Clasificación y gestión clínica de Periimplantitis retrógrada asociada con

Periodontitis apical: una clasificación propuesta Sistema y reporte de

caso

Nima D. Sarmast, DDS, MS, MPH, * Howard H. Wang, DDS, MBA, MPH, MS, †

Ali S. Sajadi, DDS, MSD, * Nikola Angelov, DDS, MS, PhD, * y Samuel O. Dorn, DDS ‡

Abstracto

Complicaciones biológicas que involucran implantes dentales incluyen enfermedades periimplantarias como
el periimplante mucositis y periimplantitis. Este último se presenta con pérdida ósea progresiva de la cresta
alveolar en una corona dirección apical. Sin embargo, una entidad de enfermedad separada denominada
periimplantitis retrógrada (RPI), que se presenta con pérdida ósea progresiva en el periapex de la implante,
también existe y puede ser de particular interés a los endodoncistas porque típicamente se presenta con
periapical patología tanto del implante como del diente adyacente o en un sitio que anteriormente
albergaba un endodoncia diente tratado La prevalencia informada de retrógrado la periimplantitis es 0.26%,
que es mucho menor que la prevalencia de periimplantitis marginal; sin embargo, su incidencia aumenta a
7.8% cuando los dientes adyacentes a el implante presenta una infección endodóntica. Es positivamente

correlacionado con una distancia más corta entre el implante y el diente adyacente y un tiempo más corto

transcurrido desde el diente adyacente tratado endodónticamente para colocar el implante Este informe de
caso describe una paciente diagnosticado con una lesión RPI (RPI) asociada con un diente adyacente tratado
endodónticamente con persistente lesión radiolucente periapical. El diagnostico, posible etiología, y el
manejo de la lesión RPI es informado exhaustivamente, incluidas las visitas de seguimiento que muestran

resolución completa después de periodontal subsecuente y terapia endodóntica. Evaluación endodóntica de

los dientes adyacente al sitio del implante se debe realizar para prevención primaria de RPI. Adecuada
clasificación de RPI ayudará a determinar el curso del tratamiento; clase 1 y 2 casos requieren terapia de
endodoncia de los involucrados dientes para que ocurra la curación. (J Endod 2017; 43: 1921- 1924)

Palabras claves

Regeneración ósea, necrosis de la pulpa dental, enfermedades periapicales, periimplantitis

El número de endodoncistas colocando implanteen los Estados Unidos es constantemente aumentando de

5.7% en 2010 a 7.7% más recientemente, y más más del 25% están interesados en colocar implantes (1, 2).

A medida que los endodoncistas incorporan implantes dentales en paciente cuidado, es de suma
importancia importancia para estar al tanto de complicaciones y periimplante enfermedades, especialmente
cuando se trata de sitios adyacentes o previamente infectados. Las complicaciones biológicas del implante
incluyen enfermedades periimplantarias como el periimplante mucositis y periimplantitis. La mucositis
periimplantaria es similar a la gingivitis, clínicamente se presenta con signos de inflamación, como un
aumento del índice gingival puntuación y supuración, y a menudo se asocia con profundidades de sondeo
mayores que 4 mm pero sin signos radiográficos de pérdida ósea (3). A diferencia de la mucositis
periimplantaria, la periimplantitis se diagnostica con signos de inflamación, pérdida ósea progresiva y
profundidades de sondeo> 4 mm (4). Hay una gran variación en la prevalencia informada de las
enfermedades periimplantarias, que van del 15.7% al 43.3% de los implantes dentales con periimplantitis (5,
6) Existe una entidad de enfermedad separada para los implantes denominados periimplantitis retrógrada.

