Industrias Romeo SAC

N° OTM FECHA DE EMISION

I DATOS DEL USUARIO

1.-SERVICIO 2.-TELEFONO
3.-UBICACIÓN FISICA

II DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACION O INFRAESTRUCTURA)

4.- NOMBRE O DENOMINACION DEL EQUIPO, INSTALACION O INFRAESTRUCTURA 5.-ETIQUETA PATRIMONIAL

6.-MARCA 7.-MODELO 8.-SERIE

III DATOS DE LA SOLICITUD

9.-FECHA DE SOLICITUD 10.-DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS A REALIZAR 11.-FECHA DE COMFORMIDAD

FIRMA Y SELLO DEL SOLICITANTE

IV DATOS DEL DIAGNOSTICO Y PROGRAMACION

12.-DIAGNOSTICO DE FALLA O PROBLEMAS PRESENTADOS 13.-TIPOS DE FALLAS
ELECTRICA
MECANICA
ELECTRONICA
14.-ESTADO DEL BIEN 15.-EJECUTOR DEL MANTENIMIENTO
MALO
BUENO 16.-FECHA PROGRAMADA
REGULAR
INOPERATIVO

V DATOS GENERALES DE LA OTM

17.-TIPO DE MANTENIMIENTO 18.-TIPO OTM 19.-PRIORIDAD
PREVENTIVO PROGRAMADA URGENTE
CORRECTIVO IMPREVISTA MUY URGENTE

VI DATOS GENERALES DE LA EJECUCION

20.-ACTIVIDADES EJECUTADAS
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

21.-FECHA DE INICIO 24.-HORA DE INICIO

22.-FECHA DE TERMINO 25.-HORA DE TERMINO
23.-ESTADO FINAL DEL BIEN
BUENO
Industrias Romeo SAC

REGULAR
MALO
Industrias Romeo SAC

VII DATOS DE LOS REPUESTOS (PARTES, PIEZAS, ACCESORIOS, MATERIALES)

26.-DESCRIPCION DE RECURSOS MATERIALES
N° NOMBRE Y CARACTERISTICAS TECNICAS UNID. MEDIDA COSTOS
UNITARIO TOTAL

VIII DATOS DE LA MANO DE OBRA

27.-DESCRIPCION DE RECURSOS HUMANOS
FECHA DE EJECUCION NOMBRE DEL PERSONAL HORAS HOMBRE COSTOS
HORA HOMBRE TOTAL

28.-TOTAL DE HORAS EMPLEADAS

IX DATOS DE COSTOS TOTALES(S/.)

28.-COSTO MANO DE OBRA 29.-COSTOS DE RESPUESTOS 30.-COSTO TOTAL

X OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

31.-NOMBRE Y APELLIDO 32.-NOMBRE Y APELLIDO 33.-NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

DEL RESPONSABLE DEL SUPERVISOR DEL JEFE DE
DE MANTENIMIENTO DE MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO