Fisiología de la hemostasia

La sangre circula a través de los vasos sanguíneos sin que se produzca activación plaquetaria o de la coagulación y sin que
se produzca tampoco hemorragia apreciable. La lesión de un vaso sanguíneo (por traumatismo, intervención quirúrgica o
enfermedad) desencadena el proceso hemostático, comenzando con la adhesión de las plaquetas al endotelio dañado o
a las estructuras subendoteliales expuestas. Simultáneamente, proteínas de la fase fluida del plasma reaccionan con el
subendotelio e inician la activación por contacto de la coagulación. Los tejidos expuestos, o los macrófagos que se hallan
en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o tromboplastina a la sangre, disparándose de esta forma la
fase extrínseca de la coagulación.

La participación de las plaquetas en el proceso de la hemostasis es fundamental. Las reacciones en las que participan son:
1) adhesión a la pared o a la zona lesionada del vaso; 2) extensión de la plaqueta sobre la superficie endotelial expuesta;
3) secreción del contenido granular de las plaquetas; 4) formación de un agregado o masas de plaquetas; 5) y aceleración
de la coagulación plasmática. El resultado es la formación de una red de fibrina que refuerza el lábil tapón de plaquetas.
Posteriormente, la fibrina formada se retrae a un volumen pequeño, proceso que es dependiente de la plaqueta

HEMOSTASIA PRIMARIA

Adhesión plaquetaria

El proceso de adhesión comprende el transporte por difusión de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la
interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada.
Entre las proteínas adhesivas de la matriz se incluyen el colágeno, la fibronectina, el factor de von Willebrand, la
laminina, la vitronectina y la tromboespandina.

Las plaquetas no se adhieren a las células vasculares endoteliales normales, pero en áreas de disrupción endotelial
sí lo hacen a varios componentes del tejido conectivo subendotelial (3). En los segundos siguientes a la lesión,
las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágena del subendotelio vascular a través de un receptor de la colágena
especifico para las plaquetas y presente en su estructura terciaria. Dicho receptor es la glicoproteína Ia/IIa. Esta
interacción está estabilizada por el factor von Willebrand (vW), una glicoproteína adhesiva que permite a las
plaquetas permanecer unidas a la pared del vaso a pesar de las elevadas fuerzas tangenciales que se generan en el
interior de la luz vascular como consecuencia de altas velocidades de cizalladura. El factor de von Willebrand
realiza esta función formando un enlace entre un receptor plaquetario situado en la glicoproteína Ib/IX y las
fibrillas de colágena subendoteliales (4).

Por otro lado, el receptor plaquetario glicoproteína IIb/IIIa (fundamental para la agregación plaquetaria), también
participa en la adhesión plaquetaria, sobre todo en condiciones de alta velocidad de cizalladura local, ligándose
al factor vW (5). Una vez adheridas al subendotelio, las plaquetas se extienden sobre la superficie y plaquetas
adicionales aportadas por el flujo sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas y, eventualmente,
una a otra formando las masas de agregados plaquetarios.

Secreción de los gránulos y agregación plaquetaria

Al igual que ocurre en otras células, la activación y secreción plaquetaria están reguladas por cambios en el nivel
de nucleótidos cíclicos, por el flujo de entrada de calcio, por la hidrólisis de los fosfolípidos y por la fosforilación
de proteínas intracelulares críticas.

Entre los agonistas para las plaquetas que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor relevancia fisiológica
parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colágeno, y el ácido araquidónico. Existen receptores específicos
en la superficie de la plaqueta para cada uno de estos agonistas y dichos receptores están enlazados a estructuras
intracelulares, cuya alteración por los complejos receptor-agonista, conduce a cambios intracelulares que
caracterizan a la plaqueta activada (6). Un mecanismo común a varios de los agonistas es una elevación en la
concentración plasmática de calcio ionizado.

La unión de agonistas tales como adrenalina, colágena o trombina a receptores de la superficie de las plaquetas,
activa dos enzimas de la membrana: fosfolipasa C y fosfolipasa A2. La activación de la fosfolipasa A2 conlleva
a la liberación de ácido araquidónico libre que se convierte por medio de la ciclooxigenasa en endoperóxidos de
prostaglandinas, para formar por último el potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TxA2), así como
prostaglandinas estables como la PGD2 que también inhibe la agregación plaquetaria. El TxA2 tiene actividad
ionofórica, facilitando el transporte de calcio a través de las membranas intercelulares, con redistribución del
calcio hacia el citoplasma (7).