(RPI), que se informó por primera vez en 1992 como una complicación de la terapia de implantes dentales
(7) Aunque la lesión periimplantitis convencional tiene una pérdida ósea progresiva desde la cresta alveolar
en dirección apical coronal, el RPI se presenta con pérdida ósea en la periapexia del implante. Está menos
estudiado y puede ser de particular interés para los endodoncistas, ya que por lo general se presenta con la
patología periapical de ambos el implante y el diente adyacente o en un sitio que anteriormente albergaba
un endodoncia diente tratado La prevalencia de RPI informada en la literatura actual es 0.26%; sin embargo,
su incidencia aumenta al 7.8% cuando los dientes adyacentes al implante exhiben infección endodóntica. Se
correlaciona positivamente con una distancia más corta entre el implante y el diente adyacente y un tiempo
más corto transcurrido desde el diente adyacente tratado endodónticamente hasta la colocación del
implante (8) Cuando hay patosis periapical en un diente adyacente, las probabilidades La relación del
implante que desarrolla RPI es 8.0 o 25% de probabilidad (9). Sarmast et al (10) realizaron un análisis de
todas las series de casos publicados y encontraron que más del 28% de los casos tenían implantes que se
colocaron en un sitio que anteriormente albergaba un diente que recibió tratamiento endodóntico; sin
embargo, este porcentaje puede estar subreportado porque más del 33% de los casos revisados no
incluyeron un historial del sitio del implante. Los la etiología de RPI es aún desconocida; Sin embargo, la
fuente de infección puede ser de una infección endodóntica de dientes adyacentes o residual bacterias
dejadas de las lesiones de periodontitis apical (7, 11). Si las bacterias pueden sobrevivir fuera del ápex del
conducto radicular es controvertido. Kassolis et al (12) encontraron que el hueso no viable y la biopelícula
microbiana puede existir por 1 año o más después de la extracción dental y la mucosa curación, que puede
conducir directamente a la falla temprana del implante (13). Más Recientemente, virus como el virus de
Epstein-Barr, que pueden estar asociados con la patogenia de las lesiones periapicales sintomáticas en
endodoncia dientes afectados, también han sido implicados como una posible etiología para RPI (14, 15).

Este informe de caso describe a un paciente diagnosticado con una lesión RPI asociado con un diente
adyacente tratado endodónticamente con periodontitis apical asintomática. El diagnóstico, posible etiología,

y el manejo de la lesión RPI se informa exhaustivamente, incluido visitas de seguimiento que muestran una
resolución completa después del periodonto posterior y terapia de endodoncia.

Reporte de un caso

Un hombre blanco de 63 años con una Sociedad Americana de La clasificación de estado físico de
anestesiólogos de II fue referida para terapia de implantes múltiples. Su principal queja fue '' Tengo
un montón de dientes rotos ". Su historial médico contribuyó a las convulsiones en el pasado; sin
embargo, esto estaba bien controlado, y su último episodio fue Hace más de 10 años. Actualmente
está tomando levetiracetam, dexlansoprazol, y clonazepam medicamentos sin queja. Su dentadura

la historia incluyó múltiples dientes tratados endodónticamente y fracturados restauraciones.

Presentó múltiples dientes no rescatables y dentición faltante Dientes # 4, 6, 12, 13, 21 y 28 fueron
removidos, y la terapia de implantes se planeó después del desarrollo del sitio vertical y horizontal
con una fase de curación de 5 meses. Los dientes # 7 y 20 fueron previamente tratado
endodónticamente con una lesión periapical radiográfica sugestiva.

Se realizó una consulta inicial de endodoncia, y se realizó un retratamiento proporcionado como

una opción; sin embargo, el paciente no deseaba continuar el tratamiento porque no hubo
síntomas clínicos asociados con los dientes # 7 y 20. Se colocaron múltiples implantes con éxito en
cada cuadrante. Un tracto sinusal desarrollado por encima del diente n. ° 7, y el paciente estaba
remitido nuevamente al endodoncista para la reevaluación de los dientes n. ° 7 y n. ° 20. Ambos
dientes fueron evaluados por el endodoncista referido y fueron diagnosticado como dientes
tratados previamente con periodontitis apical asintomática.Los dientes # 7 y # 20 fueron
recomendados por el endodoncista para el retratamiento endodóntico no quirúrgico con la
preocupación de la inclusión de implante n. ° 6 Un trazado de gutapercha proporcionado por el
endodoncista reveló que el tracto sinusal condujo al sitio del implante (Fig. 1A-C) en el diente n. ° 6,
y se dio una recomendación para evaluar el implante. El diente # 7 había sido tratado
endodónticamente más de 5 años antes por el general del paciente dentista, y se observó la
sospecha de una infección persistente en las radiografías pero nunca tratado antes de nuestro
examen. Con recomendación por el endodoncista, retratamientos no quirúrgicos de los dientes n. °
7 y n. ° 20 fueron aconsejados. Aunque el implante se colocó adyacente al diente n. ° 20 en el sitio
n. ° 21 no exhibió ningún signo clínico o radiográfico de apical infección, en una abundancia de
precaución, el diente adyacente # 20 también recibió un nuevo tratamiento endodóntico para
evitar el RPI y establecer un longitud, estrechamiento y relleno clínicamente aceptables. Después
del retratamiento de # 7, el paciente regresó al periodoncista para evaluación de colgajo y apical
cirugía del sitio de implante n. ° 6.

