Santiago de Cali, 16 de Abril del año 2018.

Señores
Seguros del Estado
Cali- valle

Asunto:

RECLAMACION TERCERO AFECTADO BENEFICIARIO POR

RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL POR DAÑOS,
D./Dña.

Dirección a efectos de notificaciones

(Opcional)Número de teléfono

A la atención de Compañía de Seguros XXXXXXXXXX, con domicilio en

XXXXXXXXXX.

Por medio de la presente escrito le pongo en su conocimiento la existencia de un

accidente de circulación el día XXXXXXXX en XXXXXX, y que fue generado por el
vehículo asegurado por su compañía.

El día XXXXX a las XXXXXX horas XXXXX en XXXXX, cuando conducía el

vehículo modelo XXXXX, matrícula de titularidad XXXXX (mía o de D./Dña.
XXXXX), (en caso de no ser el propietario indicar que conducía el vehículo
debidamente autorizado por el propietario) asegurado en XXXXX, sufrí un accidente de
tráfico consistente en XXXXX al colisionar con el vehículo modelo XXXXX,
matrícula XXXXX conducido por D./Dña. XXXXX, con cobertura de responsabilidad
civil obligatoria del automóvil cubierta por la Compañía XXXXX con nº de póliza
XXXXX.

Los hechos sucedieron tal y como se describen a continuación: XXXXXXXXXX. Se

adjunta la copia de la declaración amistosa del accidente, informe o atestado policíal.
A consecuencia del accidente, he sufrido los siguientes daños (Aquí se deben indicar los
daños conocidos por el perjudicado):

1. Lesiones temporales consistentes en………..

2. Secuelas consistentes en…….
3. Gastos médicos consistentes en…..
4. Gastos derivados del accidente consistentes en…
5. Lucro cesante por la pérdida de ingresos debido a la….

6. Otros daños personales o patrimoniales....

Por dichas lesiones y daños patrimoniales deberé ser indemnizado/a con arreglo a lo
establecido en el Anexo del TRLRCSCVM [para los accidentes ocurridos con
anterioridad al 1 de enero de 2016 será de aplicación el Baremo contenido en el Anexo
y el Anejo del RDLeg 8/2004,de 29 de octubre, que fueron sustituidos por la Ley
35/2015, de 22 de septiembre, para los accidentes ocurridos con posterioridad a dicha
fecha]. Acredito dichos perjuicios con los siguientes partes e informes médicos.

Pongo estos hechos en su conocimiento a los efectos previstos en el artículo 7.2 de la

Ley de responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.

A la espera de sus noticias, reciba un saludo:

En XXXXX a XXXXX de XXXXX de XXXXX

(Firma)