La activación de la fosfolipasa C produce la hidrólisis del fosfolípido de membrana fosfatidilinositol 4.5 bifosfato
(PIP2 ), liberando diacilglicerol (DAG) e inositoltrifosfato (IP3). El IP3 interviene en el movimiento de calcio
dentro del citosol plaquetario y estimula la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esta última interactúa
con la actina para facilitar el movimiento de los gránulos y el cambio de forma de las plaquetas. El DAG activa
la protein-cinasa C que, a su vez, fosforila una proteína que pudiera servir para regular la secreción de los gránulos
plaquetarios.

Existe, finalmente, un mecanismo equilibrado que controla la velocidad y la extensión de la activación

plaquetaria. El TxA2 aumenta la actividad de la fosfolipasa C, que estimula la activación y la secreción
plaquetaria. En cambio, la prostaciclina PGI2 , un producto del ácido araquidónico de las células endoteliales,
inhibe la activación de las plaquetas mediante la elevación de los niveles intraplaquetarios de AMP cíclico (4).

El resultado de todos estos mecanismos de activación tiene tres efectos principales: 1) la secreción del contenido
de los gránulos intracelulares de la plaqueta; 2) la exposición de receptores de superficie para las proteínas
plasmáticas (particularmente fibrinógeno y factor de vW); y 3) la alteración de la estructura lipídica de la
membrana plaquetaria, que induce la aceleración de la coagulación plasmática (8).

Tras la activación, las plaquetas secretan al plasma su contenido en gránulos. De los lisosomas se liberan
hidrolasas ácidas y una enzima desdobladora de la heparina; de los gránulos densos se libera calcio, serotonina y
adenosín difosfato (ADP); y de los gránulos alfa se libera fibrinógeno, factor de vW, kininógeno de alto peso
molecular, fibronectina, alfa1-antitripsina, beta-tromboglobulina, factor plaquetario 4 y factor de crecimiento
derivado de las plaquetas. La centralización de estos gránulos tras estimulación de la plaqueta produce la
activación del aparato contráctil de la plaqueta. En presencia de niveles altos de calcio citoplasmático esta
centralización lleva a la fusión de las membranas granulares con las membranas de los canalículos intracelulares
y a la secreción externa del contenido de los gránulos. Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante
fibrinógeno, a través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un
trombo hemostático.

El nivel de ADP, serotonina y TxA2 junto con la presencia de trombina y colágeno, contribuyen a la activación
de plaquetas vecinas por tres vías metabólicas (9). La primera vía metabólica es dependiente de ADP y la
serotonina, liberados de los gránulos densos. Además, el ADP es liberado de los hematíes durante su lisis en
condiciones de alto flujo turbulento. Estos compuestos actúan como potentes inductores de la agregación
plaquetaria al promover lugares de unión plaquetarios (glicoproteína IIb/IIIa) para el fibrinógeno y factor de vW,
paso esencial en el proceso de la agregación.

La segunda vía dependiente de la liberación de TxA2 es a través de la ciclooxigenasa y de la tromboxano-sintetasa,

al actuar respectivamente en el ácido araquidónico y en los endoperóxidos cíclicos. El TxA2 promueve la
movilización de calcio intracelular y también cambios en la estructura de la glicoproteína IIb/IIIa, que llevan a la
exposición de lugares de unión al fibrinógeno previamente ocultos (10). El TxA2 no sólo es un potente agregante
plaquetario, sino que también induce vasoconstricción. Además, la ciclooxigenasa actúa a nivel del ácido
araquidónico endotelial y en la PGG2 derivada del ácido araquidónico plaquetario, formando prostaciclina, que
es una inhibidora potente de la agregación plaquetaria al elevar los niveles de AMPc intraplaquetario y reducir la
movilización de calcio.

La tercera vía de la activación plaquetaria está mediada por la colágena y la trombina, las cuales pueden
directamente estimular la liberación de factor de activación plaquetaria, favoreciendo la interacción de
fibrinógeno y factor von Willebrand con el receptor glicoproteína IIb/IIIa. Durante la ruptura de una placa
ateroesclerótica, la trombina y el colágeno expuesto pueden ser más importantes en promover agregación
plaquetaria que las bajas concentraciones fisiológicas de ADP y TxA2. Esto puede explicar parcialmente por qué
ocurre trombosis incluso en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios

HEMOSTASIA SECUNDARIA

2.2.1.- Activación del sistema de coagulación y formación del trombo

La lesión en la pared del vaso, como ocurre en la rotura de una placa de aterosclerosis, conduce no sólo a la
adhesión plaquetaria a la superficie expuesta y a la consiguiente agregación plaquetaria, sino también a una
marcada activación de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca, formándose trombina, la cual,
además de ser un potente activador plaquetario, cataliza la formación de fibrinógeno a fibrina y promueve su
polimerización. De esta forma, el crecimiento de la masa trombótica compuesta de plaquetas, fibrina y eritrocitos
puede oponerse a la fuerza del flujo sanguíneo (12).

