466 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

Los maniacos sienten una sensación intensa de felicidad, poder, invulnerabilidad y ener-
gía. Desarrollan esquemas salvajes, con la creencia de que tendrán éxito en todo lo que
emprendan. Considere, por ejemplo, la siguiente descripción de un individuo que experi-
mentó un episodio maniaco:
El señor O’Reilly pidió un permiso para ausentarse de su trabajo en el servicio civil. Compró
una gran cantidad de relojes cucú y luego un auto costoso, que planeaba utilizar como salón de
exposición móvil de sus mercancías, anticipando que ganaría mucho dinero. Procedió a “reco-
rrer la ciudad” comprando y vendiendo relojes y otras mercancías, y cuando no salía, se la
pasaba en el teléfono estableciendo “acuerdos” […] Debía 3 000 dólares y había agotado a su
familia con su actividad y locuacidad excesivas. Sin embargo, manifestaba que se sentía “en la
cima del mundo” (Spitzer et al., 1983, p. 115).

Por lo común, hay personas que experimentan secuencialmente periodos de manía y

Trastorno bipolar: trastorno
caracterizado por la alter-
nancia entre periodos de
sentimientos eufóricos de
manía y periodos de depre-
sión.
depresión. Esta alternancia entre ambos estados anímicos se denomina trastorno bipolar
(afección que antes se conocía como trastorno maniaco-depresivo). Los altibajos pueden
darse con una separación de unos cuantos días o bien alternarse durante un periodo de
varios años. Además, en el trastorno bipolar, los lapsos de depresión suelen ser más pro-
longados que los de manía.
Irónicamente, es posible que algunos de los individuos más creativos de la sociedad
hayan sufrido el trastorno bipolar. La imaginación, dinamismo, excitación y energía que
manifiestan durante las etapas maniacas les permiten hacer aportaciones inusualmente
creativas. Por ejemplo, los análisis históricos de las obras musicales del compositor Robert
Schumann demuestran que fue más prolífico durante sus periodos de manía. En compara-
ción, su producción disminuía de forma drástica durante los periodos de depresión (véase
figura 6). Por otra parte, la elevada producción asociada con la manía no por fuerza era de
mayor calidad: algunas de las obras más grandiosas, Schumann las creó en otros periodos
que el de manía (Ludwig, 1996; Szegedy-Maszak, 2003).
Pese al fuego creativo que enciende la manía, los pacientes con este trastorno suelen
manifestar una imprudencia que les genera perjuicios personales, emocionales y a veces
físicos. Pueden llegar a alienar a los demás con su locuacidad, autoestima desbordada e
indiferencia hacia las necesidades de otros.

30
Manía moderada, Manía moderada, Muerte en un
25 1840 1849 manicomio
(autoinanición),
1856
20
Composiciones

15 Depresión grave, Depresión grave, Intento de

intento de suicidio, 1844 suicidio, 1854
1833
10

0
1829 1831 1833 1835 1837 1839 1841 1843 1845 1847 1849 1851 1853 1855

Año

FIGURA 6 La cantidad de obras escritas por el compositor Robert Schumann en determinados años se relacio-
nan con sus periodos de depresión y manía (Slater y Meyer, 1959, reproducida en Jamison, 1993). ¿Por qué consi-
dera usted que la manía podría asociarse con la productividad creativa en algunas personas?

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 Módulo 38 Principales trastornos psicológicos 467

TRASTORNOS ANÍMICOS
En virtud de que representan un problema de salud mental mayor, se han estudiado en
forma muy abundante los trastornos anímicos y, en particular, la depresión. Para explicar
los trastornos se han empleado varios modelos.
Algunos trastornos anímicos tienen raíces claramente genéticas y bioquímicas. De
hecho, la mayor parte de las evidencias señalan que los trastornos bipolares se deben prin-
cipalmente a factores biológicos. Por ejemplo, el trastorno bipolar (y algunos tipos de
depresión mayor) es a todas luces hereditario. Además, los investigadores han descubierto
que varios neurotransmisores desempeñan una función importante en la depresión. Por
ejemplo, las alteraciones en el funcionamiento de la serotonina y la norepinefrina en el
cerebro se relacionan con el trastorno (Plomin y McGuffin, 2003; Kato, 2007).
Otras explicaciones de la depresión también han incluido un enfoque de las causas
psicológicas. Por ejemplo, los partidarios de los modelos psicoanalíticos perciben la depre-
sión como resultado de sentimientos de pérdida (real o potencial) o de una ira dirigida
hacia uno mismo. Uno de estos enfoques psicoanalíticos, por ejemplo, señala que la depre-
sión se produce desde edad temprana en la vida por la pérdida, o amenaza de pérdida, de
alguno de los padres (Vanheule et al., 2006).
Las teorías conductistas de la depresión sostienen que las tensiones de la vida generan
una reducción en los reforzadores positivos. En consecuencia, las personas empiezan a
retraerse, lo cual sólo hace que se reduzcan aún más los reforzadores positivos. Además,
las personas reciben atención por su comportamiento depresivo, lo que genera un reforza-
miento mayor de la depresión (Lewinsohn y Essau, 2002; Lewinsohn et al., 2003).
Algunas explicaciones de los trastornos anímicos los atribuyen a factores cognitivos.
Por ejemplo, el psicólogo Martin Seligman señala que la depresión es en buena medida una
respuesta a la desesperanza aprendida. La desesperanza aprendida es la expectativa aprendida
de que los sucesos en la propia vida son incontrolables y que la situación no tiene salida. En
consecuencia, las personas simplemente renuncian a luchar contra los sucesos aversivos y
se rinden ante ellos, lo que en consecuencia les produce depresión. Otros teóricos van más
allá y señalan que la depresión se deriva de la impotencia, una combinación de desesperan-
za aprendida y de la expectativa de que los resultados negativos en la propia vida son
inevitables (Kwon y Laurenceau, 2002; Maier y Watkins, 2000; Bjornstad, 2006).
El psicólogo clínico Aaron Beck propuso que las cogniciones deficientes subyacen a los
sentimientos de depresión. En concreto, en su teoría cognitiva sobre la depresión señala que
los individuos deprimidos por lo general se perciben como perdedores, y siempre se culpan
de que todo les sale mal. Al enfocarse en el lado negativo de las situaciones, se sienten inep-
tos e incapaces de actuar en forma constructiva para modificar su entorno. En suma, sus
cogniciones negativas les generan sentimientos de depresión (Newman et al., 2002).
Los estudios de imagenología cerebral señalan que las personas que sufren depresión
experimentan un embotamiento general de las reacciones emocionales. Por ejemplo, en un
estudio se descubrió que los cerebros de personas que padecían depresión mostraban una
activación significativamente menor al ver fotografías de rostros humanos manifestando
emociones fuertes que los que no sufrían el trastorno (véase figura 7; Gotlib et al., 2004).
Otras explicaciones de la depresión se derivan de la psicología evolutiva, la cual con-
sidera la influencia que la herencia genética de nuestros ancestros ejerce sobre el compor-
tamiento. Según el planteamiento evolutivo, la depresión es una respuesta adaptativa a
metas inalcanzables. La depresión se inicia cuando las personas persiguen en vano una
meta difícil de alcanzar, lo cual hace que termine la búsqueda de dicha meta. Al final,
cuando disminuye la depresión, la persona puede concentrarse en otras metas más razo-
nables. Según este punto de vista, la depresión cumple una función positiva, pues aumen-
ta a la larga las posibilidades de supervivencia de determinados individuos, quienes
entonces transmiten su comportamiento a sus descendientes. Tal razonamiento, por
supuesto, es muy especulativo (Nesse, 2000; Siegert y Ward, 2002; Pfeffer, 2006).
Ninguna de las diversas teorías sobre la depresión ha ofrecido una respuesta cabal a
una interrogante compleja que ha preocupado a los investigadores: ¿por qué se depri-
men aproximadamente el doble de mujeres que de hombres, patrón similar en diversas
culturas?

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 468 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

Neurociencia en la vida
FIGURA 7 Los cerebros de indivi-
duos con depresión (izquierda)
muestran una activación significa-
tivamente menor en respuesta a
fotografías de rostros tristes,
molestos y atemorizados que los
que no padecen el trastorno
(derecha). (Fuente: Ian Gotlib,
Stanford Mood and Anxiety Disorders
Laboratory, 2005.)

Una explicación propone que el estrés que experimentan las mujeres puede ser mayor
que el que sufren los varones en ciertos momentos de la vida, como cuando una mujer
tiene que ganarse el sustento y, al mismo tiempo, cuidar de los hijos. Además, las mujeres
están en mayor riesgo de sufrir abuso físico y sexual, por lo general ganan salarios más
bajos que los hombres, manifiestan una mayor infelicidad con su matrimonio y en general
experimentan circunstancias crónicas negativas. Por otra parte, es posible que mujeres y
hombres respondan al estrés con diferentes mecanismos de afrontamiento; por ejemplo, tal
vez los hombres abusen de las drogas, mientras que las mujeres quizá respondan con
depresión (Antonucci et al., 2002; Holden, 2005; Nolen-Hoeksema, 2007).
Los factores biológicos posiblemente también expliquen la depresión de algunas muje-
res. Por ejemplo, dado que el índice de depresión entre las mujeres comienza a aumentar
durante la pubertad, algunos psicólogos consideran que las hormonas hacen que las muje-
res sean más vulnerables al trastorno. Además, entre 25 y 50% de las que toman anticon-
ceptivos orales manifiesta síntomas de depresión, y la depresión posparto se relaciona con
cambios hormonales. Por último, las diferencias estructurales en los cerebros de hombres
y mujeres, que analizamos en los módulos sobre neurociencia y conducta, posiblemente se
relacionen con las diferencias de género en la depresión (Holden, 2005; Graham et al.,
2007).
En última instancia, queda claro que los investigadores no han descubierto soluciones
definitivas al misterio de la depresión y que hay muchas explicaciones alternativas. Lo más
probable es que las causas de los trastornos anímicos sean una interacción compleja de
varios factores.

