FORMATO

Revisión:

PERMISO TRABAJOS EN EXCAVACIONES Y

ZANJAS Fecha : 22-10-2018

Característica de la excavación: (mts.) Largo........... Ancho................ profundidad................

talud.................
Fecha de inicio de labores: Duración estimada (máximo 7 días)

Ubicación de la excavación:

Razón de la excavación:

Compañía/contrata que ejecuta la excavación:

CLASIFICACIÓN DEL TERRENO REALIZADO POR:

A.- ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO DE EXCAVACIÓN LEA CUIDADOSAMENTE EL

ESTANDARES EN EXCAVACIONES.
SI NO NA
1. ¿Se ha tomado medidas de seguridad, en caso de existir instalaciones eléctricas
subterráneas? (En caso de responder SI, adjunte el documento indicando cuales
son:
2. Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir instalaciones aéreas
(cables de alta tensión, cables de comunicación, etc.). En caso de responder SI,
adjunte el documento indicando cuales son.
3. Los accesorios para circulación de personal (escaleras, pasarelas, etc.) están
disponibles
4. Los accesorios preventivos (cintas, letreros, etc.), están listos para ser instalados
5. El área periférica fue revisada, aislada y despejada convenientemente?
6. El personal involucrado directamente entendió claramente los riesgos y acciones a
tomar?
7. Anexar relación firmada de personal entrenado para este trabajo, nombre del tema
tratado, plano/croquis (firmado por Ingeniero Civil colegiado indicando
necesidades de talud, sostenimiento o cualquier instalación subterránea o aérea )

B.- SI LA EXCAVACIÓN TIENE MAS DE 1.8 m. DE PROFUNDIDAD, COMPLETAR:

8. Prueba de Gases
SI NO NA
¿Existe porcentaje suficiente de
oxígeno?
¿Tóxicos presentes?
¿Inflamables presentes?:
¿Existe flujo mínimo de aire?

9. Condiciones Físicas
SI NO NA
¿Existe suficiente ventilación?
¿Es necesaria la ventilación
forzada?
¿Es necesaria la supervisión
permanente?
10. Equipo de Seguridad
¿Se cuenta con equipo de rescate?
¿Se cuenta con equipo especial (mascaras, respiradores etc.)
11. Descripción de protección: entibación, malla, banco, talud y grados de inclinación, otros.

Supervisor de la obra: (Nombre y firma) ...................................................... Fecha..............................

Responsable del Medio Ambiente, Salud y Seguridad: (nombre y firma) .............................................
………………………………………………………………………………………..Fecha...........................
Nota: Original entregada al Supervisor del SSOMA

UBICARLO EN UN LUGAR VISIBLE