Mientras se está formando el tapón hemostásico primario, las proteínas plasmáticas de la coagulación se activan
para iniciar la hemostasia secundaria. La vía de la coagulación puede descomponerse en una serie de reacciones
que culminan con la producción de trombina suficiente como para convertir una pequeña porción de fibrinógeno
plasmático en fibrina. Cada una de las reacciones requiere la formación de un complejo unido a la superficie, y
la conversión de proteínas precursoras inactivas en proteasas activas mediante una proteolisis limitada, siendo
regulada por cofactores plasmáticos, celulares y calcio (13).

Existen dos vías distintas para la activación de la coagulación. La vía intrínseca o de contacto, en la que tres
proteínas plasmáticas (el factor Hageman, un cininógeno de alto peso molecular y la precalicreina), forman un
complejo sobre la colágena del subendotelio vascular. En la vía extrínseca o del factor tisular, se forma un
complejo entre el factor VII, el calcio y el factor tisular, una lipoproteína que está en casi todas las membranas
celulares y que queda expuesta después de una lesión celular.

La finalidad de ambas vías es la activación del factor X, necesaria para la transformación de protrombina en
trombina, precisando también la presencia de calcio, factor V y fosfolípidos. Aunque la conversión de la
protrombina puede tener lugar en diversas superficies ricas en fosfolípidos, tanto naturales como artificiales, se
acelera varios miles de veces en la superficie de las plaquetas activadas.

La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia. Aunque su papel principal es la conversión de fibrinógeno
en fibrina, también activa los factores V, VIII y XIII y estimula la agregación y secreción plaquetarias. Tras la
liberación de fibrinopéptidos A y B de las cadenas alfa y beta del fibrinógeno, la molécula modificada, ahora
denominada monómero de fibrina, se polimeriza en un gel insoluble. El polímero de fibrina es estabilizado
entonces por el enlace cruzado de cadenas individuales mediante el factor XIII a.

2.2.2.- Fibrinolisis fisiológica

La lisis del coágulo y la reparación del vaso comienzan inmediatamente después de la formación del tapón
hemostático definitivo.

Existen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: fragmentos del factor Hageman, urocinasa (UK) y
activador tisular del plasminógeno (tPA). El tPA, principal activador fisiológico, difunde desde las células
endoteliales y convierte al plasminógeno, absorbido en el coágulo de fibrina, en plasmina. La plasmina degrada
entonces el polímero de fibrina en fragmentos pequeños que son eliminados por el sistema de limpieza de los
monocitos-macrófagos. Aunque la plasmina puede degradar también el fibrinógeno, esta reacción permanece
localizada porque 1) el tPA activa el plasminógeno con más eficacia cuando está absorbido en los coágulos de
fibrina, 2) toda la plasmina que penetra en la circulación es rápidamente unida y neutralizada por el inhibidor
alfa2 de la plasmina, y 3) las células endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasminógeno (PAI 1), que
bloquea la acción del tPA (14).

El sistema plasmático de la coagulación está estrechamente regulado, de modo que tan sólo una pequeña cantidad
de enzima de la coagulación se convierte en su forma activa. En consecuencia, el tapón hemostático no se propaga
más allá del sitio de la lesión. La regulación precisa es importante, ya que en un sólo mililitro de sangre, existe el
suficiente potencial coagulativo como para coagular todo el fibrinógeno corporal en 10 a 15 segundos. La fluidez
de la sangre está mantenida por el propio flujo sanguíneo, que reduce la concentración de reactantes, la absorción
de factores de coagulación en las superficies, y la presencia de múltiples inhibidores en el plasma. Los inhibidores
más importantes que ayudan a mantener la fluidez de la sangre son la antitrombina, las proteínas C y S y el
inhibidor de la vía del factor tisular.

