármaco es el causante.
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34
Comorbilidad del TDAH
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es probablemente la patología más controvertida dentro de la comorbilidad del TDAH,
por diferentes razones:
• Ambas patologías comparten determinadas características clínicas, genéticas, neuroquímicas y de neu-
roimagen, por lo que algunos autores afirman que se trata de diferentes expresiones de una misma
patología1.
• El hecho de compartir gran parte de los síntomas, provoca que en numerosas ocasiones solo se diag-
nostique una de las dos patologías (normalmente el trastorno bipolar), por lo que el riesgo de mala
evolución aumenta de manera considerable2.
• El tratamiento con estimulantes ha sido discutido, en presencia de un trastorno bipolar, por el riesgo de
inducción de manía. Algunos autores haban de un riesgo considerable3, pero los estudios longitudinales
demuestran que el riesgo es bajo (incluso hay artículos en los que utilizan metilfenidato para tratar los
episodios maníacos con buena respuesta)4.
Los diferentes estudios de prevalencia estiman unas tasas de comorbilidad de entre el 9 y 21%5,6. Taman y
colaboradores en dos estudios recientes encuentran que en torno a un 15% de pacientes bipolares tendrían
un TDAH concomitante7,8. Además, a la inversa, también se estima una incidencia de un 20% de trastorno
bipolar en pacientes con TDAH8.
Debido a estas tasas tan elevadas de comorbilidad, se recomienda descartar de forma sistemática la otra
patología cuando se diagnostica una de ellas.
Como en el caso de los trastornos depresivos, existen síntomas comunes a ambas patologías, por lo que
debe realizarse un cuidadoso diagnóstico diferencial. Uno de los datos más valiosos para diferenciar ambas
patologías es la cronicidad de los síntomas en el caso del TDAH, sin variaciones en relación con el estado de
ánimo o ciclos estacionales.
En la actualidad se dispone de muy pocos estudios que valoren la relación e influencia entre ambas pato-
logías; y los que existen presentan limitaciones metodológicas, por lo que es difícil extraer conclusiones
definitivas.
Los datos parecen indicar que el TDAH empeora de forma significativa el pronóstico del trastorno bipolar5,
provocando más desregulación emocional, un inicio más temprano de la patología y una mayor probabilidad
de padecer episodios depresivos o mixtos, con un desajuste social más acusado7. Un estudio, además, encon-
tró una asociación entre historia infantil de TDAH y peor respuesta a tratamientos eutimizantes9.
En resumen, el trastorno bipolar y el TDAH presentan un alto índice de comorbilidad, y la presencia de ambas
patologías empeora el pronóstico de forma considerable. Debido al solapamiento de los síntomas, en un alto
porcentaje de casos solo se diagnostica una de las dos. Por ello es indispensable descartar de forma siste-
mática la otra patología si se diagnostica una de ellas.
35
 Comorbilidad del TDAH

Bibliografía Trastornos de ansiedad

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Los escasos estudios existentes que evalúan la relación entre ambos trastornos, indican que el TDAH pro-
voca unos índices de ansiedad más elevados, con una peor calidad del sueño1 y también peor respuesta al
tratamiento con estimulantes2.

figura 3 Prevalencias de los trastornos de ansiedad en pacientes con TDAH

TOC

F. Social

F. Específica

Agorafobia

Tto. Pánico

PTSP Prevalencia
TAG

0 5 10 15 20 25 30

Bibliografía
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36 37
 Comorbilidad del TDAH

Trastornos de personalidad
La presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma considerable la probabilidad de padecer un
trastorno de personalidad en la adolescencia y edad adulta1, sobre todo si se asocian conductas disruptivas2.
Los trastornos más frecuentemente relacionados con el TDAH son los del Cluster B3, sobre todo trastorno
antisocial y trastorno límite. Además el hecho de padecer comorbilidad de TDAH y trastorno de personalidad,
aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otra comorbilidad como trastorno depresivo mayor.
»» Otra posibilidad sería que los trastornos de personalidad fueran la evolución natural de un subgrupo
de la población, y el TDAH interactuase con otros factores facilitando esta evolución6.
»» Una tercera propuesta, esta más controvertida, sería la posibilidad de que el TDAH y ciertos tras-
tornos de personalidad fuesen diferentes manifestaciones fenotípicas de un mismo trastorno. Esta
teoría se basa en el grado de solapamiento de síntomas que se produce en estos trastornos8. Sin em-
bargo, el hecho de que no todos los TDAH desarrollen trastornos de personalidad y que no todos los
trastornos de personalidad tengan antecedentes de TDAH, hacen esta hipótesis muy controvertida.

Aunque la asociación entre TDAH y trastorno de personalidad podría deberse en parte a características
fenomenológicas (como solapamiento de síntomas o criterios diagnósticos), parece que existen abundantes
factores de riesgo comunes, tanto neurobiológicos4, como ambientales5 que explican la asociación.
Un estudio prospectivo, realizado por Miller y colaboradores6, encuentra un riesgo aumentado de Trastorno de
personalidad en pacientes con TDAH infantil, respecto a controles sanos. Este riesgo aumenta si los síntomas
de TDAH se mantienen durante la adolescencia y edad adulta, siendo también más frecuente la presencia de
más de un trastorno de personalidad. (Tabla 4)
figura 4 Trastornos de personalidad y TDAH
Trastorno antisocial de personalidad
El trastorno antisocial de personalidad ha sido el desorden del eje II más estudiado en relación con el TDAH.
Existen una gran cantidad de estudios que evidencian una asociación clara, entre el trastorno por hiperactivi-
dad-déficit de atención en la infancia y el posterior desarrollo de conductas delictivas o trastorno antisocial9.
Existe discrepancia en torno al papel del TDAH aislado en el desarrollo del trastorno antisocial. Algunos
estudios de los años 90, afirmaban que el TDAH, por sí solo, no era condición suficiente para el desarrollo
de un trastorno antisocial de la personalidad, siendo el factor pronóstico más importante la presencia de
trastornos de conducta10. Sin embargo, estudios más recientes, si consideran el TDAH aislado como factor
independiente de riesgo para el trastorno antisocial11.

Debido a esta alta tasa de comorbilidad, es lógico deducir, como se ha visto en detalle en el capítulo de
80
prevalencia, la elevada frecuencia de TDAH en la población reclusa, que se sitúa, según diferentes estudios,
70
en torno al 20-30%12 en hombres y al 15% en mujeres13.
60
50
Controles
40 Trastorno límite de personalidad
TDAH remisión
30
TDAH persistente
20 A pesar de que el TDAH y el trastorno límite de personalidad comparten síntomas como la desregulación emo-
10 cional o la impulsividad, existen muy pocos estudios que investiguen la comorbilidad o prevalencias conjuntas;
0 y todavía menos, que evalúen el impacto que tiene la concurrencia de ambas patologías en un mismo sujeto.
Ninguno 1 2 3 4 o más
Un estudio realizado por Fossati y colaboradores en 2002, encuentra que un 60% de sujetos diagnosticados
de trastorno límite cumplía criterios de TDAH en la infancia14.
En concreto, existe un riesgo aumentado de padecer específicamente un trastorno límite (OR=13.6), antisocial
(OR=3.03), evitativo (OR=9.77) y narcisista (OR=8.69) en presencia de un TDAH infantil.Además, en el caso de Philipsen y colaboradores15, en el estudio más importante realizado hasta la fecha, también encuentran un
un TDAH persistente, aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno antisocial (OR=5.26) y un trastorno alto porcentaje de TDAH infantil en mujeres con trastorno límite de personalidad, en este caso del 41.5%.
paranoide (OR=8.49). Además estima una prevalencia de TDAH combinado en edad adulta del 16% (sin incluir los otros dos subti-
pos). Este estudio, por otra parte, encuentra una asociación entre el TDAH y una mayor gravedad del trastorno
Esta elevada comorbilidad, ha llevado a la elaboración de diferentes hipótesis en torno a la relación entre los límite, con mayor probabilidad de sufrir abusos sexuales en la infancia y con más síntomas disociativos.
trastornos de personalidad y el TDAH.
»» El TDAH podría constituir un precursor del trastorno de personalidad, pudiendo ser tomado como una Teniendo en cuenta estos resultados preliminares, en los que se aprecia una alta comorbilidad, así como
fase prodrómica, en la infancia y adolescencia, de las conductas y síntomas propias del trastorno de una peor evolución del trastorno de personalidad cuando existe concomitantemente un TDAH, es necesario
personalidad7. realizar más investigaciones sobre la asociación.

38 39
 Comorbilidad del TDAH

El tratamiento con Metilfenidato, es otro factor controvertido en los casos de asociación de ambas patolo-
gías, por el potencial riesgo de abuso o exacerbación de síntomas ansiosos, disociativos o psicóticos. A pesar
de que también son necesarios más estudios, existen evidencias de que el tratamiento es seguro y eficaz, no
solamente en el TDAH, sino que también puede mejorar ciertos síntomas del trastorno límite16.
Trastorno por uso de sustancias
La relación existente entre el TDAH y el abuso de sustancias, constituye la comorbilidad más estudiada
hasta la actualidad. Disponemos de numerosos estudios que muestran la interacción de ambas patologías,
mostrando un inicio muy precoz y elevadas tasas de consumo de tóxicos en la adolescencia y edad adulta1,2.
(Figura 5)

Bibliografía FIGURA 5 TDAH y abuso de sustancias

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committed to Prison: Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life.Int J Offender Ther Comp Criminol 2009 Mar 6. estudios, aunque todos coinciden que es elevada. Kessler, en su estudio del NCS-R, encuentra una prevalen-
[Epub ahead of print] cia del 15.23. Otros estudios encuentran prevalencias a lo largo de la vida de hasta el 52%4. (Figura 6)
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FIGURA 6 prevalencias de abuso de sustancias en TDAH
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Jul;23(4):228-31.
Wilens (2)
TUS en TDAH
Regier (5)

Kessler (6)

Bierderman (4)

Kessler (3)

0 10 20 30 40 50 60

También existen numerosos estudios que intentan valorar la prevalencia de TDAH entre pacientes consumi-
dores de tóxicos, con cifras que varían desde el 11% hasta el 33% de los casos. (Figura 7)

40 41
 Comorbilidad del TDAH

Esta importante comorbilidad entre ambos trastornos, está provocada por varios factores que interaccionan, cocaína parece mayor en los pacientes con TDAH, aunque esto no es estadísticamente significativo21. Así
facilitando el desarrollo de la otra patología cuando se padece una de ellas. pues, no existe un tóxico específico del trastorno por hiperactividad-déficit de atención, siendo el Cannabis,
al igual que en la población general, el de mayor utilización22.
FIGURA 7 prevalencias de TDAH en pacientes con abuso de sustancias
El hecho de padecer un TDAH, afecta de manera importante al pronóstico de la toxicomanía23,24,25.
• Inicio más precoz del consumo de tóxicos
Clure (7) • Mayor duración de la toxicomanía
King (8) • Mayor gravedad en el consumo
Wood (9) • Menores tasas de remisión
TDAH en TUS • Menor duración de la abstinencia
Schubiner (10)
• Mayor resistencia al tratamiento
Milin (11)

Kessler (3) En los últimos años, se aprecia un interés creciente por la relación entre el consumo de tabaco y el TDAH,
0 5 10 15 20 25 30 35
tanto a nivel de etiopatogenia, como de posible inductor al consumo de tóxicos.

»» Los primeros estudios parecían indicar que era la presencia de trastornos de conducta, más que el propio
TDAH, los que facilitaban el desarrollo del abuso de sustancias en adolescentes, así como el trastorno
antisocial era el causante de la toxicomanía en adultos12,13. A pesar de que la comorbilidad con estos
trastornos aumenta el riesgo de consumo de tóxicos14, existen datos suficientes para considerar al
TDAH aislado como un claro factor de riesgo independiente para el desarrollo del trastorno por uso
de sustancias15,16. El trastorno bipolar asociado al TDAH, sobre todo de inicio en la adolescencia,
constituye un factor que incrementa de forma importante el riesgo de toxicomanía17.
»» El hecho de padecer un TDAH, provoca problemas de adaptación académicolaborales, sociales e
interpersonales. Estos déficits provocan habitualmente baja autoestima o síntomas depresivos, los
cuales pueden facilitar el uso de alcohol u otras drogas18.
»» Los estimulantes, como la cafeína, nicotina, cocaína o anfetaminas (usados como un intento de autotra-
tamiento), pueden producir una mejoría de los síntomas durante un breve periodo de tiempo, facilitando,
por otra parte, el desarrollo de una toxicomanía. Otros tóxicos, como el alcohol o cannabis, podrían ser
usados como relajantes para el control de la hiperactividad (que puede ser interpretada como ansiedad).
»» La impulsividad, uno de los síntomas clave del TDAH, puede facilitar el contacto inicial con los tóxi-
cos, sin pensar en las posibles consecuencias.
»» Existen factores genéticos que contribuyen a la comorbilidad. Genes implicados en el metabolismo
de la Dopamina, como el DRD4 o DRD5, están implicados en la fisiopatología de ambos trastornos.
Estudio recientes indican que los hijos de madres fumadoras durante el embarazo, debido a la exposición
intrauterina a nicotina, tienen mayor riesgo de desarrollar un TDAH16.
Los individuos afectos de TDAH tienen un mayor consumo de tabaco, pudiendo llegar al doble en compara-
ción con sujetos sanos; y este empieza más precozmente27. Esto podría deberse a un efecto sobre la clínica,
ya que la nicotina es un agonista dopaminérgico indirecto que comparte ciertas propiedades con metilfeni-
dato y anfetaminas. Además favorece la liberación de acetilcolina, que actúa en el proceso de la atención28.
Por lo tanto, se concluye que la presencia de TDAH es un factor de predicción del consumo de cigarrillos.
(Figura 8)
El consumo de nicotina, según investigaciones recientes, constituye un puente hacia el consumo de otras
sustancias. Las personas que comienzan a fumar a edades muy jóvenes, tienden a usar alcohol y drogas más
habitualmente que sujetos que no fuman27.
FIGURA 8 dependencia de nicotina en sujetos TDAH3
100

Durante unos años, se postuló la posibilidad de que el tratamiento con estimulantes en niños o adolescentes 75
TDAH

Porcentaje (%)
con TDAH, podría incrementar el riesgo de desarrollo de un trastorno por uso de sustancias. Actualmente Control
50
existen numerosos estudios que rebaten esta afirmación de forma consistente19. Un meta-análisis de seis
estudios prospectivos longitudinales, demuestra una reducción del riesgo de consumo de sustancias en pa- 25
cientes tratados con estimulantes en la infancia, con un riesgo de más del doble en sujetos no tratados20.
0
0 10 20 30
El hecho de que determinados tóxicos, como la cocaína o las anfetaminas, pueden mejorar los síntomas Age
del TDAH podría hacer pensar que estos sean los de utilización más frecuente en la patología. El uso de la

42 43
 Comorbilidad del TDAH

Bibliografía Trastornos de la conducta alimentaria

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44 45
 Comorbilidad del TDAH

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Int J Eat Disord 2009 May;42(4):375-8.
La mayoría de los estudios coinciden, una vez más, en el alto porcentaje de TDAH no identificados (y por lo
tanto no tratados). Una vez más debe recordarse la necesidad de identificar a estos sujetos, ya que al dispo-
ner de tratamientos eficaces puede reducirse el grado de consecuencias de la patología (incluyendo el suicido
consumado e intentos autolíticos).

Bibliografía

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46 47
 Tratamiento dietético
Tratamiento del TDAH
Diversas modificaciones en los hábitos dietéticos se han postulado como útiles en el tratamiento del TDAH.
En general los estudios disponibles presentan problemas metodológicos, obteniendo resultados poco signi-
• Introducción ficativos.
• Tratamiento dietético
• Tratamiento farmacológico En la literatura disponible han existido dos tipos de recomendaciones:
• Diferencias entre niños y adultos • Eliminación de determinados compuestos, sobre todo conservantes, colorantes (tartrazina) o salicilatos
• Fármacos estimulantes (dieta Feingold)1. La evidencia actual indica que no existen estudios bien sistematizados que sustenten
- Metilfenidato la eficacia de esta medida2.
- Anfetamina (no comercializado en España) • Suplemento de nutrientes, especialmente ácidos grasos poli-insaturados (omega 3 y omega 6). A pesar
- Pemolina (no comercializado en España) de que existe algún estudio que recomienda su utilización3, en general los resultados son controverti-
- Modafinilo (sin indicación TDAH en España) dos, con eficacias escasas y poco duraderas en algún síntoma4.
• Fármacos no estimulantes
- Atomoxetina Actualmente, por lo tanto, la evidencia de las modificaciones dietéticas en el tratamiento del TDAH es pobre,
- Reboxetina (sin indicación TDAH en España) con datos no concluyentes. Debido a ello, no se recomienda la eliminación de colorantes o conservantes de
- Bupropion (sin indicación TDAH en España) forma general; o añadir suplementos dietéticos (ácidos grasos) en pacientes con hiperactividad-déficit de
- Antidepresivos tricíclicos (sin indicación TDAH en España) atención.
- Clonidina (no comercializado en España)
- Guanfacina (no comercializado en España)
• Tratamiento psicológico

Bibliografía

Introducción
En capítulos anteriores, hemos visto las diferentes características del trastorno por hiperactividad-déficit de
atención a nivel clínico, fisiopatológico o sus comorbilidades. Especialmente importantes son las consecuen-
cias de la patología no tratada sobre diferentes áreas vitales, con repercusión en todas las edades y que
impiden el correcto desarrollo y el poder alcanzar los objetivos potenciales del individuo.
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Tratamiento farmacológico

Debido la gravedad de estas consecuencias, es necesario diagnosticar a los pacientes con TDAH, para poder
ofrecerles un tratamiento y un cambio en el pronóstico. Afortunadamente, hoy en día, disponemos de fárma-
cos eficaces y seguros que pueden utilizarse en TDAH puros y también en el caso de comorbilidad. Además,
existen tratamientos psicológicos que han demostrado eficacia, especialmente en el caso de combinarse con
tratamiento farmacológico.
Desde los años 30, se conoce la eficacia del tratamiento farmacológico en los síntomas del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad.
Desde hace más de 5 décadas se dispone de estimulantes, como el metilfenidato o dexanfetamina, para el
tratamiento de la enfermedad, avalados por múltiples estudios sistematizados.

En este capítulo nos centraremos en los diferentes tratamientos médicos disponibles, haciendo En los últimos años, debido al creciente interés en la enfermedad, han aparecido nuevas formulaciones de
especial hincapié en el metilfenidato (que ha demostrado ser el fármaco de elección) y en los estimulantes, así como otros fármacos como la atomoxetina o bupropion, que amplían el arsenal terapéutico
tratamientos psicológicos actuales. para el trastorno.