Procedimiento

Una hora antes del procedimiento, el paciente se enjuagó con clorhexidina gluconato al 0,12% y se
le dieron 600 mg de ibuprofeno. Dos operadores estuvieron presentes durante todo el
procedimiento. El paciente estaba preparado para cirugía, y se logró anestesia local profunda con
lidocaína al 2% que contiene 1: 100,000 epinefrina. Un colgajo de espesor completo fue elevado
desde los dientes # 4 a las áreas # 8 con una incisión de liberación vertical en el sitio # 4. Tras la
reflexión del colgajo en el cuadrante superior derecho en los sitios # 4-8 y evaluación del sitio del
implante en el n. ° 6, una pequeña ventana de 4 3 mm se observó en el ápice del diente # 6.
Desgranulación del sitio revelado tejido óseo intacto mesial al diente n. ° 6 con un tejido de
granulación conocido y forro. Ninguna comunicación entre el sitio # 6 y el sitio # 7 podría ser
visualizado debido a la visibilidad limitada dentro de la fenestración. Después desbridamiento
mecánico cuidadoso con el uso de curetas de titanio y cepillos rotativos en una pieza de mano de
baja velocidad bajo riego abundante de Cloruro de sodio al 0,9% y desbridamiento químico con
EDTA / clorhexidina Lavado al 2% y tetraciclina aplicado directamente al implante y superficies
óseas durante 1 minuto y luego irrigadas durante 30 segundos con Cloruro de sodio al 0.9%, el sitio
fue injertado con hueso liofilizado aloinjerto 50/50 y un BioMend (Zimmer Biomet, Varsovia, IN)
absorbible la membrana se cubrió sobre la fenestración para la exclusión del tejido. Se recetaron
instrucciones postoperatorias estándar y medicamentos de rutina incluyendo el uso de amoxicilina
875 mg dos veces al día durante 7 días. Después de 2 meses de curación, el sitio ahora muestra una
mayor radiodensidad y aparente hueso relleno Los dientes # 7 y # 20 fueron retirados antes de la
aleta cirugía en el cuadrante superior derecho desde los dientes # 4 a # 8 con cirugía no quirúrgica

intervención por recomendación del endodoncista y posteriormente coronado dentro de los 60 días
de retratamiento para asegurar los márgenes sellados mientras el paciente se estaba recuperando
de la cirugía del cuadrante superior derecho. Después de un 3 meses adicionales de curación, el
sitio # 6 fue reevaluado y se encontró que muestran un aumento de la densidad radiográfica al
sospechar un relleno óseo apropiado. Sin seno los tractos fueron evidentes en el cuadrante
superior derecho después del retratamiento, y la segunda etapa de exposición seguida de
restauraciones se planificó para todos de los implantes colocados. El paciente permaneció sin
síntomas en el visitas postoperatorias posteriores y se restaurarán con visitas prótesis y seguido
durante 1 año después de la operación.

Discusión

El tratamiento para RPI puede variar según la presentación clínica y etapa del proceso de la
enfermedad. Las modalidades de tratamiento pueden van desde simplemente colocar al paciente
en un régimen de antibióticos y / o realizar terapia del conducto radicular del diente adyacente y /
o resección del tercio apical del implante dental y posible apicoectomía de el diente adyacente (16-
19). El pronóstico de un RPI administrado adecuadamente lesiones es relativamente favorable.
Balshi et al (20) realizaron una retrospectiva estudio de 39 implantes diagnosticados con RPI que
fueron tratados con apicoectomías de implantes y solo tuvo 1 falla (tasa de éxito del 97.4%)
después de un promedio de seguimiento de 4.5 años. Otras series de casos también informan 75% -
90% de tratamiento exitoso de RPI (21, 22). Sin embargo, el objetivo inicial debe ser la prevención
de RPI porque el tratamiento de estas lesiones puede ser muy complicado paratanto el paciente
como el clínico. Es más complicado si el el implante ya está restaurado, y más cirugía puede causar
recesión o formación de tejido cicatricial. Aunque la etiología de RPI sigue siendo en gran parte
desconocido, la importancia de una adecuada evaluación endodóntica de los dientes adyacente al
sitio del implante antes de la colocación es lo máximo importancia para minimizar el riesgo de
desarrollar RPI (23). Históricamente, la lesión del implante periapical se ha descrito como una
patología de implantes endodónticos y clasificados en 2 tipos. Tipo 1 es un Implante a la lesión
dental que ocurre cuando la inserción del implante resultados en la desvitalización del diente
adyacente ya sea por contacto directo o sobrecalentamiento del hueso circundante, mientras que
el tipo 2 es un diente para lesión del implante, que ocurre cuando una lesión periapical de una el
diente involucrado endodónticamente invade el implante y lo contamina (11, 24). Sin embargo,
desde la clasificación original propuesto por Sussman (11) en 1998, las causas adicionales de RPI