La descripción precedente de la coagulación sanguínea implica que el proceso es uniforme en todo el organismo.
De hecho esto no es así y la composición del coágulo sanguíneo varía según el lugar de la lesión. Los tapones
hemostáticos o trombos que se forman en venas en las que el flujo sanguíneo es lento son muy ricos en fibrina y
hematíes atrapados y contienen relativamente pocas plaquetas. A menudo se denominan trombos rojos debido a
su aspecto en las muestras quirúrgicas y anatomopatológicas. Los extremos friables de estos trombos rojos, que
a menudo se forman en las venas de las piernas, pueden desprenderse y embolizar a la circulación pulmonar. Por
el contrario, los coágulos que se forman en las arterias en condiciones de flujo elevado están compuestos
predominantemente por plaquetas y poseen poca fibrina. Estos trombos blancos pueden desprenderse fácilmente
de la pared arterial y embolizar a lugares distantes, ocasionando isquemia temporal o permanente. Esto es
particularmente frecuente en las circulaciones cerebral y retiniana, y puede ocasionar disfunción neurológica
transitoria (ataques isquémicos transitorios) con ceguera monocular temporal o apoplejías. Además, la mayoría
de los episodios de infarto de miocardio, se deben a trombos que se forman antes de que se rompan las placas
ateroscleróticas alojadas en las arterias coronarias enfermas. Es importante recordar que existen pocas diferencias
entre los tapones hemostáticos, que constituyen una respuesta fisiológica a la lesión, y los trombos patológicos.
Para resaltar esta semejanza, la trombosis se describe a menudo como una coagulación que se produce en el lugar
erróneo o en el momento equivocado
ANATOMIA DE LA GLANDULA PAROTIDA.
 Paredes de la celda parotídea.
 Contenido de la celda parotídea.
 Relaciones extrínsecas de la glándula.

La región parotídea está ocupada por la GP y el NF, y está situada en la parte alta y lateral del cuello, sobre
el ramo ascendente de la mandíbula, considerándose en ella una cara externa, cutánea cervicofacial, y otra
interna, inmediata a la faringe. Con realación al meato auditivo se sitúa pre e infra-auricularmente.
Entre estas dos estructuras, piel y faringe, la región parotídea ocupa un desfiladero osteomuscular estrecho
en el que penetran yde el que salen diversos vasos y nervios a través de sus intersticios laterales.
Es la mayor de las glándulas salivares, está rodeada de una cápsula fibrosa y su peso oscila entre los 15-30
grs.

PAREDES DE LA CELDA PAROTÍDEA.

La celda parotídea forma parte del espacio laterofaríngeo que está dividido y compartimentado por el
diafragma estíleo. Este se desarrolla en dos planos y divide este espacio en tres celdas o compartimentos:
 Retroestíleo, o espacio subparotídeo posterior.
 Para-amigdalino, o espacio subparotídeo anterior, o espacio pre-estíleo.
 Parotídeo o espacio interestíleo.
El espacio parotídeo se encuentra limitado así:
- Por delante: la rama ascendente de la mandíbula.
- Por detrás: la apófisis mastoides y estiloides, la masa lateral del atlas y los músculos que se insertan en
ella.
- Por arriba: el hueso timpánico del temporal.
- Por abajo la región esternocleidomastoidea del cuello.
- Por dentro: la faringe.
Este espacio o celda parotídea tiene forma de prisma y en sus limites describe tres caras (externa,
ánterointerna y posterointerna), tres bordes (anterior, posterior e interno) y dos extremidades (superior e
inferior) que a continuación se describen.

Pared externa de la celda parotídea:

Es la cara cutánea de la celda. Es estrecha, situada verticalmente y según la morfología del sujeto convexa
o deprimida, entre la prominencia del ECM y de la mastoides por detrás, y la rama ascendente de la
mandíbula y el masetero, por delante.

La importancia de esta cara externa reside:

- Al ser la cara deformable de la celda, todo proceso expansivo que se desarrolle en ella, se manifestará,
más pronto o más tarde, en su morfología. Por esto se la considera la cara clínica de la celda.
- Es la cara quirúrgica. pues es la vía de abordaje de la parótida y del espacio laterofaríngeo. Es igualmente
el campo quirúrgico en la cirugía de la ptosis cutánea de la cara.
- Puede presentar una patología particular: el síndrome de Lucie Frey.
- Sus líneas de tensión cutánea son verticales, lo que ha de tenerse en cuenta al realizar incisiones en la
misma.

Está formada de fuera a adentro por:

- La piel: móvil, y en el hombre, pilosa.
 - El panículo adiposo, es delgado. En la parte más baja de la glándula, ésta puede estar adherida a la fascia
superficial y a algunas fibras musculares del musculocutáneo del cuello y del risorio.
- El tejido celular subcutáneo, denso y adherente, con uno o dos ganglios linfáticos y los ramos anteriores
de la rama auricular del plexo cervical superficial.
- La aponeurosis cervical superficial que recubre la cara externa de la glándula. Se extiende entre el borde
anterior del músculo ECM por detrás y la aponeurosis masetérica por delante. En la parte inferior, la vena
yugular externa perfora la aponeurosis para seguir caminando por ella.