48 49
 Tratamiento del TDAH

Diferencias niños-adultos Estimulantes

A pesar de que los síntomas nucleares del trastorno son similares en todas las edades de la vida, y los trata-
mientos disponibles son útiles tanto en niños como en adultos, existen diferencias en las manifestaciones del
trastorno que tienen implicaciones terapéuticas, siendo necesario tenerlas en cuenta para una optimización
del tratamiento.
• A medida que el sujeto con TDAH crece, la importancia relativa de la inatención aumenta, por lo que se
hace necesario focalizar el tratamiento (tanto farmacológico como psicológico) en esta, por encima de
otros síntomas como impulsividad o hiperactividad.
• Debido al escaso porcentaje de adultos identificados y a que la enfermedad si inicia en la infancia,
normalmente los adultos inician el tratamiento cuando llevan muchos años de evolución, con un curso
crónico. Esto debe ser tenido en cuenta, ya que los cambios en muchos de los síntomas serán más
lentos, y no se deben dar expectativas de rápida resolución a los pacientes.
• Durante la infancia, el entorno donde al TDAH tiene una mayor gravedad suele ser la escuela, ya que es
donde son necesarias una mayor atención y una menor hiperactividad. Por lo tanto, los tratamientos en
los niños están destinados, normalmente, a cubrir el periodo escolar.
• En el adulto, generalmente, se requiere una mejora de los síntomas más duradera que abarque el perio-
do laboral y personal, ya que necesitan mantener atención, capacidad de organización y concentración
y control de la impulsividad e inquietud en diferentes áreas vitales. Por ello se hacen especialmente
útiles, en este grupo de edad, los tratamientos farmacológicos de larga duración.
• La dosis total de los fármacos es mayor en la edad adulta, tanto en el caso de estimulantes, como en
el de la atomoxetina.
• Los adultos con TDAH presentan otra patología psiquiatrita comórbida en un altísimo porcentaje. Ade-
más, esta patología asociada suele ser el motivo de consulta principal. Es muy importante tener en
cuenta este hecho, con el fin de evitar contraindicaciones o interacciones farmacológicas, establecer
una jerarquía de tratamiento o establecer las implicaciones pronósticas de la comorbilidad.
• Una de las principales preocupaciones que existen desde el inicio del tratamiento con estimulantes,
es el potencial riesgo de abuso. Parece lógico pensar que este riesgo será mucho más alto en el caso
de adultos que en niños. Sin embargo, los estudios indican que el porcentaje de abuso de fármacos en
pacientes con TDAH es bajo1. A pesar de este bajo porcentaje, debe ser un hecho a tener en cuenta,
sobre todo en sujetos con historia de abuso de tóxicos o fármacos. Actualmente se dispone de fármacos
de liberación retardada o sostenida que disminuyen notablemente la posibilidad de abuso, debido a la
mayor lentitud en el inicio del efecto y a la dificultad para administrarlo por vías diferentes a la oral.
• Otro dato a tener en cuenta es la seguridad cardiovascular. Tanto los estimulantes como la atomoxetina,
pueden aumentar la tensión arterial (normalmente de forma leve o moderada), por lo que hay que tener
especial cuidado en adultos, ya que suelen presentar cifras de tensión arterial basales mayores que los
niños; y hay una mucho mayor incidencia de patología cardiaca. Por ello se recomienda una monitoriza-
ción de la T.A. y estudio cardiaco previo al inicio del tratamiento y controles posteriores.
En la actualidad se considera que el tratamiento farmacológico es el más eficaz2, por encima del tratamiento
psicológico o de otro tipo, como el dietético, visto en el anterior apartado.
Los fármacos utilizados en el TDAH pueden dividirse en dos grandes grupos: estimulantes y no estimulantes.
Basándonos en múltiples estudios en diferentes etapas de la vida (infancia, adolescencia y edad adulta),
incluyendo meta-análisis o estudios aleatorizados a doble ciego, guías clínicas y opiniones de expertos, po-
demos concluir que los fármacos estimulantes son el tratamiento de elección en el TDAH3.
A pesar de la salida en los últimos años de fármacos como la atomoxetina o el bupropion, el metilfenidato es
el fármaco más eficaz para el control de los síntomas del TDAH, con porcentajes de respuesta superiores a los
citados anteriormente. Newcorn y Cols4, en un estudio con más de 500 pacientes, a doble ciego y controlado
con placebo, encuentran una tasa de respuesta mayor - estadísticamente significativa- del metilfenidato con
respecto a atomoxetina. Gibson5 en un meta-análisis de cinco estudios, establece al metilfenidato como el
fármaco de primera elección por eficacia y seguridad, situando la atomoxetina como una fármaco alternativo.
Tipos de estimulantes.
Existen diferentes tipos de estimulantes que se han comercializado en diferentes países del mundo, como
el metilfenidato, anfetaminas, pemolina o modafinilo. Además existen combinaciones de diversos fármacos.
• Metilfenidato
Es el único fármaco de este grupo comercializado actualmente en nuestro país con indicación en TDAH;
y por lo tanto será el fármaco al que dedicaremos el resto del apartado.
• Anfetaminas
Mecanismo de acción:
 Liberación de dopamina y noradrenalina
 Recaptación de dopamina y noradrenalina
 Monoaminooxidasa (MAO)
En otros países existen como combinación de cuatro sales, con una duración del efecto de entre 8 y 12
horas.
• Pemolina
Mecanismo de acción:
 Recaptación de dopamina
 Liberación de dopamina
Se considera de uso muy limitado, dada la menor eficacia demostrada con respecto al metilfenidato, y sus
problemas de hepatotoxicidad, que pueden resultar graves6.
• Modafinilo
Mecanismo de acción:
Adrenérgico
Tiene escasos ensayos clínicos publicados que demuestran mejoría de la atención e impulsividad, sien-
do un fármaco poco utilizado7,8.
Metilfenidato
El metilfenidato es una amina simpaticomimética, perteneciente al grupo de las fenetilaminas, siendo una
análogo ciclizado de la anfetamina. A pesar de pertenecer a la misma familia que esta, su mecanismo de
acción es diferente, ya que no aumenta la liberación de dopamina. Su fórmula molecular es C14 H19 NO2.

50 51
 Tratamiento del TDAH

FIGURA 1 ESTRUCTURA DEL METILFENIDATO • Metilfenidato de liberación prolongada (cápsulas). Esta forma galénica esta compuesta por unas
microesferas llamadas “pellets”, la mitad de las cuales están recubiertas de una sustancia que solo
puede disolverse en el intestino debido a su PH, por lo que son las responsables de la acción retardada.
El otro 50% de los pellets no están recubiertos, proporcionando un efecto inmediato.
H
Presenta un inicio de acción muy rápido (30’), con un pico entre la primera y segunda hora. La duración
del efecto persiste durante 7-8 horas. Presenta las mismas ventajas que el sistema OROS, (facilidad de
N administración y minimización de potencial de abuso o uso recreativo). Además, es más flexible, ya que
H puede administrarse en una o dos tomas según las actividades diarias.

O OCH3 Metilfenidato de liberación prolongada (cápsulas) es el único producto con indicación

aprobada para TDAH del adulto en la Unión Europea (Alemania).

• Farmacocinética
La principal diferencia entre el metilfenidato de liberación inmediata y las nuevas formulaciones retar-
dadas, radica básicamente en este apartado.
• Metilfenidato de liberación inmediata. Este fármaco es rápidamente absorbido en el tracto gastro-
intestinal, de forma casi completa. La presencia de alimentos en el estómago acelera la velocidad de
absorción pero no la cantidad total absorbida. La concentración plasmática máxima ocurre a la hora de
la ingesta, con una vida media de solo 2 horas. Su biodisponibilidad, debido al primer paso hepático,
se sitúa en torno al 30%. El inicio de la acción aparece en torno a los 20 minutos. La acción efectiva no
suele superar las 4-5 horas de duración. La rapidez con que se absorbe la sustancia desempeña un papel
importante en la efectividad, lo que haría a la preparación regular más conveniente. La unión a proteínas
es baja y se calcula que un 85% atraviesa la barrera hematoencefálica. Su excreción es principalmente
renal, apareciendo pequeñas cantidades en heces. Su principal metabolito es el Ácido Ritalínico, que es
farmacológicamente inactivo9. Menos de un 1% del metilfenidato es eliminado por la orina inalterado.
• Farmacodinámica
El mecanismo de acción del metilfenidato no se conoce con exactitud. Se cree que actúa a través de las
vías dopaminérgicas y adrenérgicas en el área frontoestriatal del cerebro10.
A diferencia de la anfetamina, no produce una liberación de dopamina y noradrenalina presináptica,
sino que inhibe la recaptación de estas dos sustancias mediante el bloqueo de la proteína transportado-
ra de dopamina (DAT)10. La noradrenalina se relaciona predominantemente con la actividad frontocorti-
cal, mientras que la dopamina se asocia con las estructuras estriatales9.
También se ha visto que el metilfenidato reduce la disponibilidad de proteína transportadora de dopamina
en el estriado13.
FIGURA 2 MECANISMO DE ACCION DEL METILFENIDATO12

Como ventajas de esta fórmula galénica podemos citar la flexibilidad de toma y la no necesidad de titu-
lación de dosis. Sin embargo, es la que presenta mayor potencial de abuso, son necesarias múltiples do-
sis para cubrir toda la jornada y presenta un final de acción brusco que puede producir un efecto rebote.

• Metilfenidato OROS. Esta presentación contiene un 22% de metilfenidato de liberación inmediata, y

un 78% que se va liberando lentamente gracias a un sistema de bomba osmótica. El pico máximo ocurre
entre la primera y segunda hora post-administración. El efecto se mantiene durante unas 10 horas y no
suele ser superior a las 12 h, aunque existe una importante variabilidad interindividual.

Como ventajas, destacan la minimización de posibilidad de abuso o uso recreacional del fármaco y la
facilidad de administración al ser una dosis única diaria.

Como inconvenientes podemos citar la escasa flexibilidad y la posibilidad de escaso efecto terapéutico las
primeras horas del día, dada el escaso porcentaje de Metlfenidato de liberación inmediata que contiene.

52 53
 Tratamiento del TDAH

• Dosis »» Peso y talla: en los últimos años, ha existido controversia acerca de la posibilidad de que los niños y
Se estima que las dosis eficaces del fármaco oscilan entre 0.5 y 1 mg/Kg/día, no recomendándose subir adolescentes, tratados con metilfenidato, pudiesen presentar una talla final más baja que la potencial-
más allá de 1.5 mg/Kg/día. mente alcanzable. Esto podría ocurrir al existir una disminución importante del apetito que provocase
una alimentación inadecuada, con la consiguiente alteración del crecimiento. Sin embargo, los últimos
Sin embargo y, como vemos en la siguiente figura, existe una importante variabilidad interindividual en estudios demuestran que esta disminución es mínima, por lo que solo existiría un ligero retraso en el
cuanto a la respuesta al fármaco en relación a las dosis. Algunos sujetos responden de manera lineal (a crecimiento, el cual se recuperaría al llegar a la edad adulta16. Los estimulantes podrían exacerbar pro-
más dosis, mayor respuesta), mientras que otros tienen una respuesta umbral (solo responden a partir blemas de crecimiento ya existentes en los individuos a los que se les administra el fármaco.
de una dosis determinada) o empeoran a medida que se aumenta la dosis por encima de la óptima.
»» Tics: también hay controversia en la relación del metilfenidato con los tics. A pesar de que han
existido estudios que relacionaban el tratamiento con la exacerbación de los tics en pacientes con
FIGURA 3 DIFERENTES PERFILES DE DOSIS-RESPUESTA CON METILFENIDATO14 síndrome de Tourette, parece que solo ocurriría con dosis muy altas de metilfenidato. Otros estudios
no encuentran esta asociación, e incluso hay artículos que reportan mejoría de los tics a largo plazo
84
81
con el tratamiento17.
78
75
72
69 »» Tensión arterial y pulso: los estudios de investigación realizados, indican que el tratamiento con me-
66
63 tilfenidato produce un aumento de la tensión arterial, aunque en general es muy leve y sin significación
60
57
54
clínica. Se estima un aumento medio de menos de 5 mmHg. También se presenta un ligero aumento
51
48
del pulso (menos de 5 pulsaciones por minuto de incremento). Estas alteraciones cobran en los últimos
45
42 años más trascendencia, a medida que aumenta el diagnóstico y, por consiguiente, el tratamiento en
39
36 población adulta, con una mayor comorbilidad con patologías cardiovasculares. Tanto la FDA, como la
33
30 agencia Europea del Medicamento, recomiendan realizar una historia clínica cuidadosa, para descartar
27
24 problemas cardiacos previos o alteraciones en la tensión arterial, realizando controles periódicos duran-
21
18 te el tratamiento18. Se ha hallado un riesgo de muerte súbita de un 0.2/100.000 paciente-año, aunque se
considera inferior que la mortalidad en población pediátrica general; y ocurren en niños con patologías
cardíacas previas. Se debe tener especial cuidado en este grupo de población19.
0
Semana 0 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5
Base Xmg XXmg XXXmg XXXXmg XXXXXmg
»» Convulsiones: la probabilidad de que el metilfenidato disminuya el umbral convulsivo, aumentando
el riesgo de epilepsia, ha sido evaluado en estudios recientes, aunque, en general, los pacientes con
antecedentes de convulsiones son retirados de los ensayos clínicos. No se ha encontrado incremento
del riesgo de convulsiones en pacientes epilépticos controlados20.
Además, las necesidades y exigencias son diferentes para cada individuo, en función del trabajo, ho-
rarios y forma de vida; y hay que tener en cuenta factores como la rapidez de metabolización, efectos »» Embarazo y lactancia: en la actualidad, disponemos de escasos datos en cuanto a la seguridad
secundarios o fármacos y patologías concomitantes. de la utilización del metilfenidato en el embarazo y la lactancia. Los estudios iniciales, no indican un
incremento de malformaciones en hijos de pacientes en tratamiento durante el embarazo. A pesar de
Debido a esta serie de factores, hoy en día no existe una dosis óptima fija de metilfenidato, siendo ello y, debido a la limitada información de la que disponemos, tanto en humanos como en animales,
necesario un ajuste individual. se incluye a todos los estimulantes en la categoría C de riesgo21. No está indicada la interrupción
del embarazo en el caso de exposición, aunque debe monitorizarse de forma estricta para prevenir la
• Seguridad y efectos adversos aparición de efectos secundarios fisiológicos o síndromes de retirada22.
Los efectos adversos más frecuentes del metilfenidato son la disminución del apetito, insomnio, cefa-
leas, molestias gastrointestinales, inquietud, irritabilidad y elevaciones leves de la tensión arterial15. • Eficacia del metilfenidato
Actualmente disponemos de múltiples estudios que demuestran la eficacia del fármaco. Existen es-
Existe la posibilidad de presentar efectos secundarios graves, como sintomatología psicótica, que re- tudios controlados, a doble ciego, que muestran una respuesta superior al 70% en diferentes edades,
quieran la supresión del tratamiento; aunque son muy poco frecuentes. tanto en la infancia, como la adolescencia o la edad adulta.

54 55

Spencer y Cols23, en 1995, realizaron un estudio cruzado en adultos, aleatorizado y controlado, que
muestra una respuesta muy superior al placebo (78% vs. 4%). Posteriormente se realizaron otros es-
tudios con resultados similares24, por lo que se considera probada la eficacia del metilfenidato. Los
estudios también demuestran eficacia en el caso de TDAH con patologías comórbidas.
No estimulantes
Los fármacos no estimulantes, constituyen un grupo heterogéneo de principios activos que han demostrado
respuestas variables en el TDAH. En general, se consideran menos eficaces que los estimulantes y suelen
usarse como segundas o terceras elecciones en el caso de ausencia de respuesta, riesgo grave de abuso u
otras circunstancias que limiten el uso del metilfenidato.
• Atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina con indicación aprobada en
niños y adolescentes.
Es absorbida rápidamente en el tracto intestinal, alcanzando el pico máximo a las dos horas. Es
metabolizada en el hígado por el citocromo P450 (CYP2D6), por lo que hay que tener precaución al
administrarlo con fármacos que se metabolizen por la misma vía, como paroxetina o fluoxetina. En los
casos de depresión concomitante, es importante valorar el antidepresivo a utilizar para evitar esta
interacción.
Se administra una vez al día, por las mañanas, ya que ha demostrado mayor mejora que la dosis noc-
turna (25); y el efecto dura todo el día, aunque hay estudios que refieren mayor eficacia en dos tomas.
El efecto del tratamiento es más tardío que en el caso de los estimulantes, pudiendo llegar a tardar
hasta 6-8 semanas26.
Se suele empezar con una dosis inicial de 0.5 mg/kg/día, aumentando posteriormente hasta un máximo
de 1.8 mg/Kg/día.
Como efectos adversos destacan: sequedad de boca, insomnio, estreñimiento, alteraciones sexuales y
palpitaciones. Presenta potencialidad para el aumento de la tensión arterial, por lo que debe monitori-
zarse en población de riesgo.
La atomoxetina, dada su menor eficacia y menor rapidez del efecto terapéutico, se recomienda en
pacientes en los cuales los estimulantes están contraindicados o pueden producir problemas, como
pacientes con consumo activo de sustancias y potencial de abuso, pacientes con tics o sujetos que no
toleren los estimulantes.
• Reboxetina.
Al igual que la atomoxetina, es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Debido a su
mecanismo de acción, puede ser eficaz en el tratamiento del TDAH; especialmente, si hay contraindica-
ción para los estimulantes y en el caso de depresiones concomitantes.
56
Tratamiento del TDAH
• Bupropion.
El bupropion es un antidepresivo de acción dual que podría ser eficaz en el TDAH. El mecanismo de ac-
ción no está del todo claro, aunque parece que actúa como un inhibidor de la dopamina y noradrenalina.
Se metaboliza por el citocromo P450 CYP2D6, por lo que puede tener potenciales interacciones. Suele
comenzarse por una dosis inicial de 150 mg, pudiendo llegarse a dosis de 450 mg/día.
Se considera, en la actualidad, un fármaco de segunda elección, con ventajas principalmente en el caso de
comorbilidad con uso de sustancias o trastornos afectivos, ya que parece que tiene poca capacidad para
inducir manía27. Por el momento, solo existen estudios positivos con respecto a placebo en población adulta28.
Como efectos adversos, destacan las alteraciones gastrointestinales, insomnio, cefalea, ansiedad o
alteraciones del estado de ánimo. Además, presenta un riesgo de convulsiones del 0.1%, que es dosis-
dependiente, por lo que está contraindicado en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones
o riesgo de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas.
Por el momento, el fármaco no tiene indicación oficial para el trastorno por déficit de atención-
hiperactividad.
• Tricíclicos.
Los antidepresivos tricíclicos inhiben la liberación de monoaminas, incluyendo noradrenalina, serotonina
y dopamina. Se dispone de estudios que muestran eficacia en el TDAH, sobre todo con la desipramina, a
dosis de entre 1.5-3 mg/kg/día. La eficacia es claramente menor que la de los fármacos estimulantes; y
parece que mejoran la hiperactividad, pero tienen escaso efecto sobre la concentración29.
Debido a la menor eficacia y la presencia de importantes efectos adversos, son considerados fármacos
con utilidad muy limitada en el TDAH.
• Clonidina.
La clonidina es un agonista α2-adrenérgico que tiene efectos positivos sobre la impulsividad e hi-
peractividad, pero parece escasamente eficaz en la mejora de la inatención. Sus indicaciones son la
hipertensión, la migraña y los síntomas de la menopausia.
Sus efectos adversos más frecuentes son inquietud, sequedad de boca, estreñimiento, sedación y dis-
minución del ritmo cardiaco30.
Se considera un agente de segunda línea, pudiendo tener utilidad en pacientes con TDAH y comorbili-
dad con síndrome de Tourette o tics31.
• Guanfacina.
La guanfazina es un agonista de los receptores α-2a noradrenérgicos, actuando básicamente en el cór-
tex prefrontal y locus ceruleus. Esta acción provoca una mejoría de los síntomas del TDAH, básicamente
la atención32.
57
 Tratamiento del TDAH

27. Wilens TE, Prince JB, Spencer T, et al. An open trial of bupropion for the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder
Presenta una menor sedación que la clonidina y tiene mayor duración de acción33. Su uso estaría espe- and bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;54:9–16.
cialmente indicado en pacientes con historia de abuso de estimulantes. 28. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, et al. Bupropion XL in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder: A randomized, placebo-
controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:793–801.
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2008 Apr;4(2):389-403. En el tratamiento del TDAH en adultos, la farmacoterapia ha demostrado su eficacia y es actualmente el abor-
10. Krause J. SPECT and PET of the dopamine transporter in attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother 2008 Apr;8(4):611-25. daje de primera elección. Sin embargo, a pesar de la eficacia del tratamiento farmacológico en la reducción
11. Nair R, Moss SB. Management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults: focus on methylphenidate hydrochloride. Neuropsy-
chiatr Dis Treat 2009;5:421-32. de los síntomas del TDAH -tales como los problemas atencionales, la hiperactividad y la impulsividad- en
12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Franceschi D, Maynard L,et al. Relationship between blockade of dopamine transporters by algunos pacientes persisten ciertas dificultades que siguen interfiriendo de forma significativa en su vida
oral methylphenidate and the increases in extracellular dopamine: therapeutic implications. Synapse 2002 Mar 1;43(3):181-7.
13. Krause KH, Dresel SH, Krause J, Kung HF, Tatsch K. Increased striatal dopamine transporter in adult patients with attention deficit
cotidiana (problemas de organización, baja autoestima, tendencia a la dilación, etc.). Aunque la medicación
hyperactivity disorder: effects of methylphenidate as measured by single photon emission computed tomography. Neurosci Lett 2000 resulta efectiva en la reducción de los síntomas, la mejoría de estos no implica, necesariamente, un mejor
May 12;285(2):107-10. ajuste académico, social o laboral, siendo necesaria en muchos casos la facilitación de estrategias y herra-
14. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. mientas que permitan una mayor adaptación funcional.
15. Wolraich ML, McGuinn L, Doffing M. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: safety considera-
tions. Drug Saf 2007;30(1):17-26.
16. Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. Am Acad Child
Por otro lado, estudios recientes indican que existe un perfil de pacientes no respondedores a la medicación
Adolesc Psychiatry 2008 Sep;47(9):994-1009. (entre un 20 y un 50%) y que dentro de los adultos considerados respondedores, la reducción de síntomas
17. Castellanos FX. Stimulants and tic disorders: from dogma to data. Arch Gen Psychiatry 1999 Apr;56(4):337-8. podría ser del 50% o inferior.
18. Nissen SE. ADHD drugs and cardiovascular risk. N Engl J Med 2006 Apr 6;354(14):1445-8.
19. Pliszka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. Por todo ello se indicaría la aplicación de un tratamiento combinado, farmacológico y psicológico, con el ob-
20. Gross-Tsur V, Manor O, van der Meere J, Joseph A, Shalev RS. Epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: is methylphenidate
safe and effective?. J Pediatr 1997 Apr;130(4):670-4.
jetivo de optimizar los beneficios para el paciente. A esto se suma la existencia de pacientes que no toleran
21. Golub M, Costa L, Crofton K, Frank D, Fried P, Gladen B et al. NTP-CERHR Expert Panel Report on the reproductive and developmental la medicación, justificando la necesidad de diseñar una intervención específica y dirigida a la reducción de la
toxicity of methylphenidate. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2005 Aug;74(4):300-81. sintomatología TDAH en esta población.
22. Marchetti A, Magar R, Lau H, Murphy EL, Jensen PS, Conners CK et al. Pharmacotherapies for attention-deficit/hyperactivity disorder:
expected-cost analysis. Clin Ther 2001 Nov;23(11):1904-21.
23. Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone SV, Ablon JS, Lapey K. A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo Intervención psicológica: evidencia empírica
in adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1995 Jun;52(6):434-43.
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Guías clínicas tales como la americana (“Practice Parameters”, 1997), canadiense (www.caddra.ca) y britá-
the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005 Mar 1;57(5):456-63. nica (British practice guidelines, Nutt et al. 2007), recomiendan que, en adultos con TDAH, el tratamiento
25. Block SL, Kelsey D, Coury D, Lewis D, Quintana H, Sutton V et al. Once-daily atomoxetine for treating pediatric attention-deficit/hype- farmacológico sea complementado con psicoeducación, soporte y otras intervenciones no farmacológicas.
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26. Montañés-Rada F, Gangoso-Fermoso AB, Martíínez-Granero MA. Drugs for attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol 2009 May Previamente al último decenio, no había evidencia empírica para esta recomendación y las guías de trata-
1-15;48(9):469-81. miento se basaban, en términos generales, en la experiencia clínica.

58 59

En el momento actual, existen pocos estudios que evalúen la eficacia de una intervención psicológica en
adultos con TDAH, encontrándose el estudio empírico en un estadio inicial que no permite establecer qué
abordaje psicoterapéutico resulta más adecuado.
Recientemente se registra un incremento de la investigación en esta área, aunque el volumen de literatura
dista ampliamente del encontrado para el tratamiento de otros trastornos en adultos o del TDAH en niños. La
mayoría de los estudios no disponen de grupo control y cuentan con muestras pequeñas.
A continuación se recoge un breve resumen de los principales estudios sobre el tratamiento psicológico en
adultos con TDAH.
Estudios iniciales.
El primer estudio sobre intervención psicológica individual en pacientes con TDAH (Wilens et al. 1999), se
centra en la evaluación de una adaptación de la terapia cognitiva. Realizando una evaluación previa y pos-
terior, se objetivó una reducción de las conductas de evitación y un aumento de la motivación del paciente.
Estos autores son los primeros en enfatizar la importancia de la utilización de una intervención psicológica, en
aquellos pacientes con TDAH con respuesta parcial al tratamiento farmacológico. En este mismo año, Wiggis
et al., publican los resultados de una intervención grupal en pacientes con TDAH. El tratamiento constaba de
cuatro sesiones de psicoeducación y entrenamiento de diferentes estrategias, y observaron una reducción de
los síntomas en comparación con sujetos en lista de espera.
Posteriormente, Hesslinger et al. (2002)1 evaluaron los resultados de una intervención grupal en la que se
utilizó una adaptación de la Terapia Dialéctico-Conductual, la cual se asociaba a resultados positivos en
comparación con un grupo control en lista de espera. Recientemente, este mismo grupo ha publicado un
nuevo estudio que será descrito más adelante. Stevenson et al. (2002)2, evalúan en un estudio de distribución
aleatoria y con grupo control, la eficacia de un programa grupal cognitivo, estandarizado y con un libro de
tareas, en el que además se requería la ayuda de un co-terapeuta para cada participante. En una muestra de
43 sujetos, obtuvieron una mejora significativa de los síntomas TDAH respecto al grupo control (lista de espe-
ra). Estos autores corroboran que, además de reducir los niveles de ira y aumentar la autoestima, es posible
mejorar las funciones ejecutivas de estos pacientes utilizando este modelo de tratamiento. Estos resultados
se mantienen al año de seguimiento y no se encuentran diferencias significativas entre los pacientes que
recibían de forma paralela medicación y los que solo seguían tratamiento psicológico.
Estudios recientes.
Varios de los estudios recientes evalúan la eficacia de una intervención grupal, tanto por las implicaciones
positivas a nivel coste-beneficios de ésta, como por la función de modelo y soporte que puede ejercer cada
miembro del grupo.
Tratamiento grupal: Terapia Dialéctico Conductual (TDC).
Philipsen et al. (2007)3 recientemente han publicado los resultados de su adaptación de la Terapia Dialéctico
Conductual para adultos con TDAH. La TDC es una terapia cognitivo-conductual desarrollada para pacientes
con trastorno límite de la personalidad (TLP). Aunque el TLP y el TDAH son trastornos diferentes, ambos
presentan asociada inestabilidad emocional, impulsividad, baja autoestima y dificultades en las relaciones
60
Tratamiento del TDAH
interpersonales; por ello, estos autores contemplaron la utilidad de la TDC en el tratamiento de adultos con
TDAH, añadiendo a la TDC original módulos específicos adaptados a las necesidades de estos pacientes.
El programa de tratamiento consiste en 13 sesiones, con periodicidad semanal y de una duración aproximada
de dos horas, realizadas por dos terapeutas entrenados en TDC y en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Los
módulos de tratamiento incluyen psicoeducación, entrenamiento en mindfulness, “caos y control” (estrate-
gias de organización), análisis funcional de las conductas disfuncionales, regulación emocional, depresión,
control de impulsos, manejo del estrés, uso de sustancias y habilidades sociales. En cada sesión se revisan
las tareas para casa y se presenta el nuevo material.
La muestra del estudio estaba formada por 72 pacientes (29 mujeres y 43 hombres) con un rango de edad
de 18-53 años; todos ellos fueron diagnosticados siguiendo los criterios del DSM IV y la CIE-10. El programa
se llevó a cabo en 4 centros terapéuticos diferentes y 66 de los pacientes lo completaron en su totalidad.
En cuanto a la medicación, 48 de los pacientes estaban medicados. Las medidas pre y posttratamiento mos-
traron una reducción significativa de los síntomas TDAH, así como de la sintomatología depresiva evaluada
mediante el Beck Depresion Inventory.
Tratamiento grupal: Terapia Metacognitiva (TMC).
Recientemente, Solano et al. (2008) desarrollaron un tratamiento grupal para adultos con TDAH recogiéndolo
en un manual. Basan su intervención en el desarrollo de estrategias de organización, planificación y manejo
del tiempo. Describen su tratamiento como una intervención cognitivo-conductual, basada en las teorías
neuropsicológicas del TDAH y que se centra en el papel de los déficits en las funciones ejecutivas; por ello
su formato grupal enfatiza la práctica y repetición de las diferentes estrategias compensatorias de dichos
déficits, hasta la automatización de las mismas.
Se trata de un tratamiento de dos sesiones semanales, en grupos de cinco a ocho habitantes. Al inicio
de la sesión se revisan las tareas de la sesión previa, las posibles dificultades encontradas y se presenta
el nuevo material. El 70% de los participantes recibían tratamiento farmacológico. En la evaluación post-
tratamiento los participantes mostraron una mejora significativa en las medidas de atención, así como en
la autoevaluacion de la capacidad de planificación y organización. En la actualidad, este grupo de investi-
gación continúa analizando la eficacia de esta intervención mediante un estudio en el que incorporan un
grupo control.
Tratamiento grupal: Rehabilitación Cognitivo-Conductual.
Virta et al. (2008)4 desarrollaron un programa grupal cognitivo-conductual orientado a los déficits neuropsico-
lógicos de los pacientes con TDAH. Consta de 10 sesiones llevadas a cabo con una frecuencia semanal cuyo
objetivo es la adquisición de estrategias compensatorias. En dichas sesiones se tratan aspectos tales como:
neurobiología del trastorno, tratamiento farmacológico, motivación, iniciación de actividades, organización,
atención, regulación emocional, memoria, habilidades sociales, impulsividad, comorbilidad y autoestima.
Evaluaron la eficacia del mismo en una muestra de 29 pacientes. Los resultados mostraron una mejoría
significativa en las medidas de atención; informando el 97% de los participantes, además, haber obtenido
un beneficio moderado.
61

Tratamiento grupal: Entrenamiento en mindfulness.
Zylowska et al. (2008)5 utilizaron un programa grupal centrado en el entrenamiento en mindfulness y me-
ditación para el tratamiento de adultos y adolescentes con TDAH. Estos autores justifican su programa en
el control atencional requerido durante los ejercicios de mindfulness, puesto que dicho control mejoraría la
capacidad atencional, la regulación emocional y la conciencia de distracción. Realizaron un estudio sin grupo
control, con una muestra de 24 adultos y ocho adolescentes, examinando los efectos de un programa grupal
semanal, de ocho sesiones de dos horas y media de duración, junto con práctica diaria de mindfulness. Du-
rante las sesiones se incluyen, entre otros, los siguientes contenidos: psicoeducación del trastorno, períodos
de entrenamiento en mindfulness y énfasis en la práctica de mindfulnes en la vida diaria.
En el estudio, el 75% de los adultos y el 87% de los adolescentes completaron el tratamiento y la evaluación
posterior a este. Los adultos informaron de una práctica media diaria de 90.3 minutos y 4.9 días por semana;
y 42.6 minutos y 4.02 días los adolescentes. Ambos grupos consideraron el tratamiento como muy satisfacto-
rio, informando de un decremento significativo tanto en los síntomas de hiperactividadimpulsividad como de
las dificultades de atención. Por otro lado, se encontró una mejora significativa de la sintomatología ansioso-
depresiva en los adultos, pero no en los adolescentes.
Tratamiento grupal: Tratamiento Cognitivo-Conductual.
Bramham et al. (2009)6 evaluaron la eficacia de una breve intervención cognitivoconductual de formato gru-
pal. Dicha intervención va dirigida al tratamiento de la ansiedad y depresión comórbida, así como a la au-
toestima y autoeficacia de los adultos con TDAH. Se basa en 6 sesiones, llevadas a cabo con una frecuencia
mensual, en las que se incluye el siguiente material: psicoeducación (sesión 1 y 6), manejo de la ira y la
frustración (sesión 2), papel de las emociones en el TDAH (sesión 3), estrategias dirigidas a las dificultades de
atención y organización, control de la impulsividad y habilidades sociales (sesión 4) y, finalmente, estrategias
de organización temporal y resolución de problemas (sesión 5).
Para la evaluación de los resultados contaron con una muestra de 61 pacientes, de los cuales 59 recibían
de forma paralela tratamiento farmacológico (TCC/Medicación), siendo comparados con un grupo control
formado por pacientes en lista de espera que solo recibían tratamiento farmacológico (solo medicación).
Los resultados mostraron una mejora significativa en la sintomatología ansiosa y depresiva de ambos grupos, sin
encontrar diferencias entre ellos. Sin embargo, sí se demuestra una mejoría superior en las medidas de autoeficacia
y autoestima de aquellos pacientes del grupo TCC/medicación frente a los que solo recibían tratamiento farmaco-
lógico. Por tanto, los resultados enfatizan la importancia de una intervención multimodal, puesto que, en este caso,
el TCC ayuda a los adultos con TDAH a entender su enfermedad, paliar sus dificultades y aumentar su autoestima.
Los cinco estudios anteriores demuestran la fiabilidad y aceptación de cada tratamiento, proporcionando una
evidencia inicial de la eficacia de los mismos. Aunque cada aproximación es distinta, todos ellos incluyen un
formato estructurado, un componente psicoeducativo y una asignación semanal de tareas a practicar fuera
del grupo. Son necesarios más estudios en los cuales se pueda mejorar la validez interna, con muestras más
amplias y heterogéneas y en los que se pueda evaluar la eficacia de los diferentes componentes del programa
de tratamiento. Por otro lado, resultaría necesario incorporar otras medidas objetivas, además de la propia
información dada por el paciente, que permitan determinar los beneficios obtenidos.
62
Tratamiento del TDAH
Tratamiento individual: combinación de medicación y tratamiento cognitivoconductual (TCC).
En un estudio abierto con 43 adultos diagnosticados de TDAH, Rostain y Ramsay (2007)7 examinaron los
efectos de un tratamiento farmacológico combinado con TCC de seis meses de duración. La TCC se centraba
aquí en la enseñanza individualizada de estrategias de afrontamiento y en la identificación y modificación de
pensamientos desadaptativos que podrían interferir con un afrontamiento efectivo.
Específicamente, las sesiones incluyen psicoeducación sobre el TDAH, ayudando a los pacientes a definir
sus dificultades desde la perspectiva de la TCC y entrenamiento de estrategias de afrontamiento. Los par-
ticipantes asistieron durante 6 meses a 16 sesiones de tratamiento individual, de una duración aproximada
de 50 minutos. El tratamiento farmacológico consistía en la dosis óptima de metilfenidato hasta un máximo
de 20 mg dos veces al día.
Los participantes fueron incluidos en el estudio una vez completada la evaluación diagnóstica y si cumplían
los criterios DSM-IV, siendo necesario el acuerdo entre dos evaluadores expertos. Después del tratamiento
combinado, los participantes mostraron una reducción significativa de los síntomas clínicos, medidos utili-
zando la Brown ADD Scales. De forma paralela se observó un decremento significativo de la sintomatología
ansiosa y depresiva comórbida, medida tanto con la información dada por el propio paciente como mediante
escalas clínicas.
En este estudio, dado que se evalúa un tratamiento combinado, quedan poco claros los efectos asociados a
cada componente del mismo. No obstante, los resultados apuntan a una eficacia potencial de dicha combi-
nación en población adulta con TDAH.
Tratamiento individual: TCC en adultos con TDAH en tratamiento farmacológico con síntomas
residuales.
Knouse et al. (2005)8 completaron un ensayo controlado que examina la eficacia de la TCC en adultos con
TDAH. El programa de estos autores se dirige a pacientes estabilizados con tratamiento farmacológico pero
que continúan con sintomatología residual. El modelo se tratamiento se centra en la base neurobiológica
que contribuye a la desorganización, distracción, dificultades para continuar tareas e impulsividad. Estos
problemas impiden la adquisición y utilización de estrategias compensatorias efectivas, lo que implica un
mantenimiento y exacerbación de los síntomas. La repetición de experiencias de fracaso sucesivas conlleva
el desarrollo de creencias y pensamientos desadaptativos que refuerzan el ciclo, incrementan las conductas
de evitación y disminuyen la probabilidad de que la persona con TDAH utilice estrategias que le podrían per-
mitir una mejora a nivel funcional. Por ello, el tratamiento de estos autores se focaliza en el entrenamiento
de estrategias compensatorias y en la detección de pensamientos disfuncionales y emociones negativas que
implican el mantenimiento de la sintomatología.
El TCC en este programa se organiza en seis módulos: tres módulos centrales (organización y planificación,
reducción de la distracción y reestructuración cognitiva) y tres módulos opcionales (procrastinación/dilación,
manejo de la ira y la frustración y estrategias de comunicación). Es un tratamiento estructurado, en el que
al inicio de cada sesión paciente y terapeuta revisan la agenda, la severidad de la sintomatología (utilizando
para ello una escala y comparándola con la de las semanas previas) y la adherencia al tratamiento farma-
cológico. A continuación se revisan las tareas a realizar en casa, las posibles dificultades aparecidas y se
63

presenta y entrena el nuevo material, finalizando la sesión con la asignación de nuevas tareas para casa. Los
contenidos específicos incluyen: psicoeducación, uso de calendarios y listas de tareas, priorización y resolu-
ción de problemas, modificación del ambiente para reducir las distracciones y mejorar el mantenimiento de la
atención y fomento de respuestas adecuadas a los pensamientos automáticos negativos.
Se realizó el estudio con una muestra de 31 sujetos, con una media de edad entre 18 y 65 años. Los resul-
tados mostraron beneficios significativos al introducir el TCC (n=16) respecto a los que continuaron sólo con
el tratamiento farmacológico (n=15), tanto en la sintomatología TDAH como en ansiedad y depresión. Estos
autores han publicado tanto el manual terapéutico de este tratamiento como el libro de tareas del paciente
(Safren et al. 2005)9.
Estos dos estudios recientes muestran la eficacia potencial de una intervención cognitivo-conductual indivi-
dual y estructurada, encontrando beneficios significativos tanto en la información dada por el propio paciente,
como en las escalas clínicas en la reducción de síntomas en adultos con TDAH.
Extrapolación a los adultos de los resultados de la intervención psicológica
en niños con TDAH10
Existen numerosos estudios centrados en el tratamiento psicológico de niños con TDAH, siendo aquí el de-
bate si los métodos y los hallazgos encontrados en ellos se pueden extrapolar a la población adulta. La
relevancia de este debate radica en el hecho de que, a diferencia de lo que ocurre en adultos, en el momento
actual se dispone de mucha información sobre este trastorno en la infancia.
En el estudio MTA (MTA Cooperative Group, 1999) realizado con niños con TDAH, se encontró que aquellos
pacientes que recibían solo tratamiento farmacológico o éste combinado con tratamiento psicológico, obte-
nían mejores resultados y mayor reducción de la sintomatología TDAH que los que solo recibían tratamiento
conductual. En adultos con TDAH, los autores asumen el tratamiento farmacológico como primera línea de
tratamiento, sin que exista un estudio similar al anterior en esta población que compare cada una de las
opciones y lo justifique.
Resulta por tanto importante considerar la existencia de diferencias entre los pacientes adultos y niños que
implicarían divergencias en los posibles resultados. Así, una diferencia fundamental en el tratamiento de
niños y adultos, es que el dirigido a los primeros es un tratamiento basado en el manejo de contingencias,
aplicadas fundamentalmente por padres y profesores, buscando reforzar conductas adecuadas y extinguir
las inadecuadas. En contraste, los adultos con TDAH han de aprender a autoadministrarse refuerzos, a pesar
de su impulsividad y sus dificultades en consistencia, existiendo evidencia clínica de su posibilidad para
implementar estas estrategias.
El estudio MTA identificó factores moderadores y mediadores cuya presencia se asociaba a mejores resul-
tados con el tratamiento conductual que con un tratamiento farmacológico. Así, uno de estos factores era la
presencia de trastornos comórbidos, como por ejemplo ansiedad y, también, la existencia de psicopatología
familiar. Cuando se considera la relevancia de estas variables en adultos, todo apunta a que esta sea mayor
que en niños. Durante el proceso de desarrollo, la probabilidad de comorbilidad en personas adultas con
64
Tratamiento del TDAH
TDAH es mayor, presentando la mayoría antecedentes de depresión, abuso de sustancias o trastorno negati-
vista desafiante (Biederman et al., 2006).
Por otro lado, mientras que los adultos acuden a tratamiento por propia decisión, para intentar mejorar un
problema que les afectan a ellos mismos, los niños asisten a terapia por los problemas que acarrea a otros
su conducta y son los padres quienes los llevan. Los adultos realizarían el tratamiento, en la mayoría de los
casos, por iniciativa propia; mientras que los niños pueden no entenderlo y carecer de la motivación necesaria
para realizar cualquier cambio. Del mismo modo, en los estudios con adultos el paciente es normalmente
el propio informante: sin embargo, cuando se realizan con niños, suelen ser los padres y los profesores las
fuentes de información.
Paralelamente, un tratamiento farmacológico no da al paciente herramientas ni estrategias. Para mejorar su
adaptación funcional, las personas con TDAH requieren, por un lado, la mejoría de los síntomas y por otro,
la oportunidad de desarrollar y aplicar nuevas estrategias. Una vez que los síntomas han disminuido, los
niños pueden beneficiarse de las situaciones de aprendizaje diarias que se le ofrecen, tanto en el contexto
escolar como en el familiar. Sin embargo, en adultos con TDAH, la situación es diferente. Así, si un adulto
con TDAH presenta menor sintomatología por la medicación, pero continúa sin trabajo y aislado, pasando,
por ejemplo, el día en el ordenador, no tendrá la oportunidad de desarrollar y probar las nuevas estrategias
que le permitirían adquirir la remisión de los síntomas. En este caso, la remisión sintomática en ausencia de
rehabilitación tendría menor impacto.
A medida que crecemos, también se incrementan las situaciones que requieren e implican las funciones eje-
cutivas: conducir, manejar dinero, organizar el cuidado de los hijos... En adultos con TDAH, el cómo hacerlo no
emerge aunque los síntomas hayan remitido, por ello necesitan tomar conciencia de qué pueden hacer ahora
que antes no hacían; y posteriormente aprender cómo hacerlo.
En resumen, existen múltiples diferencias a nivel clínico entre niños y adultos que sugieren que el papel y la
necesidad de una intervención psicológica sería marcadamente mayor en estos últimos, no pudiendo genera-
lizarse los resultados hallados en muestras infantiles a la población adulta.
Tratamiento grupal versus individual en adultos con TDAH
La realización de un tratamiento individual implica una mayor flexibilidad que el tratamiento grupal, pudiendo
adaptar la sesión a las dificultades idiosincrásicas de cada paciente. Permite centrarse en mayor o menor
medida en los síntomas que presente el paciente en función de la interferencia inherente a los mismos; y al
mismo tiempo resulta más fácil establecer una mayor alianza terapéutica.
Por otro lado, el tratamiento en grupo presentaría una serie de ventajas respecto a la intervención indivi-
dual: compartir dificultades similares con personas que también las padecen, experimentar la posibilidad
de apoyar y ayudar a otros, animarse y motivarse entre iguales en la adquisición de nuevas habilidades,
obteniendo apoyo de los compañeros y, a su vez, proporcionándoselo a ellos. Es, además, un formato que
favorece la relación coste-beneficios.
65