Esquizofrenia
Soy doctora, sabe […] No tengo diploma, pero soy doctora. Me alegra ser una paciente con
trastorno mental, pues eso me enseña a ser humilde. Utilizo el maquillaje cremoso natural
Cover Girl. Oral Roberts ha estado aquí para visitarme […] En este lugar es donde se publica la
revista Mad; los Nixon fabrican el limpiametales Noxon. Cuando era niña, solía sentarme y con-

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 Módulo 38 Principales trastornos psicológicos 469

tarme historias. Ya mayor, le bajaba todo el volumen al televisor y hacía los diálogos de los pro-
gramas que veía […] Soy una mujer embarazada débil; tengo esquizofrenia, cáncer de los
nervios; mi cuerpo está lleno de nervios. Esto me hará ganar el premio Nobel de medicina. Ya
no me considero esquizofrénica. No existe eso que llaman esquizofrenia, sólo existe la telepatía
mental. Una vez tuve una amiga llamada Camilla Costello (Sheehan, 1982, pp. 72-73).

Este extracto ilustra los esfuerzos de una mujer con esquizofrenia —una de las formas más
graves de perturbación mental— por sostener una conversación con un psicólogo clínico.
Los esquizofrénicos representan el mayor porcentaje de las personas hospitalizadas por
trastornos mentales. También son en muchos aspectos los que tienen menos probabilida-
des de recuperarse de sus dificultades psicológicas.
La esquizofrenia es un trastorno con el que se produce una distorsión grave de la Esquizofrenia: trastorno
realidad. El pensamiento, la percepción y las emociones pueden deteriorarse; el individuo que produce una distorsión
puede retraerse de la interacción social y es posible que manifieste un comportamiento grave de la realidad.
extraño. Aunque hay varios tipos de esquizofrenia (véase figura 8), las distinciones entre
éstos no siempre son claras. Además, los síntomas que manifiestan los esquizofrénicos
pueden variar en forma considerable en el tiempo, y los pacientes muestran diferencias
significativas en el patrón de sus síntomas aunque se les haya clasificado en la misma
categoría diagnóstica. No obstante, hay muchas características que distinguen en forma
confiable la esquizofrenia de otros trastornos, como las siguientes:

• Disminución del funcionamiento en relación con niveles anteriores. El individuo ya no

puede realizar actividades que antes sí podía.
• Perturbaciones de pensamiento y lenguaje. Los esquizofrénicos utilizan la lógica y el
lenguaje en forma peculiar. Su pensamiento a menudo carece de sentido y su proce-
samiento de la información es con frecuencia deficiente. Tampoco siguen reglas lin-
güísticas convencionales (Penn et al., 1997). Considere, por ejemplo, la siguiente
respuesta a la pregunta: “¿por qué crees que la gente cree en Dios?”

Uf, a ver, no sé por qué, veamos, un viaje en globo. Él lo sostiene por ti, el globo. No permite
que te caigas, con las piernitas pegadas a las nubes. Está abajo de la chimenea, mirando a través
del humo, tratando de hacer que el globo se llene de gas. Así es como vuelan allá arriba, de ese
modo, con las piernas sobresaliendo. No sé, viendo hacia el suelo, eso hace que no te marees
tanto, sólo te quedas allá y te duermes, te sujetas y te duermes allá. Yo solía dormir afuera, en
lugar de irme a casa (Chapman y Chapman, 1973, p. 3).

FIGURA 8 Las distinciones entre

Tipos de esquizofrenia
Tipo
Esquizofrenia desorganizada
(hebefrenia)
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia catatónica
Esquizofrenia indiferenciada
Esquizofrenia residual
los diferentes tipos de esquizofre-
Síntomas nia no siempre son claras, y los
Carcajadas y risas inapropiadas, habla incoherente, síntomas pueden variar conside-
ideas disparatadas, comportamiento infantil, extraño y rablemente con el tiempo.
en ocasiones obsceno
Delirios y alucinaciones de persecución o de grandeza,
pérdida de juicio, comportamiento errático e
impredecible
Perturbaciones mayores en el movimiento; en algunas
fases, pérdida de movilidad en la que el paciente se
queda en una sola posición durante horas y a veces
hasta días; en otras fases, hiperactividad y movimiento
salvaje, a veces violento
Mezcla variable de los principales síntomas de la
esquizofrenia; clasificación para pacientes a quienes no
puede tipificarse en ninguna de las categorías más
específicas
Indicios menores de esquizofrenia después de un
episodio más serio

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 470 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

Como ilustra este pasaje, aunque la estructura gramatical básica esté intacta, la
sustancia del pensamiento característico de la esquizofrenia suele ser ilógica, con-
fusa y carente de contenido significativo (Holden, 2003; Heinrichs, 2005; véase
figura 9).
• Delirios. Los esquizofrénicos suelen sufrir delirios, ideas inquebrantables y firmemen-
te arraigadas que carecen de fundamentos reales. Entre los delirios comunes que
experimentan los esquizofrénicos se halla la creencia de que otra persona los contro-
la, que los persiguen y que sus pensamientos se transmiten de modo que los demás
saben lo que ellos están pensando (Stompe et al., 2003; Coltheart, Langdon y McKay,
2007).
• Alucinaciones y trastornos perceptuales. Los esquizofrénicos no perciben el mundo
como la mayoría. También padecen alucinaciones, experiencia que consiste en percibir
cosas que no existen. Además, llegan a ver, oír u oler las cosas en forma diferente
(véase figura 9) y ni siquiera sienten su organismo como los demás, pues se les difi-
culta determinar dónde termina su cuerpo y empieza el resto del mundo (Copolov et
al., 2003; Botvinick, 2004; Thomas et al., 2007).
• Perturbaciones emocionales. Los esquizofrénicos manifiestan en ocasiones una falta de
emociones en la cual hasta los sucesos más dramáticos les producen poca o nula
emoción. Por el contrario, llegan a manifestar una emoción inapropiada para la situa-
ción. Por ejemplo, un esquizofrénico puede reírse a carcajadas en un funeral o reac-
cionar con ira cuando alguien lo ayuda.
• Retraimiento. Los esquizofrénicos suelen interesarse poco por los demás. Tienden a no
socializar ni sostener conversaciones reales, aunque le hablen a otra persona. En los
casos más extremos ni siquiera reconocen la presencia de los demás, como si estuvie-
ran aislados en su propio mundo.

Por lo general, la aparición de la esquizofrenia ocurre en la edad adulta temprana y los

síntomas siguen uno de dos cursos principales. En la esquizofrenia de proceso, los síntomas
se desarrollan de manera lenta y sutil. Puede darse un retraimiento gradual del mundo, un
exceso de ensoñaciones y un embotamiento de las emociones, hasta que al final el trastor-
no alcanza el punto en que es evidente para los demás. En otros casos, conocidos como
esquizofrenia reactiva, la aparición de los síntomas es súbita y manifiesta. La perspectiva de
tratamiento de la esquizofrenia reactiva es relativamente favorable; pero la esquizofrenia
de proceso resulta mucho más difícil de tratar.
Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en dos tipos en el DSM-IV-TR. La esqui-
zofrenia de síntomas positivos se manifiesta con la presencia de un comportamiento
trastornado, como alucinaciones, delirios y extremos emocionales. En comparación, la
esquizofrenia de síntomas negativos muestra una ausencia o pérdida del funcionamiento

FIGURA 9 Un individuo que sufría una perturbación mental grave creó estos inusuales diseños.

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 Módulo 38 Principales trastornos psicológicos 471

normal, como retraimiento social o embotamiento de las emociones. Los investigadores