Pared anterior (antero-interna) de la celda parotídea:

Cóncava hacia delante, está constituida de fuera hacia adentro por:
- El borde posterior del masetero, recubierto por su aponeurosis.
- El borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.
- El músculo pterigoideo interno, revestido por dentro de su propia aponeurosis y por fuera (debajo de su
inserción mandibular) por la aponeurosis inter-epterigoidea, cuyo borde posterior grueso constituye el
ligamento esfeno-maxilar, que va desde la espina de Spix a la espina del esfenoides. El ligamento esfeno-
maxilar presenta una prolongación que se inserta por arriba en la cisura de Glaser y que es conocida como
ligamento tímpano-maxilar.
Esta pared, en su parte más alta, presenta una abertura denominada ojal retrocondíleo de Juvara. Este
ojal está situado entre el ligamento esfenomaxilar por dentro y el cuello del cóndilo por fuera, permitiendo el
libre paso al pedículo retrocondíleo que está formado por el nervio aurículo-temporal, la vena maxilar interna
y la arteria maxilar interna.
Esta pared interna de la celda está atravesada, por fuera del cóndilo, por la vena transversa de la cara y
por las venas del plexo auricular, y por dentro del gónion, por un pedículo venoso retroangular, cuya
hemostasia quirúrgica puede ser delicada por su difícil acceso, al estar situado entre huesos.

Pared posterior (póstero-interna) de la celda parotídea:

Es un tabique osteomucular-aponeurótico que tiene una dirección oblicua hacia abajo, hacia delante y hacia
adentro. Su límite es el borde anterior del músculo ECM por fuera y el ligamento estilo-maxilar por dentro.
Esta pared se identifica más fácilmente cuando se propulsa la mandíbula, por lo que en la cirugía parotídea,
para conseguir una buena exposición de esta pared posterior, es preferible una intubación nasal que permita
manejar la apertura bucal.
La pared esta constituida por dos relieves óseos que son la mastoides y la estiloides, más los músculos y
ligamentos que en ellos se insertan y que de fuera a dentro son:
- El músculo esternocleidomastoideo.
- El vientre posterior del músculo digástrico.
- El músculo estilohioideo.
- El ligamento estilohioideo.
- El ligamento estilomaxilar que es la entrada para la apertura del espacio subparotídeo anterior.
Los músculos estilofaríngeo y estilogloso, que son otros elementos del ramillete de Riolano, no pertenecen
a las paredes de la celda propiamente dichas.
Los músculos y ligamentos que forman esta pared posterior delimitan entre ellos tres espacios:
- Entre el esternocleidomastoideo y el digástrico.
- Entre el digástrico y el músculo estilohioideo, éste es el triángulo retroestilohioideo o estilodigástrico, por
la parte alta del cual el NF penetra en la celda.
- Entre el músculo y el ligamento estilohiohideo, éste es el triángulo pre-estilohioideo, por la parte baja del
cual la arteria carótida externa penetra en la celda parotídea.

Borde anterior de la celda parotídea:

Está formado por el borde posterior del músculo masetero, donde se reúnen la aponeurosis cervical
superficial y la aponeurosis masetérica.
 Esta unión aponeurótica está perforada de arriba abajo por:
- La arteria transversa de la cara.
- El conducto de Sténon.
- Las ramas bucales del NF.
Los movimientos de masticación modifican la posición y la dirección de este borde.

Borde posterior de la celda parotídea:

Está formado por el borde anterior de la mastoides por arriba y se prolonga hacia abajo por el borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo, cuyo borde grueso y adherente, se reúne con la aponeurosis
cervical superficial que se desdobla para abarcar el músculo y la aponeurosis del diafragma estíleo.
Los movimientos de rotación, flexión y extensión de la cabeza y del cuello modifican la posición y dirección
de este borde.

Borde interno de la celda parotídea:

Constituido por una delgada y estrecha hoja aponeurótica triangular que se extiende entre el ligamento
estilomaxilar por detrás y el ligamento esfenomaxilar por delante. El lado inferior de este triángulo esta
formado por la inserción baja de estos dos ligamentos a nivel, respectivamente, del borde posterior de la
rama ascendente de la mandíbula y de la espina de Spix; su base o lado superior está formado por la base
del cráneo, desde la estiloides hasta la espina del esfenoides, pasando por la cisura de Glaser.

Polo superior:
Es un techo con dos vertientes, que está formado por:
- Por delante, la cara posterior de la articulación témporomandibular.
- Por detrás, el CAE cartilaginoso por fuera y el óseo por dentro.
Está atravesado superficialmente por el pedículo témporo-superficial, el cual lleva en su parte posterior el
nervio aurículotemporal.