Cuando se lleva a cabo un tratamiento grupal estructurado, pueden aparecer ciertas dificultades inherentes
al propio formato. Así, el orden de presentación de los contenidos puede no ajustarse al orden de prioridades
y necesidades de cada uno de los integrantes del grupo.
Por lo que se refiere al tratamiento de adultos con TDAH, en el momento actual no se dispone de estudios
que comparen la eficacia de cada uno de los formatos -individual vs. grupal-; por ello, la elección del tipo de
intervención se basa en las propias ventajas inherentes a cada una de ellas, las características del pacientes
y las posibilidades disponibles. Sería necesario, en futuras investigaciones, contrastar las diferentes aproxi-
maciones, para establecer qué resultados implican cada una de ellas y en qué ocasiones sería más adecuado
utilizarlas.
Estructuración del tratamiento y estrategias de intervención específicas9,11-18
Tanto si se lleva a cabo un tratamiento individual como grupal, los objetivos a conseguir serían principal-
mente dos:
• Facilitar información sobre el TDAH para mejorar la comprensión del trastorno y conocer sus implicacio-
nes en la vida de las personas afectadas y sus familiares, mediante la psicoeducación.
• Proporcionar y entrenar estrategias y habilidades que permitan mejorar el manejo de los síntomas,
paliando las dificultades relacionadas con el TDAH en situaciones diarias como trabajo, relaciones so-
ciales, rendimiento académico...
Como ya hemos ido viendo, por las propias características y síntomas del trastorno, globalmente se acepta
que una intervención no estructurada y no directiva no resultaría beneficiosa para la gran mayoría de adultos
con TDAH, por su enorme facilidad para pasar de un tema a otro, perderse en los detalles e interrumpir. Así
las intervenciones psicológicas utilizadas constan de un formato de tratamiento estructurado y preestablecido.
La mayoría de los programas de tratamiento de adultos con TDAH, reflejados en los diferentes estudios con
los que se cuenta en la actualidad, presentan una serie de elementos comunes, tales como: psicoeducación,
entrenamiento de herramientas y estrategias concretas (p. ej. planificación, organización...) y enfatizan la
práctica y mantenimiento de estas estrategias en el día a día.
A continuación se presentan una serie de estrategias específicas de intervención en adultos con TDAH, ba-
sadas en las recomendaciones de las principales guías, manuales y programas de tratamiento que existen en
el momento actual para adultos con TDAH y que se englobarían dentro del marco cognitivo-conductual (TCC).
El TCC en adultos con TDAH, como veremos, incorpora dos tipos de intervención. Por un lado, la intervención
más conductual, que busca ayudar al paciente a desarrollar estrategias alternativas que le permitan compen-
sar las dificultades debidas a los déficits neuropsiquiátricos característicos de la propia enfermedad. Por otro
lado, una intervención más cognitiva, dirigida al estilo cognitivo característico de estas personas resultado
de experiencias negativas y frustraciones en diferentes ámbitos (académico, laboral, en las relaciones de
pareja), siendo el objetivo la modificación del mismo.
66
Tratamiento del TDAH
Psicoeducación y motivación para el cambio
En la fase inicial del tratamiento, tanto si este es grupal como individual, el objetivo es motivar al paciente
para que éste conozca las características de su enfermedad, vea la necesidad del cambio y los posibles bene-
ficios si se aplican las diferentes estrategias que se le facilitarán. En esta línea, el dar información acerca de
los síntomas del TDAH promueve la toma de conciencia de las fuentes de estrés, a la vez que permite evaluar
las estrategias de afrontamiento utilizadas. Se intenta desterrar la tendencia a aceptar de forma pasiva las
dificultades propias de la enfermedad, promoviendo la necesidad de esfuerzo por parte del individuo para
desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento.
Para ello, en la primera sesión, estaría indicado informar al individuo sobre el TDAH, su etiología, caracterís-
ticas clínicas, las interferencias que causa y los principales tratamientos actuales disponibles. La psicoedu-
cación es esencial para que la persona con TDAH comprenda como se presentan en el adulto los síntomas
principales y secundarios del trastorno. Resulta fundamental ayudar a la persona afectada a comprender
determinados aspectos de su comportamiento relacionados con el TDAH, con el objetivo de poder mejorar su
autoestima. Entender que se trata de un trastorno del neurodesarrollo hace que el paciente pueda combatir
creencias y etiquetas erróneas tales como la consideración de ser “perezosos” o “tontos”.
Por otro lado resulta primordial tener en cuenta las expectativas y necesidades del paciente, ya que la for-
mulación por parte del paciente de unos objetivos concretos y realistas son fundamentales para una buena
adherencia terapéutica y para la motivación para el cambio.
A menudo, los pacientes tienen expectativas poco realistas en relación a la rapidez con la que experimentarán
los cambios y las dificultades y conductas propias que serán posible modificar. Resulta imprescindible diferenciar
cuáles de estas dificultades provienen del TDAH y cuáles son atribuibles a características de personalidad o inde-
pendientes del TDAH. Por otro lado, se han de ajustar las expectativas, ya que si no son realistas y/o elevadas el
paciente puede sentirse rápidamente desmotivado y defraudado con la intervención. Así se puntualiza que algunos
cambios se realizan despacio y que surgirán situaciones adversas a lo largo del tratamiento.
Se empezarán a plantear y concretar los objetivos intentando ver tanto los beneficios como los perjuicios
de este. El tomar conciencia de los beneficios de realizar el esfuerzo y aplicar las técnicas aumentará su
motivación hacia el tratamiento.
Otro objetivo a conseguir con la psicoeducación es cuestionar y desmentir los mitos y creencias erróneas
sobre el TDAH, tales como: el TDAH se relaciona con peor nivel intelectual o con la pereza, hay pocas mujeres
con TDAH, el TDAH desaparece con la edad durante la adolescencia, el tratamiento con fármacos y psicoes-
timulantes produce dependencia...
Estrategias para mejorar la autoestima
Algunos pacientes tienen una percepción afectada y errónea sobre el TDAH. Con frecuencia, se centran en
los aspectos negativos asociados al trastorno, implicando esto una repercusión negativa en su autoestima.
Por lo tanto, resulta importante identificar aquellos aspectos positivos relacionados con el trastorno, así como
las propias cualidades individuales; es decir, potenciar las capacidades y puntos fuertes de cada paciente.
67
 Tratamiento del TDAH

Figura 1 social), etc. Paralelamente, como dificultades estarían las ya descritas en el párrafo anterior, así como el de-
pender de ella y el tener que llevarla siempre encima. Además de estas, es importante tratar con el paciente
1. ¿Se considera más creativo o imaginativo que la mayoría de las personas que conoce? Sí No otros inconvenientes que pudieran aparecer en el uso de la misma durante el tratamiento, para resolverlos lo
2. ¿Es usted especialmente intuitivo? Sí No
3. ¿A menudo le entusiasma probar cosas nuevas? Sí No
antes posible y que estos no mermen la motivación.
4. A pesar de que posiblemente se distraiga fácilmente, ¿le ocurre a veces que se concreta Sí No
de forma extraordinaria? Se le han de facilitar al paciente una serie de pautas para la utilización de la agenda, buscando optimizar los
5. ¿Ríe a menudo? Sí No resultados:
6. ¿Comprende lo esencial de las cosas rápidamente? Sí No
• Programar el día por la mañana y revisar lo realizado por la noche, valorando los éxitos conseguidos
7. ¿Se considera mucho más eficaz cuando se dirige usted mismo? Sí No
8. ¿Es usted un inconformista? Sí No (puntualidad, tareas realizadas...).
9. ¿Tiende a acercarse a los problemas intuitivamente? Sí No • Utilizar solo un sistema, para no duplicar esfuerzos (agenda o calendario) por que esto conlleva la
10.¿A menudo se entusiasma con proyectos que después no continúa? Sí No posibilidad de despiste, como p. ej. apuntar algo en uno de ellos y no verlo posteriormente porque solo
se revisa el otro.
• Necesidad de detectar y analizar las dificultades (p. ej. programación de más actividades de las real-
mente posibles).
Para conseguir esto, una herramienta útil es presentar al paciente un cuestionario que ha de cumplimentar • La planificación del tiempo ha de ser:
(ver Figura 1) y pedirle que realice un listado de sus características positivas (personalidad, relaciones so- »» Realista, no basada en ilusiones o deseos.
ciales, aspecto físico, talentos y habilidades, ocio y tiempo libre, tareas domésticas, rendimiento laboral). »» Flexible, la planificación es una aproximación que en algunas ocasiones se ha de modificar. Los tiem-
pos estimados son inexactos. Se han de programar momentos de descanso y dejar periodos para
Estrategias de organización y planificación posibles imprevistos.
Los adultos con TDAH suelen presentar dificultades en la organización y planificación temporal y espacial; »» Personalizada, según los intereses, necesidades, ritmo de actividad y rendimiento propio.
así, con frecuencia, no estiman de forma realista el tiempo necesario para realizar algo, lo pierden fácil- »» Concreta, especificando la tarea.
mente y es habitual que acudan tarde a sus citas. Del mismo modo suelen presentar una tendencia al caos »» Variada, intercalando actividades productivas con otras lúdicas.
y desorden espacial, perdiendo con frecuencia diferentes objetos. Todo ello afecta al rendimiento laboral, • Implantar momentos en los que se programe revisar la agenda de forma habitual, para ello resulta útil
a las relaciones interpersonales y, en última instancia, también a la propia autoestima. asociarlo a una rutina ya establecida, como p. ej. durante el desayuno.
• Llevar siempre la agenda y contar con un lugar específico y fijo para llevarla y dejarla, tanto en casa
Para ayudar a contrarrestar estas dificultades se le facilitarían al paciente las siguientes herramientas: como en el trabajo.
• Marcar las tareas con colores, utilizar marcadores de páginas...
Organización y planificación del tiempo: Fomento del uso del reloj. • Planificar cada tarea en el mejor momento, teniendo en cuenta aquellos momentos en los que se puede
Algo tan sencillo como esto, a veces se pasa por alto, resultando fundamental para la planificación temporal. estar más cansado y que puede costar más.
Sería necesario que el paciente siempre llevara un reloj de pulsera y, al mismo tiempo, que dispusiera de • Recordar que no existe un sistema perfecto ni una agenda perfecta. Lo fundamental es que ha de ser
relojes visibles, correctamente sincronizados, en los ambientes habituales. funcional (ni muy pesada ni compleja) y primordialmente utilizarla de forma sistemática.

Organización y planificación del tiempo: Utilización de agenda.
Podemos encontrarnos con que el paciente ya utilice la agenda para conseguir organizar mejor el tiempo y
esta le resulte de gran utilidad; o bien que, a pesar de haberlo intentado, el resultado no haya sido el espe-
rado. En este último caso es necesario analizar la causa de los malos resultados. Algunas de las causas más
usuales son apuntar muchas tareas al principio y no acordarse de revisarla, perderla o el esfuerzo que implica
el tener que apuntar cada tarea. Si esto ha ocurrido, se le ha de explicar al paciente que el uso que se propone
hacer de la agenda es sistemático, con el objetivo de establecer un hábito.
Planificación y valoración de los tipos de tareas en función de su periodicidad.
Se le indica al paciente la utilidad de analizar las tareas que realizan en función de su periodicidad según la
siguiente clasificación:
• Tareas habituales, realizadas cada día (leer la prensa, desayunar...)
• Tareas periódicas, se repiten con una determinada frecuencia (hacer la compra, limpiar el baño...)
• Tareas ocasionales o esporádicas, sin periodicidad (alguna reunión, ir al cine...)
• Imprevistos, surgen sin poder predecirlas (enfermedad, atasco...)

Para incorporar la utilización de la agenda, resulta útil tratar con el paciente los beneficios y problemas que Con frecuencia, las personas con TDAH reaccionan del mismo modo que ante imprevistos ante situaciones
pueden surgir en su implementación. Los beneficios serían: reducir presiones internas sobre tareas pen- que sí podrían prever con antelación. Por ello es conveniente promover que apunten en la agenda las tareas
dientes, ser más productivo en un tiempo menor, mejorar el desempeño de roles habituales (laboral, pareja, que ya conocen, junto con las habituales, las periódicas y las ocasionales.

68 69
 Tratamiento del TDAH

Por otro lado, otro ejercicio adecuado para aprender a organizar las actividades y estimar el tiempo ne- Organización y planificación de tareas: división de tareas.
cesario para las mismas, es realizar un registro detallado (ver Figura 2) en la agenda, hora a hora, de las Una técnica utilizada con mucha frecuencia con adultos con TDAH es la división de tareas en pequeños pasos
actividades de una semana. De este modo se puede determinar el tiempo necesario para la realización de más manejables, sobre todo en aquellas ocupaciones que resultan agotadoras por su elevada complejidad,
cada tarea habitual y periódica, ver cuáles son los momentos más complicados y mejorar la organización aunque también es muy útil con tareas aburridas y/o poco motivadoras.
futura. (Figura 2)
Así, siguiendo esta estrategia, una tarea tal como hacer una gestión en el banco se plantearía del siguiente
Figura 2 modo:
Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo • Telefonear al banco para conocer los horarios en los que es posible realizar la gestión.
1:00 • Reunir la documentación necesaria.
2:00 • Ver la ubicación del banco más cercano.
3:00
• Elegir el día más adecuado.
4:00
5:00 • Avisar en el trabajo con la antelación necesaria.
6:00
7:00 Con tareas aparentemente indivisibles, o en las que es difícil identificar pasos más pequeños, se pueden
8:00
aplicar variaciones de la estrategia anterior:
9:00
10:00 • División temporal: dividiendo la tarea en función del tiempo en lugar de hacerlo de acuerdo a la fina-
11:00 lización de procesos previos (p. ej. dedicar 15 minutos a limpiar el coche).
12:00 • División espacial: dividiendo la actividad atendiendo al espacio (p. ej. limpiar el coche primero solo
13:00
14:00
por dentro).
15:00
16:00 Organización y planificación de tareas: priorización de tareas.
17:00 Determinar una jerarquía de prioridades en sus actividades cotidianas no suele ser una tarea fácil para los
18:00
19:00 adultos con TDAH, optando en la mayoría de los casos por hacer antes lo más fácil o corto y aquello más
20:00 ameno.
21:00
22:00 Para contrarrestar esto, una estrategia adecuada es el categorizar las tareas pendientes en tres tipos de
23:00
00:00 prioridades, siguiendo o bien un criterio de urgencia temporal o bien de importancia, siendo recomendable la
utilización de tres categorías (un número mayor podría ser demasiado complejo), que bien se pueden etique-
tar con números (1-2-3) o letras (A-B-C):

Organización y planificación de tareas: Utilización de libretas.
La tendencia a la improvisación de los adultos con TDAH les suele acarrear numerosos problemas, im-
plicando un caos y sensación de urgencia constante. Presentan dificultad para elegir qué tareas hacer
y en qué momentos, aplazando las tareas aburridas o más pesadas; suponiendo todo ello experiencias
desagradables.
De forma complementaria al uso de la agenda, se ha de fomentar la utilización de una libreta en la que el pa-
ciente pueda recoger todas aquellas tareas pendientes sin fecha exacta de realización. Con esto disminuimos
la tendencia al olvido de las mismas o el aplazamiento excesivo. Periódicamente, es necesario revisar esta
libreta tendiendo al lado la agenda, para de este modo, en el momento que se decide cuándo hacer una de
ellas se pasará automáticamente a la agenda y se tachará de la libreta una vez realizada. Cuando se realice
una tarea, especialmente si esta es costosa, se ha de promover que el paciente se refuerce por el logro.
• Prioridad absoluta: tareas urgentes y preferentes que se han de realizar en el mismo día o al siguiente.
• Prioridad relativa: tareas importantes ha realizar en un plazo de tiempo próximo (p. ej. una semana).
• No prioritaria: aquellas que pueden esperar un mayor plazo de tiempo.
A la hora de priorizar las tareas se le recomiendan al paciente los siguientes puntos:
• No categorizar más de 3-4 tareas como prioridad absoluta.
• No pueden efectuarse tareas de prioridad relativa o no prioritarias hasta haber terminado las de prio-
ridad absoluta.
• Se han de revisar las prioridades asignadas y ajustarlas a medida que van pasando los días, para evitar
que tareas no prioritarias pasen a ser urgentes.
• Es importante que el paciente sea consciente de que esta estrategia puede resultar tediosa al principio,
pero una vez interiorizada sí será útil facilitando la vida cotidiana.