de la esquizofrenia suelen hablar de la esquizofrenia tipo I, en la cual los síntomas positivos
son predominantes, y esquizofrenia tipo II, en la cual los síntomas negativos son los predo-
! ALERTA DE
minantes (Buchanan et al., 2007; Levine y Rabinowitz, 2007). estudio
La distinción entre esquizofrenia tipo I y tipo II es importante porque señala que dos En la esquizofrenia tipo I pre-
procesos diferentes pueden desencadenar la esquizofrenia, cuya causa sigue siendo uno de dominan los síntomas posi-
los mayores misterios que enfrentan los psicólogos que tratan este comportamiento pertur- tivos (alucinaciones, delirios
bado. y extremos emocionales); en
la esquizofrenia tipo II predo-
minan los síntomas negati-
CÓMO RESOLVER EL MISTERIO DE LA ESQUIZOFRENIA: vos (se caracteriza por la
ausencia o pérdida del fun-
CAUSAS BIOLÓGICAS cionamiento normal).
Aunque el comportamiento esquizofrénico se aparta radicalmente del comportamiento
normal, sus causas son menos evidentes. Sin embargo, la esquizofrenia al parecer tiene
orígenes biológicos y ambientales (Sawa y Snyder, 2002).
Consideremos primero las evidencias que apuntan a una causa biológica. Debido a que
la esquizofrenia es más común en unas familias que en otras, parece que hay factores gené-
ticos relacionados que producen al menos una susceptibilidad o predisposición a desarro-
llarla. Por ejemplo, cuanto más estrecho es el vínculo genético entre una persona
esquizofrénica y otro individuo, mayor es la probabilidad de que el otro individuo experi-
mente el trastorno (véase figura 10; Brzustowicz et al., 2000; Plomin y McGuffin, 2003;
Gottesman y Hanson, 2005).
Sin embargo, si solamente la genética fuera la responsable de la esquizofrenia, las pro-
babilidades de que dos gemelos idénticos sufrieran esquizofrenia serían de 100% y no sólo
de menos de 50, porque los gemelos idénticos poseen la misma composición genética.
Además, los esfuerzos por vincular la esquizofrenia con algún gen en particular sólo han
sido parcialmente exitosos. En apariencia, los simples factores genéticos no producen la
esquizofrenia (Franzek y Beckmann, 1996; Lenzenweger y Dworkin, 1998).
Una interesante hipótesis biológica para explicar la esquizofrenia consiste en que el
cerebro puede albergar un desequilibrio químico o una anormalidad estructural. Por ejem-
plo, la hipótesis de la dopamina propone que la esquizofrenia tiene lugar cuando hay un
exceso de actividad en las áreas del cerebro que utilizan el neurotransmisor dopamina.
Esta hipótesis surgió después de descubrir que las drogas que bloquean la acción de la
dopamina en la trayectoria del cerebro puede ser muy eficaz en la reducción de los sínto-
mas de la esquizofrenia. Otra investigación apuntó que el glutamato, otro neurotransmi-
sor, podría ser un importante contribuidor para el trastorno (Remington, 2003; Baumeister
y Francis, 2002; Javitt y Coyle, 2004; Ohara, 2007).

FIGURA 10 Cuanto más estre-

Riesgo de desarrollar esquizofrenia, con base en
chos son los vínculos genéticos
la cercanía genética con alguien que la padece
entre dos personas, mayor es la
Riesgo de desarrollar probabilidad de que ambos expe-
Relación Cercanía genética, % esquizofrenia, % rimenten esquizofrenia en algún
momento de sus vidas. Sin embar-
Gemelo idéntico 100 48
go, la genética no explica todo el
Hijo de dos padres 100 46 desarrollo del trastorno; de lo con-
esquizofrénicos trario, el riesgo de que los geme-
los idénticos tuvieran
Gemelo fraterno 50 17
esquizofrenia sería de 100% y no
Descendiente de un padre 50 17 del 48%, como se aprecia en esta
esquizofrénico figura. (Fuente: Gottesman, 1991.)
Hermano 50 9
Sobrino o sobrina 25 4
Esposo(a) 0 2
Persona sin parentesco 0 1

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 472 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

Neurociencia en la vida
FIGURA 11 Se han descubierto
cambios en el cerebro de los
esquizofrénicos. En la primera
reconstrucción por IRM del cere-
bro de un paciente esquizofréni-
co (izquierda), el hipocampo
(en azul) se contrajo y los ven-
trículos (en gris) se alargaron y
llenaron de líquido. Por el contra-
rio, es distinta la estructura del
cerebro de alguien que no pade-
ce el trastorno (derecha). (Fuente:
N. C. Andreasen, University of Iowa.)

Algunas explicaciones biológicas proponen que existen anormalidades estructurales

en el cerebro de los esquizofrénicos, acaso como resultado de la exposición a algún virus
durante el desarrollo prenatal. Por ejemplo, algunas investigaciones muestran anormalida-
des en los circuitos nerviosos de la corteza y el sistema límbico de los individuos con
esquizofrenia. En congruencia con tales investigaciones, los esquizofrénicos y quienes no
sufren el trastorno manifiestan un funcionamiento cerebral diferente (véase figura 11;
Lenzenweger y Dworkin, 1998; Bartzokis et al., 2003; Reichenberg y Harvey, 2007).
Algunas evidencias adicionales sobre la importancia de los factores biológicos demues-
tran que cuando los esquizofrénicos oyen voces durante sus alucinaciones se activan las
partes del cerebro responsables del procesamiento auditivo y del lenguaje. Cuando tienen
alucinaciones visuales, están activas las partes del cerebro relacionadas con el movimiento
y el color. Al mismo tiempo, los esquizofrénicos suelen tener una actividad inusualmente
baja en los lóbulos frontales del cerebro y las partes de éste relacionadas con la regulación
emocional, la dilucidación y la evaluación de los estímulos sensoriales (Stern y Silbersweig,
2001).

PERSPECTIVAS AMBIENTALES SOBRE LA ESQUIZOFRENIA

Aunque los factores biológicos proporcionan piezas del rompecabezas de la esquizofrenia,
aún necesitamos considerar las experiencias pasadas y presentes en los entornos de quie-
nes desarrollan la perturbación. Por ejemplo, los enfoques psicoanalíticos señalan que la
esquizofrenia es una forma de regresión a experiencias y etapas anteriores de la vida.
Freud consideraba que los esquizofrénicos carecían de un yo lo bastante sólido que les
permitiera afrontar sus impulsos inaceptables, y que sufren una regresión a la etapa oral,
periodo en el que aún no se separan el ello y el yo. Por tanto, los esquizofrénicos carecen
esencialmente de un yo y actúan por impulso sin preocuparse por la realidad.
Si bien este razonamiento es factible en teoría, hay pocas evidencias de las explicacio-
nes psicoanalíticas. En otras teorías, un poco más convincentes, se consideran los patrones
emocionales y de comunicación de las familias de los esquizofrénicos. Por ejemplo, algu-
nos investigadores señalan que la esquizofrenia se deriva de niveles elevados de emoción
expresa. La emoción expresa es un estilo de interacción que se caracteriza por críticas, hosti-
lidad e indiscreción emocional por parte de los miembros de la familia. Otros investigado-
res indican que en el núcleo de la esquizofrenia se hallan patrones de comunicación
deficientes (Miklowitz y Tompson, 2003; Lobban, Barrowclough y Jones, 2006).
Los psicólogos que adoptan una perspectiva cognitiva sobre la esquizofrenia señalan
que los problemas de razonamiento que experimentan los pacientes con este trastorno
apuntan a una causa cognitiva; algunos señalan que la esquizofrenia se deriva de una
atención excesiva a los estímulos del entorno. En lugar de estar en posibilidades de eliminar
los estímulos sin importancia o intrascendentes y enfocarse en las cosas más importantes
del entorno, los esquizofrénicos son en exceso receptivos a prácticamente todo en su

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 Módulo 38 Principales trastornos psicológicos 473

ambiente. En consecuencia, sus capacidades de procesamiento de información se sobrecar-

gan y al final colapsan. Otros expertos en la cognición sostienen que la esquizofrenia resul-
ta de la atención deficiente a ciertos estímulos. Según esta explicación, los esquizofrénicos no
se concentran lo suficiente en los estímulos importantes y prestan atención a otro tipo de
información menos significativa en su entorno (Braff, 1995).
Aunque es factible que el exceso y la falta de atención se relacionen con diferentes
formas de esquizofrenia, estos fenómenos no explican los orígenes de tales trastornos en
el procesamiento de la información. En consecuencia, los modelos cognitivos —como
sucede con otras explicaciones ambientalistas— no ofrecen una explicación completa del
trastorno.

CAUSAS MÚLTIPLES DE LA ESQUIZOFRENIA

En el paradigma predominante que se utiliza para explicar la aparición de la esquizofrenia
en la actualidad, el modelo de la predisposición de la esquizofrenia, se incorporan muchos fac-
tores biológicos y ambientales. Este modelo señala que los individuos pueden heredar una
predisposición o sensibilidad innata a la esquizofrenia que los hace en particular vulnera-
bles a los factores estresantes del ambiente, como el rechazo social o los patrones de comu-
nicación familiares disfuncionales. Los factores de estrés pueden variar, pero si son lo
bastante fuertes y se presentan junto con una predisposición genética, el resultado será la ! ALERTA DE
aparición de la esquizofrenia aunque los factores ambientales estresantes sean relativa- estudio
mente débiles.
Recuerde que las diversas
En resumen, los modelos que se utilizan en la actualidad asocian la esquizofrenia con causas de la esquizofrenia
varias clases de factores biológicos y ambientales. Por tanto, cada vez es más claro que lo comprenden factores bioló-
que produce la esquizofrenia no es un factor aislado, sino una combinación de variables gicos y ambientales.
interrelacionadas (Meltzer, 2000; McDonald y Murray, 2004).

Trastornos de la personalidad
Siempre he querido muchas cosas; recuerdo que cuando era niño quería la bala que un amigo
mío llevó para mostrarla a la clase. La tomé y la puse en mi mochila, y, cuando mi amigo advir-
tió que ya no estaba, me quedé después de clases con él para buscarla en el salón y después me
senté con él para hablar pestes de los demás niños e inventar que uno de ellos se la había roba-
do. Incluso lo acompañé a su casa para ayudarlo a informarle de la noticia a su tío, quien había
traído la bala de la guerra para su sobrino.