Polo inferior:
Está constituido por una lámina fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia fuera. Esta lámina está formada por el
tabique intermaxiloparotídeo o fascia maxilar, que se extiende entre el gónion, el borde anterior del
esternocleidomastoideo y la parte baja del diafragma estíleo.
Esta lámina aponeurótica está reforzada por: la fascia esternomaxilar, la cara maxilar del músculo
estilogloso y la parte baja del ligamento estilomaxilar.
Esta aponeurosis es atravesada por la vena comunicante intraparotídea o vena retromandibular,
frecuentemente acompañada del ramo mandibular del VII par.

Aponeurosis parotídea.
Las paredes de la celda parotídea están tapizadas por una lámina fibrosa más o menos individualizada y
que se denomina aponeurosis parotídea.
En realidad, más que una aponeurosis única, se trata de la yuxtaposición de segmentos aponeuróticos,
como un mosaico aponeurótico, formado por la aponeurosis cervical superficial por fuera, la aponeurosis
estílea por detrás, la aponeurosis masetérica, la epterigoidea y el ligamento esfenomaxilar por delante.
Quirúrgicamente se aprecian zonas de fácil despegamiento junto con zonas íntimamente adheridas al
parénquima glandular. Las formaciones vasculonerviosas que atraviesan la celda, constituyen elementos de
amarre que han de ser tenidos en cuente al realizar la cirugía de esta glándula.

CONTENIDO DE LA CELDA PAROTIDEA.

La glándula parótida.
 Aspecto lobulado, coloración amarillenta, pero algo más grisácea y de consistencia más firme que el tejido
graso adyacente.
Se amolda a las paredes de la celda por lo que sus bordes son irregulares y con prolongaciones que tienden
a desbordar los límites de la celda:
- Hacia delante, hacia la cara externa del masetero, está la prolongación masetérica de la glándula que es
muy frecuente, pudiendo constituir una autentica parótida accesoria; con menor frecuencia esta prolongación
se puede desarrollar a través del ojal retrocondíleo.
- Hacia atrás por fuera del esternocleidomastoideo y entre las estructuras que rodean la estiloides.
- Hacia arriba, por delate del trago.
- Hacia abajo, hacia la bifurcación carotídea, a lo largo de la carótida externa.
- Hacia adentro, la prolongación faríngea es frecuente, insinuándose entre el ligamento estilomaxilar por
detrás y el esfenomaxilar por delante.
La fina cápsula conjuntiva que rodea la glándula envía finos tabiques al interior del tejido glandular que
hacen que la glándula esta más adherida a su cápsula, pero en algunas zonas de la glándula los tabiques
pueden faltar.
La cápsula suele estar adherida a algunas estructuras vecinas:
- Por detrás, al borde anterior del esternocleidomastoideo y la mastoides.
- Por dentro, a la aponeurosis cervical superficial.
- Por arriba a la articulación témporomandibular.
La glándula posee un canal excretor llamado conducto parotídeo o canal de Sténon, conducto blanquecino
de 3 mm de diámetro por 4 mm de longitud. Nace en el interior de la glándula, en su parte pósteroinferior,
bien por la confluencia de un ramillete de ramas o de dos raíces, superior e inferior, y se dirige hacia delante,
hacia el borde anterior de la glándula, casi horizontal, recibiendo nuevos canales aferentes. No existen
territorios de drenaje diferenciados para la parte superficial y para la parte profunda. El canal sale de la
glándula cerca de su borde anterior, entre el masetero por dentro y la prolongación masetérica por fuera,
más o menos a nivel de la unión del tercio superior con el tercio medio de la glándula, 15 mm por debajo de
la arcada cigomática.
Por delante de la glándula el canal de Sténon presenta un trayecto en bayoneta que sigue clásicamente una
línea trago-borde inferior de la nariz (Farabeuf), pudiendo dividirse en tres partes:
- Una parte horizontal masetérica, alojada en un desdoblamiento de la aponeurosis del músculo y en la que
el canal es acompañado por la arteria transversa de la cara, situada por debajo de él. En esta porción el canal
puede ser palpado. Esta porción se proyecta en el tercio medio de un triángulo de base inferior, limitado por
arriba por una línea trago-ala de la nariz y por abajo por otra línea trago-borde superior del labio superior. La
palpación puede confundir en algunos casos el canal con la arteria transversa de la cara, estando situados
ambos elementos prácticamente contiguos, lo que ha de ser tenido en cuenta de cara a la cirugía.
- Porción geniana, en la que el canal se dirige hacia adentro cruzando sucesivamente el borde anterior del
masetero y la cara anterior de la bola grasa de Bichat, después atraviesa el bucinador.
- Porción submucosa, en la que el canal, enderezándose, vuelve a tomar una dirección póstero-anterior y se
desliza bajo la mucosa yugal. El canal termina en una serie de sifones por un orificio tallado oblicuamente,
situado en frente del segundo molar superior, a veces del primero, a unos 35 mm por detrás de la comisura
labial y a 4 mm por debajo de surco gíngivolabial superior.