70 71
 Tratamiento del TDAH

Organización y planificación de tareas: “evitar la adquisición de compromisos precipitados”. Estrategias para reducir y prevenir distracciones
En nuestra vida cotidiana -trabajo, familia, amigos...- continuamente surgen nuevas demandas o proposiciones, Una de las características inherentes a la afectación atencional de los pacientes con TDAH es la facilidad
algunas de las cuales pueden parecernos muy interesantes. Si a la propia motivación intrínseca de la tarea con que se distraen, implicando esto un bajo rendimiento académico y laboral, dificultades para seguir con-
unimos la impulsividad de respuesta característica de las personas con TDAH, es habitual que estas personas versaciones o tomar apuntes, etc.
adquieran nuevos compromisos que impiden que puedan llevar a cabo la planificación prevista, favoreciendo el
estrés y la tendencia al caos. Para evitar estas consecuencias y que los cambios de planes sean la norma, se le Por tanto, este es un aspecto muy importante a trabajar con estrategias y técnicas que permitan paliar y
aconseja al paciente valorar las posibilidades y prioridades antes de decir que sí; y se practica mediante rol play compensar las distracciones. Aquí juega un papel sumamente importante el entorno en que se trabaja y las
cómo responder (“déjame que lo piense y te digo algo”, “ahora no puedo confirmarte nada”). características del mismo, siendo en muchos casos necesario modificarlo para reducir las posibilidades de
distracción y generar un ambiente que favorezca la concentración.
Organización del espacio y de los objetos.
Las dificultades para tener un orden, priorizar tareas, hacer aquellas más costosas o realizarlas durante un Para ello existen una serie de estrategias:
periodo de tiempo mantenido, conllevan que la persona con TDAH pase de una tarea a otra o dejen objetos
en lugares inadecuados, implicando en última instancia una tendencia al desorden y caos del entorno. Control del entorno.
Se le pide al paciente que intente visualizar mentalmente su lugar de trabajo o de estudio, enumere todos
Para conseguir una mejor organización del entorno existen una serie de estrategias o herramientas: aquellos estímulos con los que se distrae con más frecuencia (“cuando suena el teléfono”, “internet”, “fijarse
en objetos que están en la mesa de trabajo”, “mirar por la ventana”...) y vea cuáles son los que más le perju-
• Corregir el desorden: para ello un paso imprescindible es tirar y sacar todas aquellas cosas que llevan dican. Se le puede dar al paciente una ficha de apoyo que le ayude en esta tarea y a partir de la cuál genere
mucho tiempo sin ser utilizadas, tanto objetos acumulados a la vista, como aquellos situados dentro de ar- alternativas que le permitan evitar la distracción (ver Figura 3). Lo fundamental de esta estrategia es que cada
marios o cajones. Debido a lo costoso de esta tarea, puede aplicarse aquí una de las técnicas previamente paciente la adapte a sus estímulos distractores y genere alternativas factibles que le permitan ignorarlos.
presentadas, la división de tareas. Se puede planificar en la agenda una parte de la casa o un armario a Tener un espacio de trabajo es primordial; y más para personas con TDAH. Dicho espacio ha de ser adecuado
ordenar por semana, teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo y las prioridades a ordenar. Al mismo para permitir realizar aquellas tareas que requieren mayor esfuerzo; debe tener el menor número posible de
tiempo es adecuado hacer una división del espacio a organizar. objetos y estímulos que puedan captar la atención de la persona y desviarla de aquello que está realizando.
• Evitar un nuevo desorden: para ello se hará un listado de todas aquellas acciones que favorecen el
desorden para posteriormente intentar evitarlas. Figura 3
• Utilizar elementos que facilitan el orden: como p. ej. utilizar cajas transparentes para guardar ob-
jetos y que permitan ver el contenido, archivadores, poner por fuera de la caja el contenido de la misma DISTRACCIÓN ESTRATEGIA DE CONTROL
haciendo uso de etiquetas... Cuando suena el teléfono Desconectar el teléfono fijo y apagar el móvil
• Tener un sitio para cada cosa: consiste en elegir, junto con las personas con las que convive, un lugar Navegar por internet, chatear, contestar al correo etc. Desconectar internet/cerrar el correo
adecuado para cada objeto importante y para aquellos que se pierden fácilmente. Con esto se pretende Despistarme mirando objetos que están en la mesa Despejar la mesa de trabajo
Escuchar la radio o mirar la televisión Apagar radio y televisión
reducir tanto el tiempo de búsqueda dedicado a encontrar un objeto como la probablidad de perderlo, Conversar con compañeros de trabajo Pedir a los compañeros o familiares que no interrumpan
siendo ambas cosas una característica intrínseca al TDAH. Además de asignar un lugar a cada objeto, es Mirar por la ventana Alejar la mesa de la ventana
adecuado tener una caja en la que colocar todos aquellos pendientes de guardar. Dedicar diez minutos Otros... Otros...
al día para hacer un repaso general a la casa y también unos minutos en el lugar de trabajo.
• Organización de documentos: esta tarea puede resultar costosa y muy poco atractiva, pero el no
hacerlo puede conllevar consecuencias graves, como perder documentos importantes. Para realizar esta
organización se recomienda la aplicación de alguna de las técnicas previamente presentadas. Así, es Uso de señales y avisos recordatorios.
adecuado disponer de un cajón donde colocar el nuevo correo diario una vez abierto, siendo lo más apro- Se ha de promover el uso de adhesivos de colores (“post-it”) o cualquier otra señal recordatoria que cumpla
piado abrirlo en el momento de la recepción para ver cuáles son urgentes. Por otro lado, se puede utilizar una función de aviso y en la que apuntar aquello que el paciente ha de recordar, impidiendo los olvidos y las
un sistema de archivo sencillo en carpetas transparentes y de colores, claramente etiquetadas (p. ej. distracciones.
“facturas”, “extractos bancarios”...) y planificar momentos semanales para la colocación de los mismos
y anuales para tirar aquellos no necesarios. Cuando ordenen los documentos, es importante tener a Una buena estrategia es que los participantes coloquen una de estas pegatinas en aquellos objetos que sue-
mano tanto la libreta de tareas pendientes como la agenda, para pasar a ella cualquier compromiso y len distraerle; y que la misma contenga una frase que le facilite redirigir de nuevo la atención hacia la tarea
determinar el momento adecuado para este. que estaba realizando (p. ej. “¿Estoy haciendo lo que debería hacer o me estoy distrayendo?”).

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En esta estrategia es importante que el paciente sea consciente del tiempo que pasa mirando una pegatita y,
en caso de que este sea excesivo, sustituirla, ya que, probablemente, sea excesivamente llamativa.
Uso de alertas.
Una estrategia de control externo de la distracción es el uso de alertas y alarmas. Se trata de utilizar un
estímulo auditivo que actúe como aviso para que el paciente con TDAH, al oírlo, verifique si está o no con-
centrado en la tarea, formulándose la misma pregunta que en la estrategia anterior (“¿Estoy haciendo lo
que debería hacer o me estoy distrayendo?”) e inmediatamente volver a centrarse en lo que está haciendo.
Se puede utilizar la alarma del móvil, del despertador...y se recomienda que esta se programe para intervalos
de tiempo regulares y realistas.
Ajuste de las tareas a la capacidad atencional.
El objetivo de la presente estrategia es mejorar la capacidad atencional del sujeto con TDAH. Para ello en
primer lugar resulta imprescindible reestructurar la idea errónea que suelen presentar estas personas, relati-
va a la imposibilidad de mantener la atención en un estímulo más de 10 segundos. Así, el preguntarles si en
todas las tareas tienen el mismo grado de dificultad, sean estas aburridas o no, permite que sean conscientes
de que la capacidad para concentrarse está mediatizada por la motivación; en este caso son más vulnerables
a otros estímulos y por ello se distraen con mayor facilidad. Para evitar esto se les plantea la estrategia de
ajuste de las tareas a la capacidad atencional.
El primer paso sería determinar el periodo máximo de tiempo que el paciente consigue mantener la atención
y concentración en una tarea poco estimulante o difícil. A continuación, las tareas se dividirán en subtareas
cuya duración se ajuste al intervalo establecido.
Para determinar la duración del intervalo de mantenimiento el paciente ha de seguir los siguientes pasos:
• Elegir el momento en el cual poder trabajar en una tarea tediosa y aburrida, que previamente haya
evitado.
• Poner en marcha el cronómetro.
• Empezar a trabajar.
• Continuar trabajando durante un periodo de tiempo igual al habitual.
• Cuando considere que realmente no puede continuar, parar el cronómetro.
• Anotar el tiempo.
Este proceso se ha de repetir varias veces hasta obtener un tiempo final, resultado del cálculo de la media de
los tiempos medidos en cada ocasión.
Con frecuencia, el paciente observa que su periodo atencional es reducido o inferior a lo que esperaba. Para
evitar que esto merme su motivación es importante remarcar la existencia de técnicas que le ayudarán a
incrementar gradualmente su capacidad de atención.
A continuación, la segunda parte consistiría en combinar lo anterior con una estrategia ya presentada, la
división de tareas. Es decir, la tarea se desglosaría en pasos a realizar durante periodos que se ajusten al
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Tratamiento del TDAH
tiempo de mantenimiento de atención del paciente sin que superen este. Es aconsejable que programen pau-
sas entre subtareas, así como hacer el máximo esfuerzo para no distraerse antes. Se utilizará también aquí
una alarma que indique cuando ha finalizado tanto el periodo de la subtarea, como el destinado a la pausa.
Periódicamente, el paciente ha de revisar el tiempo máximo de atención y ajustarlo, en caso necesario, a los
avances conseguidos.
Aplazamiento de la distracción.
Durante el periodo en el que una persona realiza una tarea monótona, las distracciones son inevitables y, en
muchos casos, se puede dejar llevar por alguna de ellas; en el caso de pacientes con TDAH la probabilidad
es mucho mayor.
Para reducir esta probabilidad la estrategia a seguir es que el paciente se platee: “¿Debo abandonar lo que
estoy haciendo porque ese asunto es realmente importante o simplemente me resulta más atractivo?”.
Esta sería una estrategia de control interno en la que se le pide a la persona que analice lo que le distrae
“dentro de sí”, que determine qué pensamientos e impulsos irrumpen en su mente mientras están realizado
un esfuerzo mental mantenido y que sigan los siguientes pasos:
• Coger la libreta de tareas pendientes.
• Programar el cronómetro para que suene la alarma cuando transcurra el periodo de tiempo de manteni-
miento de atención del paciente.
• Empezar a trabajar.
• Cada vez que aparezca una distracción, si es una tarea a realizar o pendiente, apuntarla en la libreta y
no hacer nada al respecto.
• Después de apuntarlo en la libreta, utilizar autoinstrucciones (“Ya lo haré más tarde”, “Esto ahora no es
importante”). Con ello se pretende que la persona pueda despreocuparse del tema sin olvidarlo.
• Retomar la atención en la tarea.
• Una vez finalizada esta, revisar la libreta.
• Añadir a la lista de cosas que hacer aquellas tareas realmente importantes.
Estrategias de control de la impulsividad y de las emociones
Tanto la impulsividad como el descontrol emocional (grandes fluctuaciones del humor, baja tolerancia a la
frustración, irritabilidad...) son muy habituales en los adultos con TDAH, teniendo todo ello una gran reper-
cusión tanto en el propio individuo como en los que le rodean. Por esto, es un aspecto importante a tratar en
estos pacientes.
Para alcanzar el objetivo de aprender a manejar la impulsividad y las emociones, el primer paso es conseguir
mejorar la comprensión de los mecanismos de la impulsividad y otras emociones asociadas, así como apren-
der formas de control de la ansiedad y la activación para desarrollar un mayor autocontrol.
La impulsividad de las personas con TDAH puede manifestarse hacia el entorno, hacia otras personas o
incluso algunas pueden mantener ese impulso interiormente sin expresarlo, generando esto tensión. Cuando
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las demandas, el estrés y las sobrecargas son mayores, estas reacciones también se intensifican y con ello
las consecuencias negativas asociadas, generando en el paciente sentimientos de culpa y autorreproche.
Partiendo de esto es importante mostrarle que estas actuaciones le perjudican, de ahí la importancia de
adquirir las estrategias de autocontrol.
Estrategia para el manejo de la impulsividad y la hiperreacción.
En primer lugar el paciente ha de aprender a identificar señales internas de ira y poner en práctica otras
estrategias de afrontamiento con las que inhibir conductas externas agresivas.
Con este objetivo han de identificar situaciones ambientales y personales en las que suelen actuar impulsi-
vamente y han de recoger las consecuencias asociadas a ello, buscando con esto aumentar la motivación.
Una vez identificadas las conductas impulsivas se le presentan al paciente algunas herramientas que pueden
ayudar a minimizar dicha impulsividad, al mismo tiempo que se le anima a que utilice otras estrategias que
personalmente ya le puedan servir.
• Contar has 20 mentalmente antes de actuar o contestar.
• Repasar todos los trabajos como mínimo dos veces antes de entregarlos.
• Practicar estrategias de relajación basadas en el control de la respiración.
• Aplicar técnica de “tiempo fuera”: abandonar unos segundos la situación si es tensa y volver una vez calmado.
• Aplicar la técnica de resolución de problemas ante aquellas situaciones que si tienen solución.
• Premiarse a uno mismo después de un logro (autorrefuerzo).
Estas mismas técnicas pueden aplicarse para el manejo de la frustración.
Como mencionábamos previamente, la represión de conductas impulsivas en algunos pacientes con TDAH
hace que progresivamente vaya aumentando la tensión interna, síntoma previo que puede acabar manifes-
tándose en ansiedad. Por este motivo, en el tratamiento de estos pacientes es importante facilitarles infor-
mación sobre la ansiedad, cómo se manifiesta, la función adaptativa que cumple y la necesidad de realizar
alguna técnica de manejo de la misma cuando esta es desadaptativa. Las técnicas de relajación a trabajar
con el paciente podrían ser: la técnica de relajación tensión-distensión (Jacobson), entrenamiento autógeno,
técnicas de control de la respiración, etc.
Estrategias para el manejo de la dilación
La realización de las tareas y obligaciones en el último momento es una característica más de los adultos con
TDAH, acarreándoles esto, en ciertas áreas, consecuencias negativas.
Para paliar las repercusiones negativas de la dilación (postergar y aplazar la realización de una tarea), en pri-
mer lugar, la persona ha de comprender los factores conductuales, cognitivos y emocionales que la fomentan.
Son, algunos de ellos, los siguientes:
• Perfeccionismo o miedo a la evaluación de un producto imperfecto.
• Anticipación del fracaso o de un mal resultado.
• Dificultad para empezar la tarea antes de que el tiempo límite empiece a presionar.
• Tarea costosa que implica un gran esfuerzo.
• Evitación de una situación aversiva.
76
Tratamiento del TDAH
• Desinterés por la tarea.
• Dificultad para organizar un esquema de acción y definir un punto de partida.
Las técnicas útiles para contrarrestar la dilación son algunas de las ya presentadas previamente:
• Usar una alarma que advierta o recuerde que es el momento de dedicarse a la tarea; cuando el aviso
suene empezar la tarea de forma inminente antes de que surjan interferencias.
• Anteponer la tarea a otras aparentemente más urgentes o interesantes.
• Establecer un “premio” para cuando se finalice la tarea (autorefuerzo).
• Utilizar la estrategia de división de tareas y de aplazamiento de la distracción.
• Reestructuración cognitiva, detectar pensamientos automáticos y generar pensamientos más racionales
y positivos que ayuden a disminuir la evitación y el aplazamiento de la tarea (ver siguiente apartado:
Intervención cognitiva).
Intervención cognitiva
Se trataría aquí de aplicar los principales modelos de terapia cognitiva (Aaron T. Beck y Albert Ellis) al trata-
miento del TDAH. Las personas con este trastorno con frecuencia presentan creencias disfuncionales (“nunca
lo podré hacer”, “soy un desastre”, “siempre pierdo todo”...), puesto que desde su infancia han pasado por
experiencias en las que los síntomas del TDAH han interferido en su rendimiento, sus relaciones interperso-
nales y también en su propio autoconcepto; confirmando, en mucho casos, estas creencias y aumentando las
conductas de evitación y disfuncionales que, en última instancia, continúan manteniendo e que impiden la
implementación de las nuevas estrategias.
Sería importante explicarle al paciente la relación entre pensamiento-emoción-conducta (Figura 4) y entre-
narle en la identificación de los pensamientos automáticos negativos y las creencias disfuncionales que le
acarrean malestar, dilación, etc.
La relación entre pensamiento-emoción-conducta puede explicarse con un ejemplo como el que sigue: “Cuan-
do te planteé utilizar una agenda, pudiste pensar que era absurdo y que ya lo habías intentado antes sin
FIGURA 4
Pensamientos
SITUACIÓN
Emociones Conductas
77

que funcionara; y que si este era el tipo de tratamiento, sería una pérdida de tiempo y esfuerzo. Ante este
pensamiento se pudieron generar emociones como desengaño y frustración; y conductas como no comprar la
agenda, porque no valdría para nada o posponerlo para más tarde...Esto, a su vez, influiría sobre las emocio-
nes puesto que en la siguiente sesión sentirías que no has conseguido un objetivo tan sencillo como comprar
una agenda... encontrándote en un ciclo de malestar por las múltiples interacciones entre pensamientos,
emociones y conductas.”
Se le puede facilitar al paciente una ficha para que se centre en una situación que le genere malestar e
identifique qué pensamientos, emociones y conductas están implicados (Figura 5).
Posteriormente se le explica al paciente en qué consisten los pensamientos automáticos (pensamiento eva-
luativo, rápido y breve que aparece de forma automática y no como resultado de un razonamiento), comunes
a todas las personas, cuya función, en muchos casos, es facilitar nuestro conocimiento sobre el entorno.
Cuando estos pensamientos son negativos (ilógicos, inadecuados, desproporcionados...) pueden constituir un
problema por generar emociones negativas y conductas inadecuadas o poco eficaces.
En las personas con TDAH muchos de estos pensamientos son relativos a la falta de capacidades y a la
autocrítica (“si tengo TDAH es que no soy normal, soy defectuoso...”, “siempre hago todo mal”..., “soy un
desastre”...). Identificar estos pensamientos puede resultar difícil al principio, por ello es importante insistir
en que han de centrarse en los pensamientos que aparecen cuando sienten malestar. Para facilitarles esta
labor se les puede dar una lista de las diferentes distorsiones cognitivas:
Una vez que el paciente consigue detectar e identificar la presencia de pensamientos automáticos negativos,
se le instruye sobre cómo modificar y reemplazarlos por otros más objetivos y racionales, empleando técnicas
de reestructuración cognitiva.
Se ha de entrenar al paciente para que ante un pensamiento automático negativo se plantee las siguientes
cuestiones:
• ¿Lo qué pienso es cierto?
• ¿Estoy avanzando acontecimientos?
FIGURA 5
ANÁLISIS DE SITUACIONES DE MALESTAR
• Situación: ¿Qué paso? ¿Dónde? ¿Con quién?
• Pensamiento ¿Qué pensó en ese momento?
• Emoción ¿Cómo se sintió en esa situación? ¿Triste, enfadado, furioso, decepcionado, asustado...?
• Conductas ¿Qué hizo después? ¿Cómo intentó afrontar esa situación?
• Pensamientos alternativos ¿Lo que pienso es cierto? ¿Estoy avanzando acontecimientos? ¿Soy
objetivo/a, exagerado/a? ¿Hay para tanto? ¿De que me sirve pensar así? ¿Qué consecuencia emocional
me provoca? ¿En qué pruebas me baso para afirmar eso? ¿Soy realista enfocando así la situación? ¿Qué
diría un amigo si le cuento la historia?
78
Tratamiento del TDAH
• ¿Soy objetivo/a, exagerado/a? ¿hay para tanto?
• ¿De que me sirve pensar así?¿Qué consecuencia emocional me provoca?
• ¿En qué pruebas me baso para afirmar eso?
• ¿Soy realista enfocando así la situación?
• ¿Qué diría un amigo si le cuento la historia?
Para realizar esto resulta útil un ejercicio desarrollado a partir del recogido en la figura 5 (ver Figura 6), en el
que el paciente ha de recordar una situación que le haya causado gran malestar, describir los pensamientos
que tuvo, las emociones y conductas consecuentes. Posteriormente el último paso consiste en generar los
pensamientos alternativos.
Durante todo el tratamiento es fundamental concienciar a la persona con TDAH de la importancia de la
repetición y práctica de cada una de las técnicas que se le presente para paliar sus dificultades, siendo todas
ellas “tareas para casa”, ya que el objetivo es establecer un hábito y que se generalice a todas aquellas
situaciones en las que puedan resultar convenientes.
Conclusiones
A pesar de encontrarnos en una etapa inicial en el estudio empírico de la eficacia de la intervención psico-
lógica en adultos con TDAH, los estudios disponibles en el momento actual refuerzan el papel de la misma.
Como hemos visto, existen diferentes programas de intervención psicológica; no obstante, todos ellos tienen
en común varios elementos y componentes. Se trata de tratamientos estructurados, de corta duración, que
incluyen el entrenamiento de estrategias compensatorias y enfatizan el componente psicoeducativo y la
necesidad de una práctica diaria de estas estrategias fuera de las sesiones de tratamiento.
Algunas intervenciones incluyen técnicas de terapia cognitiva (p. ej. reestructuración cognitiva), dirigidas a
los pensamientos automáticos desadaptativos, los cuales se desarrollan como consecuencia de las experien-
cias y frustraciones pasadas y pueden interferir en la adquisición e implementación de las nuevas estrategias
en el presente. La mayoría de los autores defienden la adecuación de una intervención cognitivo-conductual,
debido a su estructura y características. Por otro lado, se han desarrollado grupos de intervención que siguen
un modelo de rehabilitación neuropsicológica y, recientemente, aparecen aproximaciones centradas en el
mindfullness, dirigidas a la mejora del control atencional en adultos con TDAH.
Aunque los resultados de los estudios iniciales son prometedores, son necesarios estudios que comparen
cada condición de tratamiento (tratamiento combinado vs. tratamiento farmacológico vs. tratamiento psicoló-
gico) y permitan establecer cuál resulta más efectiva. Del mismo modo, se necesitan futuras investigaciones
que incluyan evaluaciones e información en diferentes momentos del seguimiento, analizando así el man-
tenimiento y duración de los resultados y la posibilidad de tratamiento dirigido a la prevención de recaídas.
Paralelamente, dentro de la propia intervención psicológica, se han de realizar estudios que comparen y de-
terminen la efectividad de los diferentes tipos de intervención (individual vs. grupal TCC vs. grupal TDC, etc.)
y de cada componentes del tratamiento. Se debe determinar cuáles de ellos resultan más útiles y efectivos,
analizando tanto las medidas de respuesta al tratamiento, como la opinión y satisfacción de los propios
participantes, para conocer así que elementos les han ayudado más. Sería oportuno, además, evaluar la
79