Pero eso no es nada en comparación con lo que hice después. Quería obtener un doctorado,
Trastorno de la personali-
pero no deseaba trabajar mucho, sólo lo suficiente para arreglármelas. Nunca hice los experi-
dad: trastorno que se carac-
mentos que informé; ¡diablos!, era tan listo que inventaba los resultados. Sabía lo suficiente de
teriza por un conjunto de
estadística para hacer que cualquier cosa pareciera factible. Obtuve mi maestría sin pasar
patrones conductuales
siquiera una hora en el laboratorio. Quiero decir que los profesores creían cualquier cosa. Me la
inflexibles y desadaptados
pasaba fuera toda la noche bebiendo con mis amigos, y al día siguiente entraba antes que ellos
que le impiden a la persona
y les decía que me la había pasado en el laboratorio el resto de la noche. A ellos en realidad les
funcionar apropiadamente
daba mucha pena por mí (Duke y Nowicki, 1979, pp. 309-310).
en la sociedad.
Este extracto constituye un gráfico recuento en primera persona de un individuo que pade-
ce un trastorno de la personalidad. Un trastorno de la personalidad se caracteriza por un
conjunto de patrones conductuales inflexibles y desadaptados que le impiden a la persona
funcionar apropiadamente en la sociedad. Los trastornos de personalidad difieren de los ! ALERTA DE
otros problemas que hemos analizado debido a que quienes los padecen con frecuencia
experimentan poca angustia personal en relación con su inadaptación psicológica. De
estudio
hecho, los individuos con trastornos de personalidad a menudo llevan una vida aparente- A diferencia de la mayor
parte de los trastornos psico-
mente normal. Sin embargo, justo por debajo de la superficie se halla un conjunto de ras-
lógicos, los trastornos de
gos de personalidad inflexibles y desadaptados que no permiten que estos individuos personalidad producen poca
funcionen como miembros de la sociedad (Millon y Davis, 1996, 1999; Clarkin y o nula angustia personal.
Lenzenweger, 2004; Friedman, Oltmanns y Turkheimer, 2007).

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 474 Capítulo 12 Trastornos psicológicos
Trastorno antisocial de la
personalidad: trastorno con
el cual los individuos no
muestran consideración por
las reglas morales y éticas
de la sociedad, o por los
derechos de los demás.
Trastorno limítrofe de la
personalidad: trastorno
caracterizado por la dificul-
tad para desarrollar una
identidad sólida.
Trastorno narcisista de la
personalidad: perturbación
de la personalidad caracteri-
zada por una sensación de
importancia personal exage-
rada.
12 FELDMAN 12.indd 474
El tipo de trastorno de personalidad más conocido, ilustrado en el caso anterior, es el
trastorno antisocial de personalidad (también conocido como personalidad sociopática).
Los individuos que sufren esta perturbación no muestran consideración por las reglas
morales y éticas de la sociedad, o por los derechos de los demás. Aunque pueden parecer
muy inteligentes y simpáticos (al menos al principio), tras un examen más minucioso
resultan manipuladores y mentirosos. Además, no sienten ningún tipo de culpa o ansiedad
por sus actos indebidos. Cuando se comportan de tal manera que lastiman a alguien,
entienden intelectualmente que ocasionaron un perjuicio, pero no sienten remordimientos
(Lykken, 1995; Goodwin y Hamilton, 2003; Hilarski, 2007).
Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad suelen ser impulsivos e
incapaces de soportar la frustración. Llegan a ser muy manipuladores. También pueden
tener habilidades sociales excelentes; suelen ser encantadores, interesantes y muy persua-
sivos. Algunos de los más grandes estafadores poseen una personalidad antisocial.
¿Qué genera esta constelación tan rara de conductas problemáticas? Se han propuesto
varios factores, desde la incapacidad de experimentar emociones apropiadamente hasta
problemas en las relaciones familiares. Por ejemplo, en muchos casos de conducta antisocial,
el individuo proviene de un hogar en el que uno de los padres falleció o se marchó, o en el
cual hay una falta de afecto, una ausencia de consistencia en la disciplina o un rechazo cate-
górico. Hay otras explicaciones que se concentran en los factores socioculturales, pues una
cantidad inusualmente elevada de personas con personalidad antisocial proviene de los
grupos socioeconómicos más bajos. Sin embargo, ninguna ha logrado determinar las causas
específicas de la personalidad antisocial y es probable que sean una combinación de diversos
factores (Nigg y Goldsmith, 1994; Rosenstein y Horowitz, 1996; Costa y Widiger, 2002).
Los individuos con trastorno limítrofe de la personalidad tienen dificultades para
desarrollar una identidad sólida. En consecuencia, suelen definir su identidad con base en
sus relaciones con los demás. El problema con esta estrategia es que los rechazos son devas-
tadores. Además, quienes sufren este trastorno desconfían de los demás y se les dificulta
controlar su ira. Su volatilidad emocional genera un comportamiento impulsivo y autodes-
tructivo. Los individuos que padecen el trastorno de personalidad limítrofe suelen sentirse
vacíos y solos; pueden entablar relaciones intensas, súbitas y unilaterales, en las que exigen
la atención de otra persona y luego molestarse al no recibirla. Una razón de esta conducta
es que tal vez tengan antecedentes en los cuales los demás pasaron por alto o criticaron sus
reacciones emocionales, y quizá no aprendieron a regular sus emociones en forma eficaz
(Linehan, Cochran y Kehrer, 2001; Trull, Stepp y Durrett, 2003; Links et al., 2007).
Otro ejemplo de perturbación de la personalidad es el trastorno narcisista de la perso-
nalidad, el cual se caracteriza por una sensación de importancia personal exagerada. Los
individuos con este trastorno esperan un tratamiento especial de los demás, pero al mismo
tiempo hacen caso omiso de los sentimientos ajenos. De hecho, en ciertos sentidos, el prin-
cipal atributo de la personalidad narcisista es la incapacidad de experimentar empatía por
otras personas.
Hay varias otras categorías de trastornos de la personalidad, las cuales oscilan en tér-
minos de gravedad desde los individuos a quienes los demás perciben como egocéntricos,
detestables o difíciles hasta quienes actúan en forma criminal y peligrosa. Aunque no pier-
den contacto con la realidad, como los esquizofrénicos, quienes sufren trastornos de per-
sonalidad llevan una vida que los pone al margen de la sociedad (Millon et al., 2000; Trull
y Widiger, 2003).
Trastornos infantiles
Por lo general consideramos que la niñez es un periodo de inocencia y libertad relativa
respecto del estrés. Sin embargo, en realidad casi 20% de los niños y 40% de los adolescen-
tes experimentan trastornos emocionales o conductuales significativos (Romano et al.,
2003; Broidy et al., 2003; Nolen-Hoeksema, 2007).
Por ejemplo, aunque la depresión mayor es más frecuente en los adultos, alrededor de
2.5% de los niños y más de 8% de los adolescentes sufren el trastorno. De hecho, para
cuando llegan a los 20 años de edad, entre 15 y 20% de los niños y los adolescentes expe-
rimentarán un episodio de depresión mayor (Garber y Horowitz, 2002).
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 Módulo 38 Principales trastornos psicológicos 475

Los niños no siempre manifiestan la depresión del mismo modo que los adultos. En
lugar de mostrar una profunda tristeza o desesperanza, la depresión infantil puede tradu-
cirse en temores exagerados, dependencia o evitación de actividades cotidianas. En los
niños mayores, los síntomas pueden ser enfurruñamiento, problemas en la escuela e inclu-
so actos delictivos (Wenar, 1994; Seroczynski, Jacquez y Cole, 2003; Koplewicz, 2002).
Un trastorno infantil mucho más común es el trastorno por déficit de atención con Trastorno por déficit de
hiperactividad, o TDAH, caracterizado por falta de atención, impulsividad, intolerancia a atención con hiperactividad
la frustración y una gran cantidad de actividad inapropiada. Aunque todos los niños mani- (TDAH): trastorno caracte-
fiestan este comportamiento parte del tiempo, es tan común en los niños a los que se les rizado por falta de atención,
diagnostica TDAH que interfiere en su funcionamiento cotidiano (Barkley, 2005; Swanson, impulsividad, intolerancia a
Harris y Graham, 2003; Smith, Barkley y Shapiro, 2006). la frustración y una gran
El TDAH está generalizado en forma sorprendente, pues las estimaciones van de entre cantidad de actividad
3 y 5% de la población en edad escolar, o unos 3.5 millones de jóvenes menores de 18 años inapropiada.
de edad en Estados Unidos. Los niños a quienes se les diagnostica el trastorno suelen ser
agotadores para padres y maestros, y a los compañeros también les resulta difícil tratarlos.
Se desconoce la causa del TDAH, aunque la mayoría de los expertos considera que se
debe a disfunciones del sistema nervioso. Por ejemplo, una teoría propone que el TDAH
se debe a niveles inusualmente bajos de excitación en el sistema nervioso central. Para com-
pensar esto, los niños con TDAH buscan la estimulación para aumentar la excitación. Sin
embargo, estas teorías son especulativas. Además, debido a que muchos niños manifiestan
en ocasiones comportamientos característicos del TDAH, con frecuencia se elaboran diagnós-
ticos equivocados o, en algunos casos, se les diagnostica con exageración. Sólo la frecuencia
y persistencia de los síntomas del TDAH permiten un diagnóstico correcto, el cual sólo pue-
den llevarlo a cabo profesionales preparados para ello (Hinshaw et al., 1997; Barkley, 2000).
El autismo, discapacidad del desarrollo grave que afecta la capacidad de los niños para
comunicarse y relacionarse con los demás, es otro trastorno infantil que por lo general Autismo: discapacidad del
aparece en los primeros tres años y que continúa durante toda la vida. Los niños autistas desarrollo grave que afecta
tienen dificultades para comunicarse en forma verbal y no verbal, y es posible que eviten la capacidad de los niños
el contacto social. Actualmente se considera que aproximadamente uno de cada 150 niños para comunicarse y relacio-
padece el trastorno (Centers for Disease Control Prevention, 2007). narse con los demás.

Otros trastornos
Es importante no olvidar que las diversas formas de comportamiento anormal que se descri-
ben en el DSM-IV-TR cubren mucho más terreno del que analizamos en este módulo. Algunas
se relacionan con temas que consideramos ya en otros capítulos. Por ejemplo, el trastorno por
consumo de sustancias psicoactivas se relaciona con problemas que surgen por el consumo y
abuso de las drogas. Además, los trastornos por consumo de alcohol se hallan entre los proble-
mas más graves y generalizados. Tanto el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas
como el trastorno por consumo de alcohol ocurren junto con otros trastornos psicoló-
gicos como los trastornos anímicos, el trastorno por estrés postraumático y la esquizofre-
nia, lo que complica considerablemente el tratamiento (Salgado, Quinlan y Zlotnick, 2007).
Otro problema muy generalizado lo constituyen los trastornos alimentarios. Éstos com-
prenden trastornos como la anorexia nerviosa y la bulimia, que consideramos en el capítulo
sobre motivación y emoción, lo mismo que la hiperfagia, la cual se caracteriza por excesos en
la alimentación sin que haya comportamientos que impidan el aumento de peso. Por último,
los trastornos sexuales, en los que la propia actividad sexual es insatisfactoria, son otra clase
importante de problemas. Comprenden los trastornos de deseo sexual, los trastornos de exci-
tación sexual y las parafilias, actividades sexuales atípicas que pueden comprender objetos o a
parejas que no están en posibilidades de dar su consentimiento.
Otra clase importante de trastornos son los trastornos mentales orgánicos, algunos de los
cuales abordamos previamente. Se trata de problemas que tienen un fundamento pura- En los casos más graves de autis-
mente biológico, como la enfermedad de Alzheimer y algunos tipos de retraso mental. mo, los niños manifiestan un com-
Recuerde que hay otros trastornos que no mencionamos y que cada una de las clases que portamiento perjudicial para su
analizamos se divide en varias subcategorías (Kopelman y Fleminger, 2002; Pratt et al., persona y deben llevar puestos
2003; Reijonen et al., 2003). cascos protectores.

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 476 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

RECAPITULACIÓN/EVALUACIÓN/RECONSIDERACIÓN
RECAPITULACIÓN
¿Cuáles son los principales trastornos psicológicos?
• Los trastornos de ansiedad se presentan cuando la per-
sona experimenta tanta ansiedad que afecta su funciona-
miento cotidiano. Entre estos trastornos se hallan el
fóbico, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo. (p. 457)
• Los trastornos somatomorfos son dificultades psicológicas
que adoptan una forma física (somática), pero que no tie-
nen una causa médica. Ejemplos de estos trastornos son
la hipocondría y los trastornos de conversión. (p. 462)
• Los trastornos disociativos se caracterizan por la separa-
ción, o disociación, de diferentes facetas de la personali-
dad que por lo general están integradas. Los principales
tipos son el trastorno de identidad disociativo, la amne-
sia disociativa y la fuga disociativa. (p. 462)
• Los trastornos anímicos se caracterizan por estados emo-
cionales de depresión o euforia tan fuertes que pertur-
ban la vida cotidiana. Entre ellos se halla la depresión
mayor y el trastorno bipolar. (p. 464)
• La esquizofrenia es una de las formas de enfermedad
mental más grave. Entre sus síntomas se hallan las dismi-
nuciones del funcionamiento, perturbaciones del pensa-
miento y el lenguaje, trastornos perceptuales,
perturbación emocional y retraimiento social. (p. 469)
• Hay evidencias sólidas que relacionan la esquizofrenia
con factores genéticos, bioquímicos y ambientales. Según
el modelo de la predisposición, el trastorno lo produce
una interacción entre diversos factores. (p. 471)
• Los individuos con trastornos de la personalidad experi-
mentan poca o nula angustia personal, pero son incapa-
ces de funcionar como miembros normales de la
sociedad. Entre estos trastornos se hallan el trastorno de
personalidad antisocial, el trastorno de personalidad
limítrofe y el trastorno de personalidad narcisista.
(p. 473)
• Entre los trastornos infantiles se encuentran la depresión
mayor, el trastorno por déficit de atención con hiperacti-
vidad (TDAH) y el autismo. (p. 474)
EVALUACIÓN
c) Trastorno de pánico
d) Trastorno de ansiedad generalizada
2. Carmen describió un incidente en el que su ansiedad
aumentó de repente hasta un punto máximo y experi-
mentó una sensación de fracaso inminente. Ella experi-
mentó un __________ ____ __________.
3. Los pensamientos perturbadores que persisten durante
días o meses se conocen como:
a) Obsesiones
b) Compulsiones
c) Rituales
d) Ataques de pánico
4. El impulso irresistible por llevar a cabo un ritual extraño
se llama _____________.
5. La separación de la personalidad, que proporciona una
forma de escape en situaciones estresantes, es el factor
clave de los trastornos ____________.
6. Los estados de euforia extrema y energía que se acompa-
ñan de una depresión grave caracterizan al trastorno
___________.
7. La esquizofrenia ___ ___________ se caracteriza por sínto-
mas que son súbitos y cuya aparición es fácilmente identi-
ficable; la esquizofrenia __________ se desarrolla poco a
poco durante el ciclo vital de la persona.
8. La ________________ plantea que la esquizofrenia puede
deberse a un exceso de ciertos neurotransmisores en el
cerebro.
RECONSIDERACIÓN
1. ¿Qué factores culturales podrían contribuir al índice de
trastornos de ansiedad que se hallan en una cultura? ¿En
qué difiere la experiencia de la ansiedad entre los indivi-
duos de diferentes culturas?
2. Desde la óptica de un trabajador social: los trastornos de
personalidad a menudo no son evidentes para los
demás, y muchas personas con estos problemas llevan al
parecer una vida básicamente normal y no constituyen
una amenaza para los demás. Como estas personas, vis-
tas desde afuera, parecen funcionar bien en la sociedad,
¿por qué debería considerárseles psicológicamente tras-
tornadas?

1. A Kathy le aterran los ascensores. Es probable que sufra Respuestas a las preguntas de evaluación
de un: 6. bipolar; 7. reactiva, de proceso; 8. hipótesis de la dopamina
a) Trastorno obsesivo-compulsivo 1. b); 2. ataque de pánico; 3. a); 4. compulsión; 5. disociativos;
b) Trastorno fóbico

TÉRMINOS BÁSICOS
amnesia disociativa, p. 463
autismo, p. 475
compulsión, p. 461
depresión mayor, p. 464
esquizofrenia, p. 469
fobias, p. 458
fuga disociativa, p. 464
hipocondría, p. 462
manía, p. 465
obsesión, p. 461
trastorno antisocial de la perso-
nalidad, p. 474
trastorno bipolar, p. 466
trastorno de ansiedad, p. 457
trastorno de ansiedad generaliza-
da, p. 460
trastorno de conversión, p. 462
trastorno de identidad disociati-
vo (TID), p. 463
trastorno de la personalidad,
p. 473
trastorno de pánico, p. 458
trastorno del estado de ánimo,
p. 464
trastorno limítrofe de la persona-
lidad, p. 474
trastorno narcisista de la perso-
nalidad, p. 474
trastorno obsesivo-compulsivo,
p. 461
trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH),
p. 475
trastornos disociativos, p. 463
trastornos somatomorfos, p. 462

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 MÓDULO 39

Los trastornos psicológicos

en perspectiva
Frecuencia de los trastornos Conceptos clave
¿Qué tan frecuentes son
psicológicos los trastornos psicológi-
cos?
¿Qué tan comunes son los tipos de trastornos psicológicos que analizamos? He aquí una
respuesta: es probable que una de cada dos personas en Estados Unidos sufra, en algún ¿Qué indicadores seña-
momento de su vida, un trastorno psicológico. lan la necesidad de
Ésa fue la conclusión derivada de un estudio realizado a gran escala sobre la frecuencia ayuda de un prestador
de los trastornos psicológicos. En dicho estudio, los investigadores entrevistaron directa- de servicios de salud?
mente a más de 8 000 hombres y mujeres de entre 15 y 54 años de edad. La muestra se
diseñó de modo que fuese representativa de la población de Estados Unidos. Según los
resultados del estudio, 48% de los entrevistados había experimentado un trastorno en
algún momento de su vida. Además, 30% experimentó un trastorno en algún año en par-
ticular, y fue significativa la cantidad de personas que experimentaron trastornos múltiples
simultáneos (fenómeno conocido como comorbilidad) (Welkowitz et al., 2000; Kessler et al.,
2005, Merikangas et al., 2007).
El trastorno más común que se informó en el estudio fue la depresión: 17% de los
entrevistados manifestó haber sufrido al menos un episodio de depresión mayor. Diez por
ciento de los entrevistados padeció depresión durante el año anterior. El siguiente trastor-
! ALERTA DE
no más común fue la dependencia del alcohol, con una tasa de incidencia durante la vida estudio
de 14%. Además, 7% de los entrevistados experimentó dependencia del alcohol durante el Recuerde que la frecuencia
año anterior. Otros trastornos psicológicos frecuentes fueron la dependencia a las drogas, de varios tipos de trastornos
los trastornos relacionados con el pánico (como un temor insoportable a hablar con extra- psicológicos en la población
ños y el terror a las alturas) y el trastorno de estrés postraumático. general es sorprendente-
mente elevada.
Aunque algunos investigadores consideran que las estimaciones de los trastornos gra-
ves son tal vez muy elevadas (Narrow et al., 2002), los hallazgos nacionales son congruen-
tes con los estudios sobre estudiantes universitarios y sus dificultades psicológicas. Por
ejemplo, en un estudio sobre los problemas de los estudiantes que visitaron un centro
universitario de orientación psicológica, más de 40% de ellos informó que sufrían depre-
sión (véase figura 1). Estas cifras sólo incluyen a estudiantes que buscaron ayuda en el
centro de orientación psicológica y no a los que no buscaron tratamiento. En consecuencia,
las cifras no son representativas de toda la población universitaria (Benton et al., 2003).
El nivel significativo de los trastornos psicológicos es un problema no sólo en Estados
Unidos; según la Organización Mundial de la Salud, las dificultades de salud mental tam-
bién son una preocupación mundial. Los trastornos psicológicos están muy generalizados
en todo el planeta. Además, hay disparidades económicas en el tratamiento, como por
ejemplo el hecho de que las personas más prósperas que sufren trastornos leves reciben
más y mejores tratamientos que los pobres quienes tienen trastornos más graves. De hecho,
los trastornos psicológicos representan 14% de las enfermedades mundiales, y 90% de las
personas que habitan en países en desarrollo no reciben atención en absoluto para sus
trastornos (véase figura 2; The WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004; Jacob
et al., 2007; Wang et al., 2007).
Además, tenga presente que la frecuencia de determinados trastornos varía en forma
significativa en otras culturas. Por ejemplo, las encuestas transculturales demuestran que
la frecuencia de la depresión mayor varía en forma significativa de una cultura a otra. La
probabilidad de sufrir al menos un episodio de depresión es sólo de 1.5% en Taiwán y de
477