Vasos y nervios.
 Nevio facial: ver tema de “neuroanatomía para ORL”.

 Venas. El plexo venoso se encuentra en una situación más profunda que el plexo nervioso, el cual tiene
una presencia constante y muy incómoda para el cirujano, esclavo del plano nervioso.
Se forma de la unión de la vena temporal superficial con la maxilar interna, unión que se realiza en la parte
alta de la parótida y se enriquece con las venas auricular posterior, extracondílea y transversa de la cara.
Este plexo drena a través de un tronco venoso que él forma, constituyendo la vena yugular externa. Este
tronco venoso desciende por la glándula verticalmente, un poco oblicuo hacia atrás y hacia fuera y cruza por
dentro al NF en la proximidad de su división, zona en la que ambos, vena y nervio, ocupan el mismo
intersticio glandular. En este trayecto la yugular externa recibe las venas parotídeas y, a veces, la vena
occipital. Tras cruzar al NF, la vena se superficializa, abandona la celda parotídea por su polo inferior, y se
dirige hacia la base del cuello, a la confluencia yúgulo-subclavia. Esta vía de drenaje de la extremidad cefálica
(vena yugular externa) se anastomosa a la vía de drenaje más interna (yugular interna) a través de la vena
comunicante intraparotídea, también denominada retromandibular. Esta comunicante intraparotídea une la
vena yugular externa con la vena facial, atravesando la fascia maxilar, y en su trayecto suele tener una
estrecha relación con el ramo cervical del VII par.
A veces, puede existir una vía accesoria de anastomosis, la vena carotídea externa de Launay, que une la
vena yugular externa al tronco tirolinguofacial; esta vena inconstante es satélite de la arteria carótida
externa.
Existe por tanto un balance fisiológico entre el drenaje yugular externo e interno, e incluso entre las dos
vías anastomóticas, siendo la de la comunicante intraparotídea de mayor importancia y frecuentemente
única.

 Arteria carótida externa y sus ramas. Esta arteria nace de la bifurcación de la carótida común, en la
región esternocleidomastoidea, asciendo por la parte inferior del espacio retroestíleo en un corto trayecto
alcanza y se mete por debajo del vientre posterior del digástrico siendo esta una referencia quirúrgica de
suma importancia en el cuello para la ligadura de esta arteria.
La arteria atravesando la bifurcación de los estíleos penetra en la celda parotídea por su borde inferior, por
la parte baja del triángulo pre-estilohioideo entre los músculos y ligamentos estilohioideos.
La arteria se encuentra firmemente adherida al parénquima glandular situándose profundamente en la
parte medio facial de la glándula. Es la estructura más profunda de las que atraviesan la glándula. A veces se
acompaña en su borde externo por la inconstante vena carotídea externa.
Una vez en la celda parotídea da una serie de ramas arteriales:
- Arteria auricular posterior, que asciende por delante del músculo estilohioideo y del digástrico dirigiéndose
luego a la cara anterior de la mastoides. Ella dá una colateral que es la arteria estilomastoidea que penetra
en el agujero estilomastoideo.
- Arteria occipital, no siempre, siendo su origen más bajo.
- Ramos parotídeos, generalmente dos.
Tras dar estas colaterales la arteria carótida externa al llegar a la altura del cuello del cóndilo, 4 cm por
encima del gónion, se divide en sus dos ramas terminales.
- La arteria temporal superficial, de dirección vertical, oblicua hacia arriba y hacia fuera; por delante de su
vena satélite, dá lugar a la arteria transversa de la cara que se dirige hacia delante para cruzar la cara
externa del masetero.
- Arteria maxilar interna, profunda, de dirección horizontal, que pasando por el ojal retrocondíleo se sitúa
por encima de la vena satélite y da la arteria timpánica. La situación profunda de la arteria maxilar interna,
su entorno venoso rico y frágil, su tendencia a retraerse en el ojal retrocondíleo, son datos que hacen difícil
su hemostasia. Por tanto existe un autentico plano arterial enriquecido por la presencia de múltiples ramas
pequeñas por todo el parénquima glandular. Este plano arterial situado en la parte profunda de la glándula,
es subyacente al plano venoso y al plano nervioso.