FIGURA 6
LISTADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS
• Inferencia arbitraria: sacar conclusiones que no coinciden con la evidencia objetiva. Son característicos
dos tipos de errores:
- Lectura de la mente.
- Error de adivinar el futuro (catastrofización).
• Personalización: asignación inapropiada de significados de auto evaluación a las situaciones.
• Abstracción selectiva: atender más a la información que es consistente con el esquema y no a la que
no lo es (sesgo confirmatorio).
• Sobregeneralización: aplicar conclusiones apropiadas para un caso específico a todo un tipo de
experiencias, basándose en similitudes parecidas.
• Magnificación y minimización: exagerar la importancia de aspectos negativos y minimizar la
importancia de aspectos positivos.
• Pensamiento dicotómico: pensar en extremos (blanco o negro).
• Razonamiento emocional: pensar que las emociones negativas reflejan necesariamente la forma como
son las cosas (“siento que...”).
• Descalificación de lo positivo: rechazar las experiencias positivas insistiendo en que no son
importantes por alguna razón.
• Afirmación “debería”.
• Externalización de la propia valía: creer que los éxitos se deben a factores externos.
• Perfeccionismo: pensar que lo ha de hacer todo perfecto o lo criticaran o será un fracaso.
• Falta de control: pensar que uno ha de ser capaz de controlar todas las contingencias de su vida.
• Comparación: compararse con otros y sacar conclusiones negativas de uno mismo.
• Rotulación: etiquetación (“soy un desastre”...)
repercusión del tratamiento en diferentes áreas del paciente, tales como: relaciones personales, paternidad,
relaciones de pareja, rendimiento escolar, conducción de vehículos...
Por otro lado, resulta también necesario que las futuras investigaciones incluyan muestras más amplias y
compuestas por sujetos con patología TDAH más grave, puesto que los estudios disponibles hasta el mo-
mento, están realizados con muestras de paciente TDAH relativamente adaptados que representan solo una
minoría dentro de los adultos con esta enfermedad. Se han de controlar además posibles variables que reper-
cutan en la efectividad del tratamiento (p. ej. comorbilidad, motivación...); es imprescindible el desarrollo de
estrategias que permitan captar y mantener en tratamiento a adultos con TDAH de mayor gravedad.
Las dificultades que presentan los adulos con TDAH repercuten, como ya hemos visto, en múltiples dominios
y áreas específicas (laboral, familiar, relaciones sociales, relaciones de pareja...), por lo que sería importante
el desarrollo de terapias específicas, orientadas a cada uno de estos aspectos y dirigidas por especialistas en
los mismos que adecuaran la intervención a las propias características de las personas con TDAH. Además,
se podrían diseñar intervenciones concretas, destinadas a grupos de pacientes con TDAH con determinadas
características en común (padres, estudiantes, empresarios...).
80
Tratamiento del TDAH
En resumen, el estado y resultados de literatura actual muestra la necesidad de seguir investigando en este
campo, para poder optimizar el tratamiento de pacientes adultos con TDAH.
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81

Casos Clínicos
CASO CLÍNICO I.
TDAH con predominio de impulsividad. Diagnóstico y tratamiento
Varón de 44 años, que acude a la consulta por “irritabilidad y explosiones de ira”.
Antecedentes familiares
Casado, con dos hijos de 8 y 12 años. Hijo mayor diagnosticado de TDAH y tratado.
Antecedentes médicos
Nacido con sufrimiento fetal por estrangulamiento con cordón umbilical.
Convulsiones febriles en la infancia.
Asma en la infancia, actualmente sin tratamiento. Rinitis alérgica.
HTA en tratamiento con enalapril 10 mg.
Intervenido de menisco y ligamentos por accidente de tráfico.
Tics en la infancia, probablemente cumpliendo criterios de enfermedad de Tourette. Actualmente persisten
de forma más leve, sobre todo en épocas de mayor estrés.
Hábitos tóxicos
Fumador de 60 cigarrillos al día hasta hace 3 años.
Consumo de alcohol de 1-2 copas el fin de semana. Consumo muy elevado en la adolescencia, cumpliendo
criterios de abuso.
Sintomatología de TDAH
Desde la infancia, presenta una clínica de curso continuo y sin periodos libres de síntomas caracterizada por:
• Impulsividad marcada, inquietud motora, necesidad de estar siempre en movimiento.
• Alteraciones de conducta en la infancia con castigos y travesuras frecuentes.
• Problemas atencionales, que provocan un rendimiento escolar bajo, sin obtener el graduado escolar
hasta la edad adulta. Posteriormente cursa FP con dificultades de rendimiento.
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Casos clínicos
Durante la evolución de la enfermedad a lo largo de la edad adulta, presenta una mejoría de la atención y
capacidad de concentración, pudiendo trabajar en una empresa durante años con aparente buen rendimiento.
Sin embargo, presenta un claro incremento de la impulsividad, que se tiende a hacer más grave a medida
que pasan los años.
Debido a este motivo en el momento de la primera visita psiquiátrica presenta:
• Conducción agresiva, que le ha provocado pérdida de puntos y numerosas multas de tráfico.
• Impulsividad muy marcada, sobre todo en el ámbito familiar, con el hijo y con la pareja, con episodios
graves de pérdida de control, incluyendo heteroagresividad verbal y contra objetos, con arrepentimiento
posterior. Esta pérdida de control también ha ocurrido en otros ámbitos, como actividades de ocio y trabajo.
• Impaciencia marcada, con necesidad de inmediatez. Rigidez de pensamiento. Extremista.
• Incapacidad para relajarse.
• Desordenado, desorganizado, provocando frecuentes discusiones conyugales por este motivo.
Diagnóstico
• TDAH subtipo impulsivo (en la infancia: probablemente criterios de subtipo combinado).
• TICS
Tratamiento
Se inicia tratamiento con Metilfenidato de liberación prolongada (cápsulas) con una dosis inicial de 40 mg.
No presenta mejoría inicial, sin cambios a nivel de impulsividad o hiperactividad.
No presenta efectos adversos:
• Sin incremento en la tensión arterial
• Sin incremento de Tics
Aumento progresivo hasta 80 mg (aproximadamente 1 mg/kg/día), repartida en dos dosis de 40 mg/día.
Mejoría muy importante de la sintomatología:
• Sensación subjetiva de relajación y mayor tranquilidad.
• Desaparición prácticamente completa de los episodios de descontrol, que solo aparecen puntualmente
y a una intensidad mucho menor.
• Mejoría clara de la impulsividad en todos los ámbitos.
• Mayor capacidad de organización en casa.
• Mayor capacidad de disfrute de actividades y aficiones, con actitud mucho más relajada.
• Buena capacidad de concentración en el trabajo.
• Ha notado mucho el cambio en la conducción. Mucho más tranquilo, sin agresividad o exceso de veloci-
dad. No ha sido multado desde el inicio del tratamiento.
Efectos adversos:
• Presión arterial controlada, estable.
• Hiporexia. Realiza dieta prescrita por médico de cabecera para bajar peso. Más facilidad para no realizar
transgresiones y eficacia de la dieta.
• No exacerbación de Tics.
83

CASO CLÍNICO II
TDAH y depresión. Comorbilidad, diagnóstico y tratamiento
Varón de 36 años, derivado a psiquiatría por una clínica de tristeza, aumento del nivel de ansiedad,
inhibición y desadaptación socio-laboral. La queja principal del paciente es que es un mentiroso.
Antecedentes familiares
No presenta antecedentes psiquiátricos familiares de interés, aunque el padre era una persona impulsiva,
con desadaptación laboral y social y que los abandona cuando el paciente tenía 2 años. Vive con su madre.
Ha estado viviendo en pareja en dos ocasiones, separado de ambas en la actualidad, con problemas de
convivencia debido a impulsividad. Tiene un hijo de cada relación (ninguno de ellos planificado), el primero
en la adolescencia.
Antecedentes médicos
No presenta antecedentes médicos de interés excepto neumonía que requirió ingreso e intervención por
fractura de tibia y peroné.
Hábitos tóxicos
Fumador de 20 cig/día. Explica intoxicaciones frecuentes de alcohol los fines de semana, que han tenido
consecuencias legales por agresión a la autoridad. Niega el consumo de otros tóxicos.
Sintomatología de TDAH
Desde pequeño presenta síntomas compatibles con TDAH. Mal rendimiento escolar, con repetición de varios
cursos, obteniendo el graduado escolar con gran dificultad. Siempre ha tenido muchos problemas de conduc-
ta, era travieso, impulsivo, muy movido. Inatento, inconstante y desordenado.
Esta clínica era constante a lo largo del tiempo, sin mejorar durante la adolescencia ni la edad adulta.
A pesar de ello nunca consultó con médicos o psicólogos por este problema. La familia y entorno escolar
atribuyen los síntomas al carácter o a una falta de motivación, siendo calificado con frecuencia como vago,
maleducado o irresponsable.
Trabaja pintando pavimentos, con mala adaptación. Problemas con horarios, organización del trabajo, despis-
tes frecuentes y errores. Desmotivado, realiza un trabajo que no le gusta.
En el momento de la primera visita, se aprecian claros síntomas de TDAH:
• Impaciencia extrema. No puede esperar, o mantener su turno, aunque sean trámites importantes.
• Pérdida de objetos importantes de forma continua.
• Desorganización en papeles o facturas. A menudo no paga multas o recibos. Le han cortado la luz o el
teléfono en varias ocasiones.
84
Casos clínicos
• Necesidad de delegar en otra persona asuntos organizativos o administrativos.
• Problemas en la conducción: exceso de velocidad, dificultad para planificar trayectos, despistes y acci-
dentes leves frecuentes.
• Múltiples proyectos sin acabar ninguno.
• Desadaptación laboral, le han expulsado de algún trabajo por agresión física a compañeros.
• Desadaptación familiar (separado en dos ocasiones).
• Impulsividad que ha generado problemas legales (tiene un juicio por agresión a la policía).
Presenta de forma concomitante, una clínica de tristeza, desmotivación, llanto fácil, anhedonia, ansiedad
elevada, insomnio de conciliación, hiporexia y pensamientos obsesivoides de contenido negativo, con ideas
autolíticas.
Diagnóstico
Trastorno por hiperactividad-déficit de atención subtipo combinado
Trastorno depresivo mayor
Tratamiento
Se decide iniciar en primer lugar el tratamiento del episodio depresivo mayor. Escitalopram hasta 30 mg/día.
Buena respuesta al tratamiento, con recuperación a las 4 semanas.
Persiste sin cambios la clínica del TDAH.
No ha presentado efectos adversos de interés.
Tras la resolución del episodio depresivo se inicia el tratamiento específico del TDAH.
Metilfenidato de liberación prolongada (cápsulas) 30 mg/día (0.5 mg/kg/día).
Discreta mejoría de la sintomatología, tanto a nivel de la impulsividad como de la hiperactividad y dificultades
atencionales.
Se aumenta la dosis con una respuesta lineal, hasta alcanzar dosis de 60 mg/día, obteniéndose una mejoría
muy importante a todos los niveles.
Efectos terapéuticos:
• Mejoría de la impaciencia. Puede realizar tareas tranquilamente, relajarse, y esperar si es necesario.
• Mejoría de la impulsividad, sin presentar descontrol de impulsos ni agresividad hacia otras personas.
• Mejoría de autoestima.
• Mayor capacidad de organización y planificación.
• Menos errores y problemas de horarios o despistes en el trabajo.
• Mayor capacidad de organización y menor necesidad de delegar.
Efectos adversos:
• Hiporexia leve tras la toma, sin presentar pérdida de peso.
• Molestias gástricas autolimitadas la primera semana de tratamiento.
• No presenta reaparición de la sintomatología ansiosa, ni alteraciones de la afectividad.
85

CASO CLÍNICO III
TDAH, trastorno por angustia y abuso de sustancias.
Comorbilidad, diagnóstico y tratamiento
Varón de 28 años que vive con sus padres. En el paro desde un año antes de la consulta. Viene a
consulta por iniciativa de sus padres para tratamiento de “ataques de ansiedad”.
COMENTARIO:
Antecedentes familiares
Describe a su padre como un hombre muy irritable e impulsivo, que “explota con facilidad”.
No hay otros antecedentes psiquiátricos familiares.
Antecedentes personales
Es el mayor de dos hermanos. Su hermana está ya casada y emancipada. Terminó Educación Primaria con
esfuerzo. Cuenta que no le gustaba estudiar y que el colegio “le parecía un rollo”. Como se aburría no pa-
raba de hablar y molestar a sus compañeros. Solía enfrentarse verbalmente a los profesores. Debido a sus
dificultades escolares los padres lo llevaron a psicólogos y psiquiatras desde los 8 años. Según el relato de
sus padres, todos los que le vieron aconsejaron que fueran firmes con él y le pusieran límites claros. Desde
entonces los enfrentamientos con su padre fueron continuos.
Finalmente no pudo finalizar la ESO. Hizo dos cursos de Formación Profesional y consiguió trabajo a los 19 años
como operario en una fábrica. A los 6 meses fue despedido por enfrentamientos con el encargado. Desde entonces
ha tenido trabajos temporales en los que no le han renovado por “diversos motivos” de los que no quiere hablar.
Antecedentes médicos
Sin problemas destacables.
Hábitos tóxicos
A los 12 años comenzó a fumar “porros”. Con 15 años ya consumía regularmente “speed” (anfetaminas),
“éxtasis” y cocaína. Fumador de unos 20 cigarrillos al día desde los 15 años. Consumo de alcohol hasta la
embriaguez pero de manera esporádica.
En el momento de la primera consulta ha abandonado desde hace más de un año el consumo de cualquier tipo
de droga salvo cannabis y tabaco. Cifra el consumo diario en unos 6 “porros” y unos 15 cigarrillos.
Enfermedad actual
Desde 1 año antes de la consulta refiere sufrir crisis de angustia inopinadas, con importante cortejo vege-
tativo y ocasionales sensaciones de despersonalización y desrealización. Las crisis suelen durar unos 20-40
minutos, se acompañan de una gran necesidad de escapar y le dejan una sensación de “miedo a que le vuelva
a dar”. En el momento de la consulta no cuenta conductas de evitación.
86
Casos clínicos
• Aunque hará falta completar la información, ¿Qué opciones de diagnóstico diferencial se plantean pro-
visionalmente en este caso?
a. Trastorno disocial en la infancia o trastorno negativista desafiante.
b. Trastorno por angustia sin agorafobia.
c. Trastorno por dependencia de cannabis y nicotina.
d. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
a. Trastorno disocial en la infancia o trastorno negativista desafiante: efectivamente hay datos en la
historia del paciente que pueden hacer pensar en la existencia de alguno de estos trastornos. Los
continuos enfrentamientos con las figuras de autoridad, la conducta disruptiva y lo que podemos
deducir de la impresión diagnóstica que tuvieron otros profesionales orientan en este sentido.
b. Trastorno por angustia sin agorafobia: emerge como un diagnóstico muy probable y es el motivo de
consulta. Conviene aclarar la relación entre este problema de ansiedad y el consumo de drogas, ya
que podría tratarse de un síndrome ansioso secundario a su uso.
c. Trastorno por dependencia de cannabis y nicotina. También parece un diagnóstico probable en este
caso.
d. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Como en muchos casos este no es el motivo de
consulta. Tanto la importancia que tiene para el paciente su problema de ansiedad, como el consumo
de drogas, pueden hacer que nos centremos en estos trastornos dejando de lado la posibilidad de que
encontremos un TDAH comórbido. Sin embargo, si nos fijamos con atención, hay algunos elementos
en la historia que apuntan hacia esta posibilidad
»» El fracaso escolar unido a conductas disruptivas. No deberíamos dejarnos engañar por el hecho de
que el paciente diga que el colegio “le aburría”, ya que esto puede ser una racionalización del proble-
ma. Tampoco nos debería despistar el hecho de que otros profesionales no hayan hecho el diagnósti-
co, ya que el TDAH es un problema infradiagnosticado e infratratado.
»» Los niños con TDAH son objeto frecuentemente de rechazo social o burlas que pueden convertirse
en acoso. Diversos trabajos han encontrado que quienes padecen este trastorno suelen sufrir acoso
escolar con más probabilidad que otros niños.
»» Las dificultades para mantener los trabajos, quizá debido a falta de eficacia o a conductas impulsivas.
»» El consumo precoz de cannabis y tabaco, que se encuentra con mucha frecuencia en niños con TDAH.
»» El rasgo “impulsivo” en el carácter de su padre, que podría indicar que también sufre un TDAH.
• ¿Qué procedimiento parece más útil para descartar un TDAH en este paciente?:
»» Realizar una batería de test neuropsicológicos que valoren sus dificultades de atención y concentra-
ción.
»» Aplicar una encuesta de cribado como el ASRS-V1.1.
»» Entrevista con sus padres para valorar adecuadamente la presencia de síntomas de TDAH en la
infancia.
»» Procurar que mantenga una abstinencia completa de sustancias durante al menos 4 semanas y pasar
una batería de test neuropsicológicos que valoren atención y concentración.
87
 Casos clínicos

COMENTARIO: Tras una nueva valoración, una vez identificado el TDAH, se combinó el tratamiento con metilfenidato libera-
En el caso del TDAH ningún test o prueba escrita tiene tanto valor diagnóstico como la entrevista clínica. Ade- ción prolongada (cápsulas) a dosis crecientes hasta unos 60 mg/día. La tolerancia fue excelente y la mejoría
más resulta de especial importancia en este caso aclarar con los padres la posible existencia de un trastorno fue notable tanto en las alteraciones conductuales como en la inquietud y la atención.
disocial o negativista comórbido y la presencia de un TDAH en el padre.
Uno de los acontecimientos más gratificantes para el paciente y sus padres fue la sesión en la que éstos
Diagnóstico reconocieron que no habían sabido comprender los problemas de su hijo y le habían tratado como si fuera un
“vago” o un “delincuente”. Para el paciente fue un gran alivio entender que lo ocurrido no era “culpa suya”,
• TRASTORNO POR ANGUSTIA sin agorafobia. sino consecuencia de una alteración en el desarrollo de cierta parte de su sistema nervioso.
• TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE CANNABIS Y NICOTINA.
• TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE ESTIMULANTES en remisión sostenida. COMENTARIO:
• TDAH COMBINADO Aunque el tratamiento del trastorno por ansiedad fue eficaz, el resto de los problemas del paciente no mejoró
hasta la introducción del tratamiento con psicoestimulantes. Además, éstos no produjeron ningún aumento
de la ansiedad o las crisis de angustia; más bien contribuyeron a su desaparición.
COMENTARIO:
La entrevista con los padres hizo pensar que el padre sufrió un TDAH en su infancia del que todavía conti-
nuaba presentando síntomas, relacionados sobre todo con el autocontrol emocional. Describían al paciente
como un niño “siempre en movimiento”, con muchas dificultades para conciliar el sueño. Sus problemas
escolares eran debidos a una gran falta de concentración. No aguantaba “mas de 2 minutos delante de los
libros”, lo dejaba todo para el día siguiente y al final se le olvidaba. Uno de los problemas que más conflicto
provocaba era su gran tendencia a perder todo tipo de cosas. A todo ello se unía una gran irritabilidad y una
impulsividad que le llevaba a decir siempre “lo primero que se le venía a la cabeza” sin importarle quien fuera
el que tenía delante.

En la actualidad continuaba inquieto interna y visiblemente. Su conducta seguía siendo muy impulsiva, lo que
ocasionaba enfrentamientos con sus familiares, jefes y compañeros. No podía concentrarse en ninguna ta-
rea. No conseguía retener lo que leía y olvidaba enseguida las instrucciones de sus encargados en el trabajo.
Su cuarto era “una leonera” y en cuanto se ponía a hacer alguna tarea en casa lo acababa dejando, porque
no conseguía organizarse.

De niño no llegaba a cumplir criterios de un trastorno disocial ni de un trastorno negativista desafiante.

La comorbilidad con los trastornos por ansiedad es una de las más frecuentes en este tipo de pacientes. En
concreto el trastorno por angustia (ataques de pánico) lo presentarían hasta un 15% de los pacientes.

Tratamiento
Inicialmente se pensó que el paciente sufría simplemente un trastorno por angustia, por lo que se prescribió
tratamiento con escitalopram a dosis de 20 mg/día y se le recomendó que siguiera un tratamiento específico
para dejar el consumo de drogas. Los ataques de pánico mejoraron y consiguió mantenerse abstinente al
menos del consumo de cannabis. Sin embargo continuaba con una gran inquietud interna. No conseguía
disfrutar con calma de sus actividades y se ponía muy irritable ante cualquier contratiempo. Seguía sin poder
concentrarse y se distraía con gran facilidad.

