Universidad de Atacama

Depto. Humanidades y Educación

Escuela de Psicología

Consentimiento Informado

El siguiente consentimiento informado corresponde al proceso de práctica profesional II, ejercido

por la alumna en práctica, Karin Carvajal Muñoz de Rut 18.970.216-7, quien prestara colaboración
a la Fundación IEP ( P.I.E Diálogos) en el proceso de diagnóstico e intervención psicológica que la
Psicóloga Camila Rojas ha de llevar a cabo.

La información obtenida del procedimiento solo será utilizada para fines académicos y para
colaborar en el proceso que P.I.E diálogos ha de ejecutar, por lo cual la información será
estrechamente confidencial.

En base a esto yo_______________________________ de Rut_____________________ doy mi

consentimiento en forma voluntaria para que la alumna en práctica pueda desempeñar su labor y
participar en el proceso de intervención.

Firma:

Fecha: