AS FORMULARIO UNIFIGADO [ FU-0% J ”_Rubro 4.1 : Dasignacionss | ‘auiuns tots ipecitresicoreoneemen| conse Searle Baicciin ( peeoo y onne INGENTE RECMPLAZ/CO: Rubro 4: Cavatula cel: Tiaras i Nt pogUMENTO!| : IT: no foanooren ee EN DOMNLITTAR BOL.G.ARA DEBBNAGIONES FOW GONCUREG noe. + Rubro 2: Datos del solleitante ——————— acre 2 : OT SIT ETP NTIDAD BE rey ee ehee || [nas souicranos. | [,98LisA cicivE: ORR — i eee i) eae ware winoe. |} | Rubro4.3: Trastados |7"* eee Peer beg Tee a Te (as Beene ter _ 2 gee, Faapeuunio 2°] rama - ., | pestino: Rubro 3: NOMBRE y est = NUMERO! 7 ene °y Rubro 4.4; Parmutas CUE! 300- “APBLUIDD Y NOMBRE DEL,“ en ‘AGENTE PERMUTANTE: 1 nepocumenna: FECHA DESDE © OE INICIO Rubro 4.5: Baja o Gese [PSCHAHASTA a DE FINALIZACION: woTNver "Rubra 5: Descripeién de! carge u horas afectados at wamte | ESTABLECIMIENTO, SISAL LABS Carga yanDescripefén de! cargo u horas alectados af tramite {conunuacién) | NOHBREY H Sue hives ESTABLECIMIENTO: | Feeria aurice [Boa ieeas, fovea: os veers. cere Cage y Morte oe ESTABLECINIENTO. | Rubro 6: Firma de les rosponsablas dal trimita ©0000 (TOS ABAJO FIRRIANTES HENOS GONFEGCIONADG ESTE FORMIULARIO GON CARACTER DE DECLARACION JURASa IN) ODUTIR Ia FAL SEAR \SOATOALGUNO QUE EGE CONTGNER, SIENDO FiGL E¥PAESION DE LAVEROAD, EST TRAMITE TIENE €ABACTER DE CONDICIONAL HASTA ‘QUE SEAM VERIFICADOS TODDS LOS DATOS EN LASUBDIRECGION DE RECURSOS IWUKANOS OF CGE, ¥ EN CASO DE IRREGULARIOADES, EL CGE SE RESERVA EL DERECHO DE ACCIONAR SEGLIN LO INDACALA NORMATIVA VIGENTE, SOORE LOS INTERVINIENTES £4 EL TRAMIF FECHA) Fecna: } FECHA FIRMIAY AGLARAGION FIRMA RGLARAGION y SELLO DEL DIRECTOR FIRMA, AGLARAGIONY S68 LO DBL, DEL SOLRITANTE, ‘BEL ES TAOLECHAICNTO InGIACOR RESFONGABLE DE RII Rubro 7: Autorieacién dol trémita SEAUTORIZAL TRAMITE? | FECH: (sinoy AUTORIZANTE EE ——— GansG CEL UNEIONIRID | aseRwnciONEs. j | FIRLAR, ACLARACION ¥ SELLO OGL | FUNGIONARIO AUTORIZANTE ‘Rubro 8: Listado da documentacion adosada at tramtte |