88 89
CASO CLÍNICO IV
TDAH con predomino inatento y bulimia nerviosa.
Comorbilidad diagnóstico y tratamiento
Mujer de 35 años, casada, con un hijo de 5 años. Trabaja en el departamento de administración de
una empresa desde que terminó de estudiar un curso de administrativo a los 20 años. Viene a con-
sulta por propia iniciativa buscando ayuda por problemas para controlar lo que come.
Antecedentes familiares
Describe a su padre como un hombre muy impulsivo y autoritario que siempre estaba ocupado con “mil
cosas”. Estuvo en tratamiento psiquiátrico “ por ansiedad”.
El abuelo paterno “era igual que el padre” y también recibió tratamiento psiquiátrico para la ansiedad.
El hermano de la paciente ha tenido “problemas con las drogas”.
Antecedentes personales
Es la mayor de dos hermanos.
Estudiante brillante hasta los 14 años. Entonces pasó al instituto y no consiguió adaptarse. Su rendimiento
académico empeoró mucho porque no conseguía concentrarse. Esto coincidió con un periodo en el que sus
amigas le hicieron el vacío porque tenía sobrepeso y no “ligaba” como ellas. Finalmente estudió un curso de
administración de empresas y se puso a trabajar.
Antecedentes médicos
Sin problemas destacables.
Hábitos tóxicos
Periodo de consumo esporádico de drogas estimulantes de los 17 a los 20 años de edad. No fumadora, no
consume alcohol.
Enfermedad actual
Refiere sufrir problemas de descontrol con la comida. Según cuenta tendía a comer excesivamente ya en su
niñez. Sus padres le han dicho siempre que era una niña muy nerviosa y que tendía a comer en cuanto algo
le alteraba o si se aburría. Llegó a su adolescencia con problemas de sobrepeso y esto, unido al rechazo
social que experimentó, hizo que comenzara a utilizar conductas de purga (vómitos) para evitar engordar. En
el momento de la consulta tenía más de 3 episodios de atracón diarios seguidos invariablemente por vómito
y con ayuno compensador.
Todo ello ha hecho que esté cada vez más triste y cansada. Llora con frecuencia, ha perdido interés por las ac-
tividades habituales, le cuesta conciliar el sueño y se despierta muchas veces. Tiene dificultades importantes
90
para concentrarse. Se distrae con mucha facilidad y en el trabajo ha cometido algunos errores por despistes
que le han podido costar el empleo. Se queja también de que le cuesta mucho retener la información. Se
siente inquieta, le parece que siempre tiene que estar haciendo algo aunque luego no consiga terminar nada.
• Aunque hará falta completar la información, ¿Qué opciones de diagnóstico diferencial se plantean pro-
visionalmente en este caso?
a. Depresión mayor
b. Bulimia nerviosa.
c. Trastorno por ansiedad generalizada.
d. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
COMENTARIO:
a. Depresión mayor: efectivamente algunos de los síntomas de la paciente apuntan a que pueda padecer
un episodio depresivo mayor. Convendría completar la anamnesis para averiguar si cumple algunos
criterios más y valorar si el curso de las alteraciones afectivas es continuo y casi permanente.
b. Bulimia nerviosa: quizá este es el diagnóstico que aparece con más claridad, aunque queda por confirmar
si existe una alteración de la imagen corporal o un miedo intenso a engordar asociados al problema.
c. Trastorno por ansiedad generalizada. La paciente refiere una sensación de inquietud continua que
bien pudiera depender de este trastorno. Así pues merece la pena indagar si existen criterios que
confirmen su existencia.
d. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El hecho de que la paciente cuente que sus notas
en la primera etapa educativa fueron excelentes no permite descartar el trastorno. Como ya se ha
expuesto, la expresión sintomática del TDAH depende de diversos factores entre los que hay que
tener en cuenta el coeficiente intelectual del individuo afectado y el nivel de exigencia del entorno.
Las dificultades de la paciente han aparecido cuando el desempeño exigido era mayor y contaba con
menos control externo.
Además cuenta que su padre y su abuelo tuvieron también problemas psiquiátricos relacionados con
la “impulsividad” y con “algún tipo de ansiedad”. Debemos recordar que, por lo que se sabe actual-
mente, el TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos con más penetrancia genética, por lo que la
coincidencia de dos parientes con problemas similares en la misma línea de parentesco es un dato a
tener en cuenta.
Finalmente la paciente cuenta varios síntomas compatibles con un deterioro de la atención y el con-
trol conductual que pueden corresponder a un TDAH.
• ¿Qué procedimientos contribuirían a definir el diagnóstico?:
a. Completar la anamnesis indagando si cumple los criterios clínicos de los trastornos considerados.
b. Precisar el tipo de problemas que sufrían su padre y su abuelo.
c. Entrevista con la pareja y/o los padres de la paciente con el fin de valorar posibles problemas de
inatención y/o hiperactividad actuales o pasados.
d. Administrar a la paciente una encuesta de cribado como el ASRS-V1.1, para valorar la conveniencia
de proseguir con la anamnesis sobre el TDAH.
91
COMENTARIO:
Parece conveniente realizar todas las tareas mencionadas. Sin embargo hay que precisar que el valor de
una encuesta de screening en una paciente que actualmente sufre síntomas depresivos y un trastorno de la
conducta alimentaria es relativo. Parece más importante averiguar si los problemas con las funciones ejecu-
tivas tienen que ver exclusivamente con una temporada de mayor ansiedad y depresión o si, por el contrario,
le han afectado toda su vida independientemente de las circunstancias. En este sentido es interesante que
el inicio del fracaso escolar de la paciente coincidiera con un posible acoso y con el comienzo de su bulimia.
¿Dejó de rendir bien porque estaba emocionalmente alterada o esto simplemente acentuó un problema
preexistente?. De ahí que sea especialmente interesante la entrevista con los padres de la paciente para
comprobar si los problemas eran previos, como parece indicar el hecho de que todos la describan como
“muy inquieta desde niña”.
o ansiedad, sino como la “dificultad para estar tranquila” que sufría desde la infancia. Los episodios de
atracón continuaron sin apenas modificaciones. Respecto a los problemas del área de la inatención, no se
observó mejoría alguna.
Se decidió entonces prescribir tratamiento con metilfenidato liberación prolongada (cápsulas) a dosis
de 40 mg/día asociado a la fluoxetina. En la siguiente consulta, efectuada a las 2 semanas de iniciado el
tratamiento psicoestimulante, la mejoría era notable en todas las áreas. Los atracones habían desaparecido
aunque mantenía un buen apetito y disfrutaba de las comidas. Su inquietud interna había disminuido nota-
blemente y su actividad en el trabajo era mucho más productiva y gratificante. Podía mantenerse más tiempo
concentrada en sus tareas. Además, notaba que le resultaba más fácil “estar sin hacer nada”, relajándose,
sin sentir la necesidad de moverse sin objetivo concreto.

COMENTARIO:
Diagnóstico Aunque la paciente recibió el tratamiento indicado para su trastorno, no se observó una mejoría apreciable
hasta que se añadió al tratamiento metilfenidato. En este caso las dosis empleadas no fueron demasiado
• BULIMIA NERVIOSA altas teniendo en cuenta el peso de la paciente (86 kg), pero suficientes para mejorar su estado. Su efecto
• TDAH DE PREDOMINIO INATENTO sobre los atracones parece ser más antiimpulsivo que puramente anorexígeno, teniendo en cuenta las bajas
dosis empleadas y el hecho de que la paciente mantuviera un apetito normal después del tratamiento.
COMENTARIO:
La entrevista con los padres confirmó la existencia de un TDAH de predominio inatento ya en la infancia: se
distraía con mucha facilidad, parecía estar siempre “en las nubes” aun cuando se dirigieran directamente
a ella, su cuarto estaba siempre desordenado, aplazaba sistemáticamente sus tareas, olvidaba encargos y
compromisos y perdía continuamente todo tipo de objetos. Aunque no había alteraciones de conducta nota-
bles, sí parecía una niña inquieta que no dejaba de menearse continuamente en el asiento El padre reconocía
haber padecido problemas muy similares a los de la paciente y contaba que el abuelo “era igual”.

No se cumplían criterios diagnósticos que permitieran realizar el diagnóstico de episodio depresivo mayor
ni de un TAG.

En el momento de la consulta continuaba con problemas atencionales que dificultaban su funcionamiento

laboral y familiar. Como se ha visto a lo largo del curso, las niñas suelen tener menos hiperactividad, pero
un deterioro atencional y cognitivo mayor que el de los varones. Las investigaciones recogen también una
mayor frecuencia de rechazo social por parte de sus pares, en especialmente las del subgrupo inatento, como
en este caso. Algún estudio ha señalado además una mayor comorbilidad en el TDAH femenino, con más
trastornos depresivos, más trastornos de ansiedad, y más alteraciones de conducta.

Aunque es una comorbilidad poco estudiada, algunas investigaciones hallan una prevalencia de un 10%
de trastornos de la conducta alimentaria en estos pacientes, principalmente a expensas de trastornos tipo
bulimia nerviosa o trastorno por atracones.

Tratamiento
Inicialmente se prescribió tratamiento con fluoxetina a dosis crecientes hasta 60 mg/día. Su estado de ánimo
mejoró claramente, pero continuaba quejándose de una inquietud que no identificaba ya como preocupación

92 93

CASO CLÍNICO V
TDAH, ansiedad generalizada y abuso de sustancias.
Comorbilidad diagnóstico y tratamiento
Mujer de 35 años, que es derivada por su médico de familia al servicio de psiquiatría, por sintomato-
logía ansiosa de larga evolución, con respuesta parcial al tratamiento farmacológico.
No presenta antecedentes psiquiátricos familiares, excepto insomnio crónico en familiar de primer grado.
Casada y madre de dos hijos (con un primer embarazo en la adolescencia, a los 17 años). Alérgica a la eritro-
micina e intervenida de un tumor benigno muscular, sin otros antecedentes médicos de interés. Fumadora de
10-15 cig/día. Consumo esporádico de alcohol y xantinas. Antecedentes de dependencia de cocaína, con un
pico máximo a los 24-25 años. Desde entonces mantiene el hábito sin periodos libres. Actualmente consume
½ gramo de cocaína inhalada cada fin de semana.
Desde la infancia presenta dificultades atencionales e impulsividad, siendo descrita por sus familiares como
una niña muy inquieta, con dificultades para acabar tareas y centrar su atención, aunque sin llegar a realizar
consulta médica o tratamiento psicológico alguno. Realiza estudios primarios con rendimiento mediocre,
comenzando actividad laboral como camarera. Tras varios años de empleos temporales, deja de trabajar
durante el primer embarazo. Desde entonces realiza actividades domésticas, aunque ha intentado emprender
por cuenta propia varios negocios sin éxito.
Hace aproximadamente 10 años, comienza con una clínica de ansiedad elevada, irritabilidad, labilidad emo-
cional, somatizaciones (cefalea, epigastralgias, dolores musculares), preocupación excesiva, con expectativa
aprensiva, insomnio de conciliación y mantenimiento y pérdida de apetito, con pérdida de peso. La sintoma-
tología es oscilante, y empeora coincidiendo con estresantes vitales.
Cinco años después realiza su primera consulta a psiquiatría. Es diagnosticada de Trastorno de ansiedad ge-
neralizada (TAG), iniciándose tratamiento con Paroxetina 20 mg y Lorazepam 1 mg. Esta combinación farma-
cológica produce mejoría del nivel de ansiedad, labilidad emocional, regulación de las alteraciones del sueño
y disminución importante de las somatizaciones. Se mantiene la impulsividad, sensación de motor interior,
dificultades de concentración, planificación y organización y el consumo de tóxicos.
A los pocos meses abandona el tratamiento debido a la presencia de efectos secundarios (sequedad de boca,
disminución de la líbido y anorgasmia).
Se realiza entrevista clínica a la paciente, confirmándose el diagnóstico de ansiedad generalizada, y se le
administran cuestionarios específicos de TDAH (ASRS V1.1, WURS y ADHD rating Scale). Posteriormente se
entrevista a su madre para confirmar la presencia de síntomas en la infancia de forma retrospectiva.
94
Casos clínicos
En ese momento se diagnostica de TDAH subtipo combinado, cumpliendo 7 criterios de inatención y 7 de
hiperactividad-impulsividad.
Se decide iniciar tratamiento con Escitalopram 10 mg, con mejoría de la clínica ansiosa, persistiendo tras 4
semanas de tratamiento, la sintomatología propia del TDAH. En ese momento se añade Metilfenidato cáp-
sulas de liberación prolongada de forma progresiva. Se comienza con una dosis de 10 mg, incrementándose
en intervalos semanales, hasta alcanzar en la cuarta semana los 40 mg (aproximadamente 0.8 mg/kg/día).
No se produce tras la introducción de este fármaco, ningún efecto secundario remarcable, y tampoco reapa-
rición de la sintomatología ansiosa.
Tras 1 año de tratamiento, la paciente se mantiene abstinente en el consumo de tóxicos. Ha
desaparecido de forma prácticamente total la impulsividad, la sensación de motor interior e inquie-
tud interna, siendo capaz de planificar y organizar sus actividades diarias. Ha conseguido una actividad
laboral a tiempo completo (inicialmente estuvo en un periodo de prueba a tiempo parcial) en el ámbito sanitario,
con buena adaptación y rendimiento, sin presentar problemas de organización, incumplimiento de horarios o
errores por inatención o descuido.
“Si no se hubiese diagnosticado el TDAH, el pronóstico del trastorno de ansiedad generalizada y del
trastorno por uso de sustancias habría empeorado considerablemente”.
Comentario:
La paciente de este caso clínico podría considerarse como una de las presentaciones típicas de TDAH que nos
encontramos en las consultas de un centro de salud mental. Presenta una sintomatología desde la infancia,
con evolución tórpida, y con repercusiones en diferentes áreas vitales.
• En primer lugar, presenta desde la infancia, un mal rendimiento en los estudios, que lleva a un fracaso
escolar, y a una baja cualificación laboral, con dificultades de adaptación.
»» Los estudios indican que los pacientes TDAH presentan un menor nivel educativo que los sujetos
sanos, con menor índice de estudios medios y superiores1. Existen estudios hechos en hermanos, que
demuestran menor nivel educativo en sujetos con TDAH y hermanos sanos, a pesar de tener el mismo
estatus socioeconómico y patrón de educación similar2.
»» Además, se ha visto que los sujetos con déficit de atención-hiperactividad tienen un nivel de cuali-
ficación laboral mucho menor y un mayor índice de desempleo, así como más cambios de trabajo3.
• Durante la adolescencia tiene un embarazo no deseado.
»» Los estudios disponibles indican que presentan un inicio más precoz de las relaciones sexuales4,
mayor promiscuidad y conductas de riesgo, por lo que tienen más riesgo de embarazos no deseados
y de enfermedades de transmisión sexual5.
• El trastorno de ansiedad generalizada (TAG), es uno de los diagnósticos comórbidos más frecuentes en
pacientes con hiperactividad-déficit de atención6.
95
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN PACIENTES CON TDAH dos libres de clínica, el mal rendimiento académico desde la infancia, la inestabilidad laboral, el embarazo en
la adolescencia y el abuso de sustancias, principalmente cocaína. Es significativa la percepción subjetiva de
relajación y mayor capacidad de concentración descrita por la paciente durante las intoxicaciones, que está
TOC
descrita en la literatura y que puede hacer pensar en una forma de auto-tratamiento8.
F. Social

F. Específica • Por último, estaría la comorbilidad con el consumo de tóxicos. El trastorno por uso de sustancias es otro
Prevalencia de los diagnósticos comórbidos más frecuentes en los sujetos afectos de TDAH. Según los estudios
Agorafobia
existe una relación directa entre estas dos patologías. El TDAH hace que el consumo de tóxicos sea más
Tto. Pánico grave, de inicio más precoz y de mas resistente al tratamiento9.
PTSP »» No existe un tóxico específico del TDAH, siendo el cánnabis el de mayor consumo, tal y como ocurre
en sujetos sin déficit de atención-hiperactividad.
TAG
• En este caso clínico, existen patologías comórbidas, que podrían hacer controvertido el tratamiento con
0 5 10 15 20 25 30 Metilfenidato:
1. El trastorno de ansiedad generalizada, en el cual, un tratamiento con estimulantes (metilfenidato),
podría empeorar la sintomatología.
2. El abuso de sustancias. Sería lógico pensar que un sujeto con un problema de abuso de tóxicos,
Diagnóstico diferencial entre el trastorno de ansiedad generalizada y el TDAH
hiciese un uso inadecuado de estimulantes.
»» En un paciente con un trastorno de ansiedad generalizada comórbido, se recomienda realizar un esca-
TAG TDAH lado de dosis más lento, para evitar un posible empeoramiento clínico, aunque los estudios disponi-
Preocupación excesiva (Expectación aprensiva) X bles no indican un incremento del nivel de ansiedad como efecto secundario. Existen incluso reportes
Trastornos del sueño X que indican mejoría de la ansiedad y depresion tras un mes de tratamiento con metilfenidato10.
Impulsividad X
»» El abuso de metilfenidato es raro en pacientes con TDAH11. En pacientes con patología comórbida
Dificultades de organización X
con uso de sustancias, aunque no existe una evidencia clara de que este fármaco disminuya el con-
Fatigabilidad X
sumo de tóxicos, los diferentes estudios demuestran que es un tratamiento eficaz y seguro11. Según
Síntomas somáticos X
la literatura, le sensación de euforia posterior a la administración de Metilfenidato, y que sería en
Síntomas somáticos X
gran parte la responsable de un potencial abuso, solo se consigue por vía intranasal o intravenosa,
Curso continuo X
al aumentar rápidamente en plasma y producir un bloqueo inmediato de dopamina; la administración
Consumo de tóxicos X
oral del fármaco, produce una absorción demasiado lenta para provocar esta sensación de euforia12.
Respuesta benzodiazepinas/ISRS X
En este grupo de pacientes se recomienda, no obstante, la utilización de preparados de liberación
Respuesta estimulantes X
prolongada para reducir al mínimo la posibilidad de abuso o mala utilización.

»» L os datos disponibles en la actualidad, parecen indicar una alta tasa de comorbilidad entre el TDAH
y los trastornos del espectro de la ansiedad. Los estudios indican que hasta un 47% de los pacientes
con TDAH presentarían patología del espectro ansioso de forma concomitante7.
En este caso, se habían ensayado diversos psicofármacos para tratar el TAG, pero nunca se había realizado
un diagnóstico de TDAH. Al tratar solo una de las dos patologías concomitantes, no se produce una respuesta
satisfactoria, provocando, alteraciones a nivel, social, familiar y laboral.
En la paciente del caso clínico se aprecian, además de la preocupación aprensiva, las alteraciones del sueño
o las quejas somáticas propias del trastorno de ansiedad generalizada, otra serie de síntomas más caracterís-
ticos del TDAH, que son los que hacen pensar en el diagnóstico, como son el curso clínico continuo, sin perio-
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 Casos clínicos

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10. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with
attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry. 2003 Sep;48(8):546-54.
11. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs.
2005;19(8):643-55 Paciente de 38 años, en seguimiento psiquiátrico y psicológico en Centro de Salud mental, que es
12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N. Dopamine transporter occupancies in the human
brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. Am J Psychiatry. 1998 Oct;155(10):1325-31. derivada al servicio de psiquiatría para valoración.
13. Upadhvava, HP. Managing attention-deficit/hyperactivity disorder un the presence of substance use disorder. Clin Psychiatry. 2007; 68:
suppl 11:23-30

No presenta antecedentes psiquiátricos familiares de interés, excepto consumo abusivo de alcohol en fami-
liares de tercer grado.

Valoración:
Segunda de dos hermanas, sin hijos. Divorciada, vive sola. Su hermana tiene estudios universitarios y trabaja
en el sector sanitario. Realiza estudios primarios, BUP, y posteriormente estudios de formación profesional, con
mal rendimiento, durante 4 años, sin llegar a completarlos. En la actualidad cursa estudios de grado medio, con
dificultades importantes de planificación y organización, lo que conlleva mal rendimiento y resultados.