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 478 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

FIGURA 1 Problemas manifestados por estu-

diantes que visitaron un centro universitario
de orientación psicológica. ¿Habría predicho Ansiedad por estrés
usted este patrón de dificultades psicológicas?
(Fuente: Benton et al., 2003.) Situacional

Relaciones

Problemas familiares

Desarrollo

Depresión

Habilidades académicas

Consumo de medicamentos

Educativo/vocacional

Problemas físicos

Abuso

Duelo

Suicida

Trastornos de la personalidad

Abuso de sustancias

Trastornos de la alimentación

Trastorno mental crónico

Agresión sexual

Legal

0 20 40 60
Porcentaje de estudiantes que manifiestan el problema

2.9% en Corea, en comparación con 11.6% en Nueva Zelanda y 16.4% en Francia. Estas
diferencias notables destacan la importancia de considerar el contexto cultural de los tras-
tornos psicológicos (Weissman et al., 1997; Howarth y Weissman, 2000; Tseng, 2003).

Contexto social y cultural de los

trastornos psicológicos
Al considerar la naturaleza de los trastornos psicológicos descritos en el DSM-IV-TR, es
importante tener presente que los trastornos reflejan el periodo de cambio de las culturas

!
ALERTA DE
estudio
Es importante entender que
el DSM es un documento
vivo que presenta una visión
de los trastornos que refleja
la cultura y el contexto
histórico de sus autores.
occidentales al siglo xxi. El sistema de clasificación constituye una fotografía instantánea
de cómo concebían sus autores los trastornos mentales cuando se publicó. De hecho, el
desarrollo de la versión más reciente del DSM fue motivo de un gran debate que refleja en
parte temas que polarizan a la sociedad.
Por ejemplo, hay dos trastornos que generaron una controversia particular durante el
proceso de revisión. Uno, conocido como trastorno autoderrotista de la personalidad, terminó
por eliminarse del apéndice, donde apareció en la revisión anterior. El término trastorno
autoderrotista de la personalidad se aplicaba a casos de personas que eran tratadas de manera
desagradable o degradante en sus relaciones y no se separaban ni emprendían otras medi-
das. Con este término solía describirse a quienes permanecían en relaciones abusivas.

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 Módulo 39 Los trastornos psicológicos en perspectiva 479

Países desarrollados Países menos desarrollados

0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30
Estados Unidos Países Bajos España Japón Líbano Ucrania Colombia Shanghai, China
Francia Bélgica Alemania Italia Pekín, China México Nigeria

FIGURA 2 Según una encuesta mundial realizada por la Organización Mundial de la Salud, la frecuencia de los
trastornos psicológicos es muy generalizada. Estas cifras muestran la frecuencia de cualquier trastorno psicológi-
co en los últimos 12 meses. (Fuente: The WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004, tabla 3.)

Aunque algunos especialistas de la clínica argumentaron que se trataba de una catego-

ría válida, pues la observaban en la práctica, el trastorno carecía al parecer de las suficien-
tes evidencias de las investigaciones para sustentar su designación como trastorno en el
DSM. Además, algunos críticos se quejaron de que el empleo de la categoría tendía a con-
denar a las víctimas de abuso por su difícil situación —fenómeno de inculpación de la
víctima—, y, por tanto, se eliminó la categoría del manual.
Una segunda categoría aún más polémica fue el trastorno disfórico premenstrual, que
se caracteriza por cambios anímicos acentuados que producen discapacidad, o depresión,
en relación con el ciclo menstrual. Algunos críticos sostienen que la clasificación sólo cate-
goriza como trastorno un comportamiento femenino normal. La ex directora general de
salud pública de Estados Unidos, Antonia Novello, señaló que lo que “en las mujeres se
llama SPM [síndrome premenstrual, una clasificación similar], en los hombres se llama
audacia e iniciativa saludables” (Cotton, 1993, p. 270). Sin embargo, se impusieron los
partidarios de la inclusión del trastorno, y el trastorno disfórico premenstrual figura en el
apéndice del DSM-IV-TR (Hartung y Widiger, 1998).
Estas controversias ponen de manifiesto que nuestra comprensión del comportamiento
anormal es un reflejo de la sociedad y la cultura en que vivimos. En las futuras revisiones
del DSM quizá se incluya un catálogo diferente de trastornos. Incluso ahora, las listas de
trastornos de otras culturas parecen muy diferentes de las que figuran en el actual DSM,
como veremos a continuación.

Para la mayoría, si un individuo oye una voz de alguien

que hace poco falleció es probable que sea víctima de Exploración
una perturbación psicológica. Con todo, algunos indios DE LA DIVERSIDAD
de las praderas oyen en forma rutinaria voces de sus El DSM y la cultura, y la cultura del DSM
muertos, que los llaman desde el más allá.
Éste es sólo un ejemplo del papel de la cultura en la
clasificación del comportamiento “anormal”. De hecho, entre todos los trastornos mayores
de los adultos en la categorización del DSM, sólo cuatro se hallan en todas las culturas del
mundo: esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor y trastornos de ansiedad. El resto
son propios de América del Norte y Europa occidental (Kleinman, 1996; Cohen et al., 1999;
López y Guarnaccia, 2000).

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 480 Capítulo 12 Trastornos psicológicos

Considere, por ejemplo, la anorexia nerviosa, trastorno con el cual la persona concibe
ideas inadecuadas sobre su apariencia corporal, se obsesiona con su peso y se niega a
comer, en ocasiones muriendo de inanición en el proceso. Este trastorno sólo se presenta
en las culturas que albergan el estándar social de que los cuerpos femeninos delgados son
los más deseables. En la mayor parte del mundo, donde no existe este estándar, no hay
anorexia nerviosa. Curiosamente, no existe en toda Asia, salvo dos excepciones: las clases
alta y media alta de Japón y Hong Kong, en las que la influencia occidental suele ser gran-
de. De hecho, la anorexia nerviosa se desarrolló de manera muy reciente incluso en las
culturas occidentales. En los siglos xvii y xviii, no se presentó porque en ese entonces el
cuerpo femenino ideal en las culturas occidentales era el de una figura llena.
De igual modo, el trastorno disociativo de identidad (personalidad múltiple) sólo
representa un problema en las sociedades donde el sentido del yo es muy concreto. En la
India, el yo se basa más en factores externos que son relativamente independientes de
la persona. Ahí, cuando un individuo manifiesta síntomas de lo que en las sociedades
occidentales se consideraría un trastorno identidad disociativa, los hindúes suponen que
la persona está poseída por demonios (que conciben como enfermedad) o por dioses (en
cuyo caso no necesita tratamiento).
Además, aunque los trastornos como la esquizofrenia se hallan en todo el mundo, los
factores culturales influyen en los síntomas particulares del trastorno. De aquí que la esqui-
zofrenia catatónica, en la que los pacientes inmóviles parecen paralizados, en ocasiones
durante días, es raro en América del Norte y Europa occidental. En comparación, en la
India, 80% de los esquizofrénicos son catatónicos.
Otras culturas tienen trastornos que no aparecen en Occidente. Por ejemplo, en Malasia,
el comportamiento llamado amok se caracteriza por un arranque salvaje en el que la perso-
na, por lo común tranquila y retraída, mata o lesiona gravemente a otra persona. Koro es una
condición de los varones del sur de Asia, quienes manifiestan pánico ante la posibilidad de
que el pene se les contraiga en el abdomen. Algunos hombres de África occidental presen-
tan un trastorno que denominan agotamiento mental al ingresar a la universidad; éste
consiste en una sensación de pesadez o calor en la cabeza, así como depresión y ansiedad.
Por último, el ataque de nervios es un trastorno muy común entre los latinos del Caribe,
caracterizado por estremecimientos, llanto, gritos incontrolables e incidentes de agresividad
verbal o física (Cohen et al., 1999; López y Guarnaccia, 2000; Adams, 2007).
Las explicaciones de los trastornos psicológicos también difieren de una cultura a
otras. Por ejemplo, en China, los trastornos psicológicos se perciben comúnmente como
una debilidad del corazón, concepto que se deriva de miles de años de medicina china
tradicional. Muchos términos que se emplean para describir las emociones y los síntomas
de los trastornos psicológicos hacen referencia directa al corazón, pero la asociación no es
simplemente metafórica. Es más probable que los chinos expresen su angustia emocional
en términos de síntomas físicos como dolor del corazón, “ataque de pánico” o “corazón
irritado” que los occidentales. También es probable que perciban su dolor emocional como
un simple efecto colateral de alguna causa física subyacente, o incluso que se concentren
más en los efectos que sus síntomas tienen en sus relaciones con amigos y familiares
(Miller, 2006; Lee, Kleinman y Kleinman, 2007).
En suma, no hay que suponer que el DSM tiene la última palabra sobre los trastornos
psicológicos. Los trastornos que incluye son en buena medida una creación, en función de
las culturas occidentales en un determinado periodo, y no debe considerarse que sus cate-
gorías tienen una aplicación universal (Tseng, 2003).