informado, necesitando una clasificación actualizada de RPI, que puede ayudar a proporcionar el
tratamiento adecuado. Adoptando la clasificación existente por Sussman, clase 1 y clase 2
permanecerá como se describe; sin embargo, la clase 3 se puede describir como periapical lesión
del implante que se desarrolla debido a una colocación inadecuada o angulación del implante (es
decir, colocado fuera de la envoltura del hueso). Esta puede incluir implantes que se colocan
demasiado lejos labial o lingualmente / palatinamente (25) La clase 4 se puede describir como una
lesión de implante periapical que se desarrolla a pesar de la colocación adecuada en el hueso sano
con vital adyacente dientes postoperatorios, lo que puede implicar bacterias / virus residuales y /o
infección ósea / subclínica necrótica que permanece en el sitio o ubicación en un seno infectado o
inflamado que causa la no cicatrización de la región apical del implante o contaminación (12) (Fig.
2). Por la adición de 2 clases adicionales de casos de RPI, el adecuado referencia y tratamiento
pueden ser provistos. La recomendación actual es que los dientes naturales adyacentes a las
lesiones RPI reciben una evaluación endodóntica, y si los dientes están endodonciamente
involucrados ya sea en la clase 1 o 2, entonces la terapia de endodoncia es necesaria para resolver
la patología. Si el se evalúa que los dientes no están implicados en la endodoncia, como en las
clases 3 y 4, entonces no se requiere terapia endodóntica. La secuencia apropiada de tratamiento
se describe en un estudio previamente publicado por Sarmast et al (10) y no se detallará en este
artículo. Evaluación endodóntica de los dientes adyacentes antes de la colocación del implante es
de suma importancia porque el desarrollo de RPI, en muchos casos, se pueden evitar mediante la
selección adecuada de casos, evaluación y diagnóstico, desarrollo del sitio del implante y el uso de
técnicas adecuadas. Los dientes con pulpa necrótica y / o infecciones apicales deben tratarse antes
de planificar el tratamiento y colocar implantes en áreas adyacentes.
Clasificación sugerida por RPI, modalidades de tratamiento basadas en la evidencia y estrategias de prevención

El papel del endodoncista en el tratamiento del RPI es crucial en casos de clase 1 y 2; sin embargo,
se puede argumentar que el tratamiento de todas las clases de RPI puede ser administrado
adecuadamente por un endodoncista experto en cirugía. La oficina moderna de endodoncia está
equipado con el armamentario para estos procedimientos quirúrgicos, incluyendo herramientas de
diagnóstico para evaluación endodóntica de adyacentes dientes, imágenes por tomografía
computarizada con haz cónico, un dispositivo dental microscopio e instrumentos de microcirugía
para cirugía apical procedimientos. Porque la cirugía apical es un procedimiento que es más
frecuente realizado por un endodoncista, esta experiencia puede ayudar en la resección de la
región apical del implante (26, 27). Ciertamente, cuando un apicoectomía del implante y el diente
adyacente es el tratamiento de elección, esto debe realizarse en 1 cita quirúrgica para minimizar la
morbilidad y eliminar la necesidad de realizar cirugía en la región afectada dos veces.

Conclusión

RPI se asocia con dientes endodonciados con infecciones apicales persistentes adyacentes a los
sitios de implantes, así como cuando el sitio albergaba previamente un diente involucrado
endodónticamente con patología periapical persistente. Evaluación endodóntica de los dientes
adyacente al sitio del implante se debe realizar para primaria prevención de RPI. Sin embargo, si se
desarrolla RPI, clasificación adecuada ayudará a determinar el curso del tratamiento; clase 1 y 2 los
casos requieren terapia de endodoncia de los dientes involucrados para la curación de ocurrir. En
todos los casos, la derivación a un endodoncista puede ser la mejor acción apropiada para el
tratamiento debido a la naturaleza de enfermedad y procedimientos de tratamiento. Expresiones
de gratitud Los autores desean agradecer a la Dra. Lisa C. Selem por su contribución clínica en el
manejo endodóntico de este caso. Los autores niegan cualquier conflicto de interés relacionado con
este estudio.

Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer a la Dra. Lisa C. Selem por su contribución clínica en el manejo
endodóntico de este caso. Los autores niegan cualquier conflicto de interés relacionado con este
estudio.

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