Inicia actividad laboral en 1998, en trabajo no cualificado, realizando contratos temporales esporádicos. Poste-
riormente colabora en diversas empresas, e intenta sin éxito un negocio propio. En el momento de la primera
visita trabaja a tiempo parcial en un pequeño comercio haciendo funciones de dependienta y contabilidad. No
presenta antecedentes médicos de interés, excepto asma bronquial en la infancia, actualmente asintomática.
Inicio de consumo enólico a los dieciocho años, con patrón de fin de semana, aumentando progresivamente
la frecuencia, hasta hacerse diario, apareciendo trastornos de conducta y consultas frecuentes al servicio de
urgencias por intoxicaciones graves. Ha realizado desde entonces múltiples ingresos para desintoxicación y des-
habituación, con escasos periodos de abstinencia y recaídas frecuentes a pesar del tratamiento con Disulfiram.
Antecedentes de consumo esporádico de psicoestimulantes. Niega consumo de otros tóxicos.

Antecedentes de trastornos alimentarios desde la adolescencia, con distorsión de la imagen corporal y miedo
al aumento de peso, provocando periodos de restricción dietética y posteriormente episodios bulímicos y
conductas purgativas. En el momento de la primera entrevista persisten las oscilaciones ponderales, con
atracones y conductas purgativas prácticamente diarias.

Aproximadamente a los 22-23 años presenta alteración del estado de ánimo, con labilidad e inestabilidad
emocional, apatía, abatimiento, tendencia a la autodepreciación, sentimientos de vacío e inferioridad, em-
peoramiento de la conducta alimentaria e incremento en el consumo de alcohol, realizando un primer ingreso
hospitalario tras realizarse autolesiones en diferentes partes del cuerpo con objeto cortante. Es diagnostica-
da de trastorno límite de personalidad y trastorno por abuso de OH.

Posteriormente presenta numerosos ingresos por alteraciones del estado de ánimo, descontrol conductual,
agresividad contra objetos o autolesiones/sobreingestas de fármacos. También ingresa en varias ocasiones en

98 99

unidades de desintoxicación, con escaso éxito. En los últimos años, coincidiendo con tratamiento específico
para el TLP, presenta leve mejoría de la impulsividad e inestabilidad emocional, con menor número y gravedad
de los trastornos conductuales y autoagresiones. Persiste el consumo abusivo de OH y los síntomas de bulimia.
Tratamiento farmacológico previo a la visita: Pregabalina 450 mg/día, Escitalopram 40 mg/día, Risperidona
inyectable 25 mg/14 días, Clometiazol 768 mg/día, Gabapentina 1800 mg/día y Carbimida 60 mg/día.
En la entrevista clínica se confirman los diagnósticos de trastorno límite de personalidad, dependencia de
alcohol y trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa. Además se aprecia importante sintoma-
tología compatible con TDAH:
Inatención
Desde la infancia presentaba claros síntomas de inatención. Le cuesta iniciar las tareas que requieren
concentración. Actualmente está realizando estudios, siendo incapaz de estudiar por un déficit grave de
concentración, suspendiendo casi todos los exámenes. Tarda mucho en comenzar a concentrarse, mante-
niendo poco tiempo la concentración. Distraibilidad fácil ante cualquier estímulo, con rendimiento nulo.
En clase se desconecta, no es capaz de atender. Importantes sentimientos de incapacidad y culpabilidad
por este motivo. (Dado que la baja autoestima, inestabilidad emocional y sensación de vacío son síntomas
nucleares del TLP, es fácil deducir que la presencia de TDAH empeora la evolución natural del trastorno
de personalidad)
Desorganización importante. Le cuesta regular y cumplir horarios, problemas en los trabajo por errores, se
olvida de citas con clientes, Llega tarde, no es capaz de distribuir su tiempo. Intenta estructurar el tiempo con
agendas, pero las pierde o no las consulta. Desordenada, descuidada, pierde cosas importantes. Tendencia a
olvidarse de las cosas. Tiende a posponer todo hasta el final, le han embargado la cuenta en varias ocasiones
por no ir a pagar recibos.
Hiperactividad-impulsividad
Escasa constancia. Comienza muchas cosas pero no es capaz de terminar ninguna, tiene que buscar sensa-
ciones y estímulos nuevos.
Le cuesta esperar, guardar el turno. Invasiva, sin respetar el espacio de los demás. Impulsividad en la re-
lación social. Dificultad para relajarse, sensación de motor interior, inquietud motora continua. Conducción
rápida, agresiva y en ocasiones temeraria. Ha tenido muchos accidentes. En cuatro ocasiones su coche ha
quedado siniestro total. Muchas multas por conducción rápida. Distraíble en la conducción, se equivoca
fácilmente o se salta salidas. Impulsividad marcada (empeorada por el TLP) aunque algo más controlada en
los últimos años.
Diagnósticos:
• TDAH subtipo combinado
• Trastorno límite de personalidad
• Dependencia de OH
• Trastorno de la conducta alimentaria
100
Casos clínicos
Una vez realizada la entrevista clínica, exploración psicopatológica y administrados Test específicos del TDAH
se realiza el cuarto diagnóstico psiquiátrico de la paciente, TDAH subtipo combinado.
Dado que esta patología está provocando síntomas en diferentes áreas vitales, además de empeorar la
evolución del resto de trastornos comórbidos, se decide iniciar tratamiento con Metilfenidato cápsulas de
liberación prolongada a dosis progresivas de hasta 60 mg con dos tomas diarias (30-30-0 mg).
El tratamiento es bien tolerado, sin presentar efectos adversos de interés, excepto hiporexia, que como
veremos posteriormente, mejora el trastorno de la conducta alimentaria. No se producen exacerbaciones en
la ansiedad o insomnio, ni presenta dificultades de tolerancia.
Tras escasas semanas de tratamiento presenta mejoría de la sintomatología de TDAH, con mayor rendimiento
laboral y académico; es capaz de concentrarse durante varias horas, mejorando los resultados en los exámenes
(aprobando por primera vez un curso completo) y no comete errores en el trabajo, con buena capacidad de
planificación y organización. Esta mejoría se mantiene a lo largo del año siguiente al inicio del tratamiento.
Además de actuar en los síntomas nucleares del TDAH, presenta mejorías evidentes en los trastornos
comórbidos.
1. Trastorno límite de personalidad. Los síntomas comunes con el TDAH, como son la impulsividad
o inquietud interna mejoran claramente tras la introducción del tratamiento. Presenta mejoría del
estado de ánimo, con mayor estabilidad emocional. Además, al mejorar el rendimiento académico y
laboral mejora la autoestima y la sensación de vacío interior, produciéndose una disminución en el
número y gravedad de las autolesiones. Aproximadamente a los 2 meses del inicio del Metilfenidato,
se comienza a reducir parte del tratamiento farmacológico, pudiendo retirarse la Risperidona y dismi-
nuir Clometiazol a 192 mg.
2. Trastorno por uso de sustancias: alcohol. Presenta una disminución en la cantidad de intoxi-
caciones, con mayor sensación de control y menor craving (la paciente refiere menor necesidad del
efecto sedante del OH, al mejorar la inquietud motora e inestabilidad afectiva).
3. Trastorno de la conducta alimentaria. En este caso, la presencia de hiporexia como efecto secun-
dario se convierte en terapeútico, al disminuir la frecuencia de atracones y en consecuencia vómitos
y conductas compensatorias, con estabilización ponderal. Esta mejoría también se mantiene durante
el año posterior a la introducción del tratamiento.
Comentario:
Se trata de un caso extremadamente complejo, dada la elevada comorbilidad. El diagnóstico principal, y que
ha generado la mayor repercusión psiquiátrica, social, familiar y conductual ha sido el trastorno límite de per-
sonalidad. Además presenta dos patologías comórbidas frecuentes en estas pacientes como son el trastorno
de conducta alimentaria y la dependencia de OH.
Debido a la gravedad y repercusión conductual de estos trastornos, se ha pasado por alto una cuarta patolo-
gía comórbida, el trastorno por déficit de atención-hiperactividad, que repercute de forma grave tanto en el
101
pronóstico de las otras patologías, como en el funcionamiento social, académico-laboral o familiar. Además, Bibliografía
al ser la patología de inicio más precoz, va a actuar de forma decisiva en el resto, empeorando la gravedad.
En la literatura médica se evidencia que la presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma con- 1. Miller CJ, Miller SR, Newcorn JH, Halperin JM. Personality characteristics associated with persistent ADHD in late adolescence. J
Abnorm Child Psychol. 2008 Feb;36(2):165-73.
siderable la probabilidad de padecer un trastorno de personalidad en la adolescencia y edad adulta1, sobre 2. Rey JM, Morris-Yates A, Singh M, Andrews G, Stewart GW. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality
todo si se asocian conductas disruptivas2, siendo los trastornos más frecuentemente asociados los del Clus- disorders in young adults. Am J Psychiatry. 1995 Jun;152(6):895-900.
3. Miller CJ, Flory JD, Miller SR, Harty SC, Newcorn JH, Halperin JM. Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and the emergen-
ter B, sobre todo trastorno antisocial y trastorno límite. Si el TDAH se mantiene en la edad adulta, el riesgo ce of personality disorders in adolescence: a prospective follow-up study. J Clin Psychiatry. 2008 Sep;69(9):1477-84.
es todavía más elevado3. Además el hecho de padecer comorbilidad de TDAH y trastorno de personalidad, 4. Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline
personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry. 2002 Sep- Oct;43(5):369-77.
aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otras patologías psiquiátricas.
5. Golubchik P, Sever J, Zalsman G, Weizman A. Methylphenidate in the treatment of female adolescents with cooccurrence of atten-
tion deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. Int Clin Psychopharmacol. 2008
Jul;23(4):228-31.
TRASTORNOS DE personalidad y TDAH 6. Sobanski E, Brüggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T et al. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically
referred simple of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007 Oct;257(7):371-7.
%
80
70
Controles
60
TDAH remisión
50 TDAH persistente
40
30
20
10
0
Ninguno 1 2 3 4 o más trastornos

Según los estudios disponibles, existiría un elevada comorbilidad entre el TDAH y el trastorno límite de
personalidad, que podría llegar hasta de un 16%4. A pesar de esta elevada comorbilidad, hay muy pocos
estudios que valoren la relación entre ambas patologías. Según los escasos trabajos disponibles, los indivi-
duos con TDAH, presentan mayor gravedad del trastorno límite y más síntomas disociativos. El tratamiento
con Metilfenidato en pacientes con TLP, podría ser objeto de controversia por el riesgo potencial de abuso, o
la exacerbación de síntomas ansiosos, disociativos o psicóticos. Los estudios disponibles en este momento
evidencian que el fármaco es seguro y eficaz. Además podría mejorar ciertos síntomas característicos del
trastorno límite5, tal y como se aprecia en el caso clínico, en el que mejoran la labilidad emocional, sensación
crónica de vacío, impulsividad y gravedad y frecuencia de la auto y heteroagresividad.

Por último merece la pena comentar la relación entre los trastornos de la conducta alimentaria y el TDAH. A
pesar de que también está muy poco estudiado, y de que los trabajos publicados son casos aislados o con un
número escaso de pacientes, parece que habría una prevalencia de hasta un 10% de trastornos de conducta
alimentaria (principalmente bulimia o trastorno por atracones) entre los pacientes con TDAH6.

El tratamiento con Metilfenidato podría tener una ventaja adicional, al disminuir el apetito y la impulsividad,
reduciendo la posibilidad de atracones, o hiperfagia, y disminuyendo las conductas purgativas, además de las
ventajas sobre los síntomas nucleares del TDAH.

102 103
 Escala autoaplicada (ASRS-V1.1)
Intrumentos de valoración del TDAH en el adulto
Conteste las siguientes preguntas, midiéndose a sí mismo en cada uno de los criterios mostrados utilizando la escala
que se encuentra del lado derecho de la página. Para contestar cada pregunta, marque con una X en la casilla que
mejor describa cómo se ha sentido y comportado en los últimos seis meses. Por favor, entregue el cuestionario
completado a su médico para discutir los resultados.

Muy
Algunas Con
SECCIÓN A Nunca Rara vez
veces frecuencia
frecuen-
temente
1. ¿Con cuánta frecuencia tienes problemas para terminar los detalles finales
de un proyecto, una vez que las partes más difíciles fueron concluidas?
2. ¿Con cuánta frecuencia tienes dificultad para tener las cosas en orden
INSTRUCCIONES ESCALA ASRS-V1.1
cuando tienes que hacer una tarea que requiere organización?

La escala ASRS-V1.1 (escala de cribado del trastorno por déficit de atención en adultos) constituye una herramienta para 3. ¿Con cuánta frecuencia tienes problemas para recordar reuniones de
trabajo u otras obligaciones?
facilitar la detección de pacientes adultos con TDAH. Los resultados pueden sugerir la necesidad de una entrevista clínica
más detallada. Las preguntas de la página siguiente fueron diseñadas para estimular el diálogo entre el médico y el 4. Cuando tienes una tarea que requiere mucha concentración, ¿con
cuánta frecuencia evitas o retrasas empezarla?
paciente, y ayudar a confirmar si se tienen los síntomas del Trastorno de Atención e Hiperactividad.
5. ¿Con cuánta frecuencia mueves o retuerces tus manos o pies cuando
estás sentado por mucho tiempo?
Descripción: 6. ¿Con cuánta frecuencia te sientes sobre-activo e impulsado a hacer
La lista de síntomas es un instrumento consistente con dieciocho criterios del DSM-IV. Seis de las dieciocho preguntas cosas, como si te moviera un motor?
fueron basadas en los más predictivos síntomas consistentes con el TDAH. Estas seis preguntas son la base para el
screening del ASRS-V1.1 y también son la parte A de la lista de síntomas. SECCIÓN B
La parte B contiene las 12 preguntas restantes. 7. ¿Con cuánta frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando
estás trabajando en un proyecto aburrido o difícil?

Instrucciones. Síntomas:
1. Pida al paciente que cumplimente la lista de síntomas en la parte A y B, marcando una X en el cuadro que más se
aproxime a la frecuencia con que ocurren cada uno de los síntomas.
2. Puntuación parte A. Si cuatro o más de las marcas aparecen en los cuadros sombreados dentro de la parte A, entonces
el paciente tiene síntomas altamente consistentes con el TDAH en adultos y se justifica hacer más investigación.
3. La suma de la Sección B nos proporciona pistas adicionales y puede servir como una prueba más de los síntomas del
paciente. Ponga particular atención a las marcas que aparecen en los cuadros sombreados. La respuesta basada en
frecuencia es más sensible en ciertas preguntas. No se utiliza una puntuación total o probabilidad de diagnóstico
para las doce preguntas. Las Respuestas que se obtengan en la Sección A son las que más pueden predecir un
trastorno y son mejores para su utilización como instrumento de selección.
8. ¿Con cuánta frecuencia tienes dificultad para mantener atención
cuando estás haciendo trabajos aburridos o repetitivos?
9. ¿Con cuánta frecuencia tienes dificultad para concentrarte en lo que la
gente te dice, aún cuando estén hablando contigo directamente?
10. ¿Con cuánta frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar
cosas en la casa o en el trabajo?
11. ¿Con cuánta frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor
de ti?
12. ¿Con cuánta frecuencia te levantas de tu asiento en reuniones o en
otras situaciones en las que se supone debes permanecer sentado?

13. ¿Con cuánta frecuencia te sientes inquieto o nervioso?

Afectación:
1. Repase toda la lista con sus pacientes y evalúe el nivel de afectación asociado con el síntoma.
2. Considere los ambientes de trabajo/escuela, el social y el familiar.
3. La frecuencia en los síntomas es asociada con la gravedad del síntoma, entonces la lista puede ser también una ayuda
para evaluar el grado del trastorno. Si sus pacientes refieren síntomas frecuentes, puede pedirle que describa cómo
esos problemas han afectado sus habilidades en el trabajo, el cuidado de las cosas de la casa, relaciones con otras
personas, como su cónyuge u otras personas cercanas.
Historia:
Valore la presencia de estos síntomas o síntomas similares en la infancia. Muchos de los adultos con TDAH no fueron
formalmente diagnosticados en su infancia. En la evaluación de la historia del paciente, busque evidencia de problemas
constantes de atención o autocontrol. Algunos de los síntomas significativos debieron estar presentes en la infancia,
aunque no tengan completa la sintomatología.
14. ¿Con cuánta frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes
tiempo para ti?
15. ¿Con cuánta frecuencia sientes que hablas demasiado cuando estás
en reuniones sociales?
16. Cuando estás en una conversación, ¿con cuánta frecuencia te
descubres terminando las frases de la gente que está hablando?
17. ¿Con cuánta frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en
situaciones en que debes de hacerlo?
18. ¿Con cuánta frecuencia interrumpes a otros cuando están ocupados?
Kessler, RC, Adler, L., Ames, M., Demler, O., Faraone, S., Hiripi, E., Howes, MJ, Jin, R., Secnik, K., Spencer, T., Ustun, TB, Walters, EE, (2005). The World Health
Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). La Organización Mundial de la Salud de Adultos TDAH Auto-Informe Escala (ASRS). Psychological Medicine,
35(2), 245-256 Psychological Medicine, 35(2), 245-256

104 105
 Wender-Utah Rating Scale (WURS)
ADHD Rating Scale - IV
25 ítems seleccionados por su capacidad para discriminar a los pacientes con TDHA durante la infancia
Nada en Nunca o casi Algunas Frecuentemente Muy
Un poco Moderadamente Bastante Mucho
absoluto o nunca veces Frecuentemente
(1) (2) (3) (4)
casi nada (0) (0) (1) (2) (3)
1. Activo, no paraba nunca 1. Al hacer mi trabajo no logro fijar mi atención en los detalles o
cometo errores por no tener cuidado
2. Problemas de concentración, me distraía con facilidad
2. Meneo las manos o los pies o me muevo constantemente en mi
3. Ansioso, preocupado asiento

3. Tengo dificultad para sostener mi atención en las tareas o en las

4. Nervioso inquieto
actividades de diversión
5. Poco atento, “en las nubes” 4. Me levanto del asiento en situaciones donde se espera que
permanezca sentado
6. Mucho temperamento, saltaba con facilidad

7. Explosiones de genio y rabietas 5. No presto atención cuando se me habla directamente

8. Problemas para terminar las cosas que empezaba

6. Me siento inquieto
9. Testarudo, cabezota
7. No sigo intrucciones de principio a fin y no termino el trabajo
10. Imprudente, temerario, hacía travesuras asignado
8. Tengo dificultades para llevar a cabo actividades en mi
11. Desobediente con mis padres, rebelde, contestón tiempo libre de manera calmada o para hacer cosas divertidas
tranquilamente
12. Irritable
9. Tengo dificultad para organizar las tareas y actividades
13. Descuidado, me organizaba mal

14. Cambios de humor frecuentes: alegre, triste... 10. Me siento como si tuviese que moverme continuamente o como
si me empujara un motor
15. Enfadado
11. Me disgusta, evito o estoy reticente a llevar a cabo trabajo que
16. Impulsivo, hacía las cosas sin pensar requiera esfuerzo mental sostenido

17. Tendencia a ser inmaduro 12. Hablo en exceso

18. Sentimientos de culpa, remordimientos 13. Pierdo cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o
actividades
19. Perdía el control de mí mismo
14. Contesto abruptamente antes de que otros terminen de hacerme
20. Tendencia a ser o a actuar irracionalmente la pregunta

21. Me metía en peleas 15. Me distraigo fácilmente

22. Molestaba a otros niños
16. Tengo dificultad para esperar mi turno
23. Me dejaba llevar demasiado por los demás

24. Dificultad para ponerme en lugar de los otros 17. Soy olvidadizo en las actividades diarias

25. Problemas con las autoridades, en la escuela, visitas

al jefe de estudios 18. Interrumpo a los demás o soy entrometido

Modificado de Rodríguez-Jimenez, et al. Rev. Neurol. 2001; 33(2) 138-144 Adaptado de DuPaul GJ et al. ADHD Rating Scale-IV: checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford; 1998.

Punto de corte para discriminar pacientes con síntomas TDAH durante la infancia: 32-36 puntos. Punto de corte para discriminar pacientes con síntomas TDAH: 24 puntos.

106 107
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR
A. Existen 1 o 2:
1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de
desatención han persistido por lo menos durante 6
meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención
en tareas o en actividades lúdicas
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones)
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y
actividades
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o
actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices,
libros o herramientas)
(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos
irrelevanes
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel
de desarrollo:
Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve
en su asiento
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en
que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio
(e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si
tuviera un motor
(f) A menudo habla en exceso
López-Ibor Aliño, Juan J & Valdés Miyar, Manual. DSM-IV TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson, 2002
108
Impulsividad
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad
o desatención que causaban alteraciones estaban
presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas
se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la
escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico,
y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de
ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o
un trastorno de la personalidad).
F90.0 Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6
meses
F90.8 Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, tipo con predominio del déficit de
atención (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los
últimos 6 meses
F90.0 Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los
últimos 6 meses