PARA SER UN Tras considerar la gama y variedad de las perturbacio-

CONSUMIDOR INFORMADO nes psicológicas que afligen a las personas, es posible
que empiece a sentir que sufre uno (o más) de los pro-
de la psicología blemas que analizamos. De hecho, esta percepción tiene
nombre: enfermedad del estudiante de medicina. Si bien en
Cómo decidir cuándo se necesita ayuda este caso sería más adecuado “enfermedad del estu-
diante de psicología”, los síntomas básicos son los mis-
mos: se siente que se sufre el mismo tipo de problemas
que se estudian.

12 FELDMAN 12.indd 480 10/13/09 2:36:05 PM

 Módulo 39 Los trastornos psicológicos en perspectiva 481

Muy a menudo, por supuesto, estas inquietudes son infundadas. Como ya dijimos, las
diferencias entre el comportamiento normal y el anormal suelen ser tan confusas que resul-
ta fácil llegar a la conclusión precipitada de que se presentan los mismos síntomas de
ciertas formas graves de perturbación mental.
Sin embargo, antes de concluir algo así, tenga presente que de vez en cuando todos
experimentamos emociones muy diversas, y no es infrecuente sentir una profunda infeli-
cidad, fantasear con situaciones extrañas o sentir ansiedad respecto de las circunstancias
de la vida. Es la persistencia, profundidad y consistencia de tal conducta lo que diferencia
las reacciones normales de las anormales. Si nunca ha tenido dudas serias sobre la norma-
lidad de su conducta, es poco probable que la lectura sobre los trastornos psicológicos de
otros haga que usted reevalúe su conclusión anterior.
Por otra parte, muchas personas tienen en efecto problemas que merecen atención, y
en tales casos es importante considerar la posibilidad de solicitar ayuda profesional. La
siguiente lista de síntomas sirve como directriz para determinar si sería útil una interven-
ción externa (Engler y Goleman, 1992):

• Sentimientos de angustia duraderos que interfieren en la sensación de bienestar,

competencia y capacidad para funcionar con eficacia en las actividades cotidianas
• Ocasiones en las cuales se experimenta una tensión insoportablemente elevada,
acompañada por sensaciones de incapacidad para afrontar la situación
• Depresión o sentimientos de desesperanza prolongados, sobre todo cuando no tienen
ninguna causa clara (como la muerte de alguien)
• Retraimiento de los demás
• Ideas de inflingirse daño a uno mismo o de suicidio
• Un problema físico crónico sin una causa física determinable
• Temor o fobia que impida realizar actividades cotidianas
• La sensación de persecución por parte de los demás, o de que conspiran y traman
contra la integridad propia
• Incapacidad para interactuar eficazmente con los demás, que impida establecer amis-
tades y relaciones afectivas

Esta lista ofrece un conjunto general de directrices para determinar cuándo aumentan
los problemas normales de la vida diaria más allá de la capacidad para enfrentarlos. En
tales situaciones, el método menos razonable sería estudiar con todo cuidado los trastornos
psicológicos que hemos analizado en una tentativa por hacerse un diagnóstico. Una estra-
tegia más razonable es buscar ayuda profesional.

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 482 Capítulo 12 Trastornos psicológicos
RECAPITULACIÓN/EVALUACIÓN/RECONSIDERACIÓN
RECAPITULACIÓN
¿Qué tan frecuentes son los trastornos psicológicos?
• Cerca de la mitad de los estadounidenses tiene proba-
bilidades de experimentar un trastorno psicológico en
algún momento de su vida: 30% experimenta un tras-
torno en cualquier año. (p. 477)
¿Qué indicadores señalan la necesidad de ayuda de un
profesional de la salud mental?
• Entre los indicadores que señalan la necesidad de
RECONSIDERACIÓN
ayuda profesional se hallan los sentimientos durade-
ros de angustia psicológica, los sentimientos de inca-
pacidad para afrontar el estrés, el retraimiento de los
demás, las ideas de infringirse daño o suicidarse,
los sentimientos de desesperanza prolongados, los
problemas físicos crónicos sin causa aparente, las
fobias y compulsiones, la paranoia y la incapacidad
para interactuar con los demás. (p. 480)
EVALUACIÓN
1. Se considera que la versión más reciente del DSM es
la directriz definitiva para definir los trastornos psi-
cológicos. ¿Cierto o falso?
2. El __________ __________ __________ caracterizado
por cambios anímicos graves que producen incapaci-
dad, o depresión, relacionados con el ciclo menstrual,
Respuestas a las preguntas de evaluación
se agregó finalmente al apéndice del DSM-IV-TR,
pese a la controversia que rodeó a su inclusión.
3. Relacione el trastorno con la cultura en la que es más
común:
12 FELDMAN 12.indd 482
1. amor
2. anorexia nerviosa
3. agotamiento mental
4. esquizofrenia catatónica
a) India
b) Malasia
c) Estados Unidos
d) África occidental
1. ¿Por qué la inclusión en el DSM-IV-TR de los trastor-
nos “limítrofes”, como el trastorno autoderrotista de
la personalidad y el trastorno disfórico premenstrual
es tan controvertida y política? ¿Qué desventajas
genera su inclusión? ¿Incluirlos produce algún bene-
ficio?
2. Desde la óptica de un psicólogo universitario: ¿qué indi-
cadores serían más importantes para determinar si un
estudiante universitario está experimentando un tras-
torno psicológico? ¿Considera usted que todos los
estudiantes que manifiestan síntomas de un trastorno
psicológico deberían buscar ayuda profesional? ¿En
qué cambiarían sus respuestas si el estudiante fuese
de una cultura diferente (por ejemplo, una sociedad
africana)?
sociedad; 2. trastorno disfórico premenstrual; 3. 1-b), 2-c), 3-d), 4-a)
una gran controversia que refleja en parte temas que dividen a la
1. falso; el desarrollo de la última versión del DSM fue motivo de
10/13/09 2:36:05 PM
 Retrospectiva
Psicología en la red
1. Busque en la red el tema “defensa por razones de demencia” como se emplea en los
tribunales de Estados Unidos, al menos en dos fuentes. Resuma sus hallazgos y evalúe-
los en función de las perspectivas sobre los trastornos psicológicos. ¿Hay diferencias
entre las interpretaciones legal y psicológica del término “cordura”? De haberlas, ¿cuá-
les son? ¿Considera usted que tales diferencias son apropiadas?
2. Busque información en la red sobre la polémica en torno al trastorno disociativo de la
personalidad (o de personalidad múltiple). Resuma las dos posturas al respecto. Con
sus conocimientos de psicología, exponga su opinión sobre el tema.

Epílogo Analizamos algunos de los muchos tipos de trastornos psi-

cológicos a los que son propensas las personas, y adverti-
mos la dificultad de psicólogos y médicos para diferenciar
con claridad el comportamiento normal del anormal, y consideramos algunos de los
modelos que adoptan los profesionales de la salud mental para explicar y tratar los trastor-
nos psicológicos. Consideramos el esquema de clasificación más común en la actualidad,
categorizado en el DSM-IV-TR, y examinamos algunas de las formas más frecuentes de tras-
tornos psicológicos. Para tener una perspectiva general del tema de los trastornos psicoló-
gicos, analizamos la frecuencia sorprendentemente amplia de ellos en la sociedad
estadounidense y su naturaleza cultural.
Vuelva al prólogo, en el que describimos el caso de Chris Coles. Con los conocimientos
que ya tiene sobre los trastornos psicológicos, considere las preguntas siguientes.

1. A Coles se le diagnosticó esquizofrenia. ¿Qué elementos de su comportamiento pare-

cen corresponder a la descripción de la esquizofrenia del DSM-IV-TR?
2. ¿Qué tipo de esquizofrenia (desorganizada, paranoide, catatónica, indiferenciada, resi-
dual) considera usted que sufría Coles? ¿Por qué?
3. ¿Qué perspectiva (médica, psicoanalítica, conductual, cognitiva, humanista, sociocul-
tural) ofrece la explicación más útil del caso de Coles, en su opinión? ¿Por qué?
4. ¿Qué ventajas habría en utilizar varias perspectivas para abordar el caso de Coles?