 Nervio aurículo-temporal. Penetra en la celda parotídea, por encima de los vasos maxilares internos, por
el ojal retrocondíleo. Horizontal, atraviesa el polo superior de la glándula, después, cruzando la cara profunda
de los vasos temporales superficiales, cambia su rumbo haciéndose vertical y sale de la celda parotídea entre
el trago por detrás, y el pedículo temporal superficial por delante.
Da filetes nerviosos para la articulación témporo-mandibular y un filete anastomótico con la rama témporo-
facial del VII par.

 Rama auricular del plexo cervical superficial. El ramo anterior de esta rama, ramo aurículo-parotídeo
camina por la cara externa de la parótida y uno de sus filetes se anastomosa con la rama cérvico-facial del
NF.

 Ganglios linfáticos.
 El grupo ganglionar parotídeo forma el tercer grupo del circulo ganglionar pericervical de los linfaticos de
cabeza y cuello. Están situados en la celda, en las paredes de la celda y en el espesor de la glándula. Se
localizan, por tanto en tres niveles:
- Supra-aponeurótico: son inconstantes, siendo preauriculares, situados junto a los vasos temporales
superficiales, en la proximidad del trago.
- Subaponeuróticos: situados en la superficie de la glándula bajo la aponeurosis cervical superficial, es
decir, entre la aponeurosis y la superficie externa de la gándula. Se reparten en un grupo anterior situados
por delante del trago y como satélites de la arteria temporal superficial y otro grupo inferior satélite de la
yugular externa a nivel de su salida de la glándula.
- Intraparotídeos, o profundos, pueden estar situados a lo largo de los vasos o separados de ellos en el
seno del parénquima glandular.

Reciben los linfáticos de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de los párpados, de la raíz de
la nariz, del oído externo, del oído medio, de la parótida y de la mucosa de las fosas nasales.
Sus vías eferentes son: la cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares y los ganglios
cervicales transversos, que son los más inferiores de la cadena yugular externa.

RELACIONES EXTRINSECAS DE LA GLANDULA PAROTIDA.

La región parotídea, a través de las paredes de su celda, está en relación con las regiones anatómicas
vecinas.
 Por dentro y por delante: espacio subparotídeo anterior. El borde interno y la parte interna de la pared
anterior de la celda, a veces descrita como cara interna, están en relación con el espacio subparotídeo
anterior o región para-amigdalina y sus diferentes estructuras: músculo estilogloso, músculo estilofaríngeo,
constrictor superior de la faringe, arteria faríngea ascendente, arteria palatina ascendente, nervio
glosofaríngeo, nervio periestafilino externo, nervio del músculo del martillo y nervio pterigoideo interno. Esta
región desde el punto de vista anatomoclínico, constituye una autentico espacio para-amígdalo-subtubárico.
 Por dentro y por detrás: espacio subparotideo posterior. La pared posterior de la celda está relacionada
con el espacio subparotídeo posterior o retroestíleo, que contiene: la arteria carótida interna, la arteria
occipital (en su trayecto ascendente cruza el borde externo de la vena yugular interna), la vena yugular
interna (por fuera de la carótida interna y con sus ganglios linfáticos satélites), el simpático cervical (frente a
la C2-C3, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral está el ganglio cervial superior), el nervio
glosofaríngeo (cruzando la cara externa de la carótida interna, alcanza la región para-amigdalina siguiendo el
músculo estilogloso), el pneumogástrico (en el ángulo diedro posterior yugulo-carotídeo, donde tiene su
ganglio plexiforme, punto donde emerge el nervio laríngeo superior), la rama externa del espinal (cruza
anteriormente la vena yugular interna), el hipogloso (cruza por detrás de la carótida interna) y el NF(aparece
en un corto trayecto en la parte alta y externa del espacio retroestíleo).
 Por delante: región infratemporal y región masetérica.
Por dentro de la rama ascendente de la mandíbula, la pared anterior de la celda está en relación con la
región infratemporal (antes denominada celda pterigomaxilar) o espacio máxilo-faríngeo que contiene los
vasos maxilares internos y la división del nervio mandibular en un tronco anterior y otro posterior. Del tronco
posterior nace el nervio aurículo-temporal que se dirige de adelante hacia atrás, a la región parotídea.
Por fuera de la rama ascendente de la mandíbula, la pared anterior de la celda y su borde anterior están en
relación con la región masetérica en la cual se encuentra el canal de Sténon acompañado de la arteria
transversa de la cara y de la rama bucal del VII par.
 Por abajo. El extremo inferior de la celda parotídea se relaciona: por delante con el polo posterior de la
celda submandibular, y por detrás con la parte superior de la región bicarotídea (zona de la bifurcación).
 Por arriba. El extremo superior de la celda se relaciona con la región temporal, donde se aloja el pedículo
temporal superficial y el nervio aurículo-temporal que se disemina en sus ramas cutáneas.