Nombre Completo Empleado Teléfono

Dirección: Casa Propia Casa Familiar Arriendo Poseedor

Fecha de nacimiento Edad

Identificación EPS anterior AFP anterior ARP anterior

Tiene TV Equipo Sonido Nevera Computador Horno Estufa

Pisos (Cemento/gres/cerámica,
Vivienda otros cuáles) Muros (Bloque/Ladrillo/Pañete) # Pisos
Cuántas personas viven en la unidad familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupación

Servicios Públicos Agua ______ Luz _____ Alcantarillado ______ Gas _____ Internet ______ Otros _______
Estado Civil
Soltero ___ Casado ___ Unión Libre ____ Separado ___ Viudo ___ No acredita ___
Escolaridad Primaria ___ Secundaria ____ años Tecnológica ______ Profesional ___ Otros ____________________
Nombre compañera/esposa Edad _________ Ocupación
Escolaridad Primaria ___ Secundaria ____ años Tecnológica __ Profesional ___
Nombre hijos Edad Escolaridad(Primaria, Secundaria, Univesidad, etc. Indicar curso)

Historia Laboral (DEL MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO)

Fecha Ingreso / Riesgos Manejo de Riesgos Riesgos Riesgos

Empresa Cargo Tiempo Trabajado Riesgos Físicos Químicos Carga Física Biológicos Psicosociales Seguridad

MARMOLES VENEZIANOS

1
 Fecha Ingreso / Riesgos Manejo de Riesgos Riesgos Riesgos
Empresa Cargo Tiempo Trabajado Riesgos Físicos Químicos Carga Física Biológicos Psicosociales Seguridad

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Patológicos SI ___ NO___ 2. Quirúrgicos SI ___ NO___ 3. Traumáticos: SI ___ NO___
4. Tóxico-Alérgicos SI ___ NO___ 5. Psiquiátricos SI ___ NO___ 6. Transfusiones SI ___ NO___
Observaciones:
7. Ginecológicos Planifica SI ___ NO___ Cuál ______________ Fecha última citología _______________ Resultado ________________
8. Vacunación Fecha última dosis Fecha última dosis
Tétanos Rabia
VHB Otras
HABITOS
Fuma/Fumaba SI ___ NO ___ ____cigarillos/día Tiempo de exposición _______ años
Ingiere licor: SI ___ NO ___
Usó o usa sustancias sicoactivas: SI ___ NO ___ Frecuencia __________________
Ejercicio Formal SI ___ NO ___ Frecuencia ______/semana Tiempo _____________
Tipo de ejercicio
ANOTACIONES

Enfermedades de la Infancia

Qué enfermedades importantes ha tenido y cuándo

Qué enfermedades tiene y cuándo le diagnosticaron?

Antecedentes de enfermedades hereditarios

Qué incapacidades por enfermedades o accidentes de trabajo ha tenido, cuándo y de cuánto tiempo

Problemas de columna? SI ___ NO ___ Ha recibido tratamiento por este concepto SI ___ NO ___

Problemas auditivos ? SI ___ NO ___ Ha recibido tratamiento por este concepto SI ___ NO ___

Problemas pulmonares ? SI ___ NO ___ Ha recibido tratamiento por este concepto SI ___ NO ___

Problemas en riñones? SI ___ NO ___ Ha recibido tratamiento por este concepto SI ___ NO ___

Problemas en otros órganos ? SI ___ NO ___ Qué órgano? _________________ Ha recibido tratamiento por este concepto SI ___ NO ___

¿Ha recibido restricciones médicas para realizar algún tipo de trabajo

Está o ha estado en sobrepeso? SI ___ NO ___ Le han diagnosticado hipertensión? SI ___ NO ___

PESO __________ ESTATURA _____________________

TENSION ARTERIAL __________ FRECUENCIA CARDIACA__________________

Declaro bajo la gravedad de juramento, en forma libre y espontánea, que la información consignada en este documento sobre mi estado de salud y antecedentes es veraz y
puede ser verificada.
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Fecha: ___________________________________ Firma: ___________________________________