Código: PM03.

01-GSSP-FMT-01
FORMATO
Versión:01
Fecha de aprobación: 02/11/2017
ANEXO Nº 14- ACREDITACIÓN DE INSTRUCTOR
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I. DATOS DEL DECLARANTE1

DNI (X) OTRO (Especificar) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
TIPO DE DOCUMENTO

Nº

II. SOBRE TIPO DE TRÁMITE (MARCAR UNA SOLA OPCIÓN)

ACREDITACIÓN INICIAL RENOVACIÓN

III. SOBRE LOS CURSOS QUE SOLICITA ACREDITARSE

MARCAR CON
"X" EL CURSO
MÓDULOS CURSOS DE FORMACIÓN BÁSICA/PERFECCIONAMIENTO FOLIOS(*)
QUE DESEA
ACREDITARSE

CONSTITUCIÓN Y DERECHOS HUMANOS

MÓDULO LEGAL LEGISLACIÓN Y SEGURIDAD PRIVADA

ÉTICA EN LA SEGURIDAD PRIVADA

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

CONTROL DE LA EMERGENCIA Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES

ATENCIÓN AL USUARIO E IDENTIFCACIÓN DE PERSONAS

MÓDULO TÉCNICO ARMAS: CONOCIMIENTO Y MANIPULACIÓN

REDACCIÓN Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

PRIMEROS AUXILIOS

CONOCIMIENTO DE SISTEMAS DE ALARMAS Y COMUNICACIONES

MÓDULO DE
DEFENSA DEFENSA PERSONAL
PERSONAL

IV. DECLARACIÓN JURADA2

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA"X")

1. NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI JUDICIALES.

2. CONTAR CON TÍTULO PROFESIONAL A NOMBRE DE LA NACIÓN,

EN LA PROFESIÓN DE __________________________________________

V. AUTORIZACIÓN

MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA "X")

1. QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN EN EL PRESENTE PROCEDIMIENTO DE ACREDITACIÓN DE INSTRUCTORES, SEAN EFECTUADAS AL CORREO ELECTRÓNICO SEÑALADO EN EL

PRESENTE ANEXO, DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL NUMERAL 20.4 DEL ARTÍCULO 20 DEL TUO DE LA LEY N° 27444, LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINSITRATIVO GENERAL.(**)

2. QUE LA SUCAMEC PUBLIQUE MIS DATOS PERSONALES (NOMBRES Y APELLIDOS, N° DE FICHA DE INSTRUCTOR, CURSOS ACREDITADOS PARA SU DICTADO, NÚMERO TELEFÓNICO Y CORREO
ELECTRÓNICO) EN SU PÁGINA WEB INSTITUCIONAL, SIEMPRE QUE SEA ACREDITADO COMO INSTRUCTOR, CON LA FINALIDAD DE HACER POSIBLE QUE LAS EMPRESAS DE SEGURIDAD
PRIVADA QUE DESEEN CONTAR CON MIS SERVICIOS LABORALES, CONTACTEN CON MI PERSONA DE MANERA DIRECTA.

VI. MEDIOS DE COMUNICACIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

NOTAS:
1. Llenar el anexo con letra imprenta y números legibles.

2. Declaro bajo juramento que la información y datos que anteceden son verdaderos, y que en caso de falsedad me someto a las responsabilidades y sanciones de conformidad al Código Penal y al TUO de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo
General, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de acuerdo a la ley.

(*) Consignar el número de folios donde se ubique el documento sustentario correspondiente (copia simple de certificados, constancias, diplomas, postgrados y/o cursos) a fin de de acreditar los conocimientos de los cursos que desea impartir, de acuerdo al
Plan de Estudios, los cuales deberán tener una antiguedad no mayor a cinco años.

(**) En caso no marque la opción de notificación por correo electrónico, se procederá a la notificación personal, en su domicilio.

FECHA DE LA DECLARACIÓN

DD MM AAAA

FIRMA DEL POSTULANTE

(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)