483

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 CAPÍTULO 13

Tratamiento de los
trastornos psicológicos

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 Conceptos clave del capítulo 13
MÓDULO 40

¿Cuáles son los objetivos de los métodos de tra- Psicoterapia: métodos de

tamiento psicológicos y biológicos? ● ¿Cuáles tratamiento psicodinámico,
son los métodos de tratamiento psicodinámi- conductual y cognitivo
co, conductual y cognitivo? Modelos de terapia psicodinámica
Modelos de terapia conductual
Modelos de terapia cognitiva

MÓDULO 41

¿Cuáles son los métodos de tratamiento huma- Psicoterapia: modelos de

tratamiento humanista,
nistas? ● ¿Qué es la terapia interpersonal?
interpersonal y de grupo
● ¿En qué difiere la terapia de grupo de las
Terapia humanista
modalidades de terapia individual? ● ¿Qué
tan eficaz es la psicoterapia, y qué tipo de psi- Terapia interpersonal

coterapia funciona mejor en una determinada Terapia de grupo, terapia familiar y

grupos de autoayuda
situación?
Evaluación de la psicoterapia:
¿funciona la terapia?
Exploración de la diversidad: factores
raciales y étnicos en el tratamiento:
¿los terapeutas deben hacer caso
omiso del color?

MÓDULO 42

¿Cómo se utilizan en la actualidad las técnicas far- Terapia biomédica: modelos de

macológica, electroconvulsiva y psicoquirúrgica tratamiento biológicos
en el tratamiento de los trastornos psicológicos? Terapia farmacológica
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Psicocirugía
Terapias biomédicas en perspectiva
Psicología comunitaria: enfoque en
la prevención
Aplicación de la psicología en el siglo
XXI: prescripción: compromiso con el
trabajo y la familia
Psicología comunitaria: enfoque en
la prevención
Para ser un consumidor informado
de la psicología: cómo elegir al
terapeuta correcto

485
485

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 Prólogo Tratamiento de la depresión

Lo siguiente que supe es que me desperté. Volví en mí en uno podría ocasionar la TEC, pero que podía deberse a la anestesia;
de los pisos superiores del Hospital General de Massachussets, la otra, las porquerías éstas que siento en la cabeza, donde
en la unidad en la que dormí la última ma noche.
noch Me siento deben haber puesto los electrodos.
mareada, débil, como
mo se siente uno
te u
te n cuando est
no está pasando la Hay otra señal más de que en realidad tuve mi primera
anestesia y flota enn los abismos entre
ent r el sueño y la vigilia.
nttre sesión de terapia de choques eléctricos: me siento bien, me
Recuerdo vagamente te que el anestesiólogo
anesstesiólóllo o me hizo contar
ó
ólog siento con vida. (De Shock: The Healing Power of Electroconvulsive
hasta diez, pero no pasé de tres o cua
cuatro.
uatro. R
ua Recuerdo
ecue a Charlie Therapy, Kitty Dukakis y Larry Tye, copyright © 2006, Kitty
Welch y a su equipo de TEC (terapia electroconvulsiva),
ellectroc
oconv
oc pero Dukakis y Larry Tye. Utilizado con autorización de Avery Pub-
no estoy segura de haber recibido el trata
tratamiento.
e to Una de las
taamien lishing, marca de Penguin Group [USA] Inc.)
señales es un ligero dolor de cabeza que, segú según
ún me dijeron,

Perspectiva
El procedimiento que dio nuevaa vvida i a a laa ex primer
id primera dama de
Massachussets, Kity Dukakis,
uka kis, es sólo
kaki
ki ouuno
no de los mumuchos que,
junto con otros nuevoss métodos
métod os de tratamiento, h
odos
od os han revolu-
cionado la forma de tratar los trastornos psicológicos. Aunque
el tratamiento puede adoptar docenas de métodos distintos,
los cuales van desde sesiones de asesoría psicológica informa-
les de un día, pasando por terapias farmacológicas prolonga-
das, hasta procedimientos más violentos como el que
experimentó Dukakis, todos los métodos tienen un objetivo
en común: aliviar los trastornos psicológicos, con la finalidad
de permitir que los individuos logren llevar vidas mucho más
ricas, significativas y satisfactorias.
Pese a su diversidad, los métodos para tratar los trastornos
psicológicos corresponden a dos principales categorías: la
terapia psicológica y la terapia biológica. La primera, la psico-
terapia, es un tratamiento con el cual un profesional capacita-
do —un psicoterapeuta— emplea técnicas psicológicas para
ayudar a alguien a superar sus dificultades y trastornos psico-
lógicos, resolver problemas cotidianos o generar un crecimien-
to personal. La meta de la psicoterapia es producir un cambio
psicológico en la persona (llamada “cliente” o “paciente”)
mediante conversaciones e interacciones con el terapeuta. En
comparación, la terapia biomédica se basa en fármacos y
otros procedimientos médicos para mejorar el funcionamien-
to psicológico.
Conforme expliquemos los diversos métodos terapéuti-
cos, no olvide que si bien las distinciones pueden ser claras, las
clasificaciones y procedimientos se traslapan mucho. De
hecho, muchos terapeutas recurren hoy en día a varios méto-
dos con un paciente, con lo que adoptan un modelo de terapia
ecléctico. Si suponemos que los procesos psicológicos y bioló-
gicos a menudo producen trastornos psicológicos, los tera-
peutas eclécticos recurren al mismo tiempo a varias
perspectivas para abordar los aspectos de dichos procesos,
relacionados con los problemas de una persona (Goin, 2005;
Berman, Jobes y Silverman, 2006).
Psicoterapia: tratamiento con el que un profesional capacitado
—un terapeuta— emplea técnicas psicológicas para ayudar a
la persona a superar sus dificultades y trastornos psicológicos,
resolver problemas cotidianos o generar un crecimiento perso-
nal.
Terapia biomédica: terapia basada en fármacos y otros procedi-
mientos médicos para mejorar el funcionamiento psicológico.

486

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 MÓDULO 40

Psicoterapia: métodos de
tratamiento psicodinámico,
conductual y cognitivo
Los terapeutas utilizan unas 400 variedades distintas de psicoterapia, enfoques terapéuti- Conceptos clave
cos que se basan en factores psicológicos. Aunque los enfoques psicológicos son diferentes
en muchos aspectos, en todos se considera que el tratamiento es una forma de resolver
¿Cuáles son los objetivos
problemas psicológicos, y se pretende modificar el comportamiento de las personas y ayu- de los métodos de trata-
darlas a tener una mejor comprensión de sí mismas, así como de su pasado, presente y miento psicológicos y
futuro. biológicos?
A la luz de la diversidad de enfoques psicológicos, no sorprende que los psicoterapeu-
tas tengan antecedentes educativos y de capacitación muy diversos (véase figura 1). ¿Cuáles son los objetivos
Muchos cuentan con doctorados en psicología (lo que significa que cursaron una licencia- de los tratamientos psi-
tura, aprendieron técnicas clínicas y de investigación, y realizaron un internado). Pero hay codinámico, conductual
personas formadas en campos afines a la psicología, como la psiquiatría y el trabajo social, y cognitivo?
que también ofrecen terapia.
Al margen de su capacitación específica, casi todos los psicoterapeutas emplean uno de
los cuatro principales enfoques de tratamiento psicoterapéuticos: psicodinámico, conduc-
tual, cognitivo y humanista. Estos métodos se basan en los modelos de los trastornos de
FIGURA 1 Hay diversos profesio-
personalidad y psicológicos desarrollados por los psicólogos. Aquí consideraremos los nales que ofrecen psicoterapia y
modelos psicodinámico, conductual y cognitivo, lo mismo que la psicoterapia interperso- orientación psicológica. Cabe
nal y la terapia de grupo, y evaluaremos la eficacia de la psicoterapia. esperar que cada uno de ellos
brinde una asesoría y orientación
útiles. Sin embargo, la naturaleza
Cómo obtener ayuda de la persona correcta del problema que experimente la
persona puede hacer que sea más
Psicólogos clínicos apropiada una u otra terapia. Por
Psicólogos con doctorado en psicología clínica que también realizaron un internado como parte de su ejemplo, quien sufre una pertur-
posgrado. Se especializan en la evaluación y el tratamiento de las dificultades psicológicas. bación grave y ha perdido contac-
to con la realidad, por lo general
Orientadores psicológicos necesitará algún tipo de terapia
Psicólogos con un posgrado en psicología o educación, que por lo común tratan problemas de farmacológica biomédica. En este
adaptación cotidianos, con frecuencia en la clínica de salud mental de una universidad. caso, un psiquiatra —que es
médico— sería el profesional ade-
Psiquiatras cuado. Por el contrario, los indivi-
Médicos con un posgrado en psiquiatría. Debido a que pueden recetar medicamentos, suelen tratar los duos con trastornos más leves,
trastornos más graves. como la dificultad para adaptarse
a la muerte de algún miembro de
Psicoanalistas la familia, tienen un abanico más
Médicos o psicólogos que se especializan en el psicoanálisis, la técnica de tratamiento desarrollada amplio para elegir entre cualquie-
inicialmente por Freud. ra de los profesionales que figu-
ran en la lista siguiente. La
Orientadores con licencia profesional u orientadores clínicos en salud mental decisión es más sencilla si se con-
Profesionales con una maestría que brindan terapia a individuos, parejas y familias, y que cuentan con sulta al principio a los profesiona-
un certificado nacional o estatal. les de los centros de salud mental
en las comunidades, universida-
Trabajadores sociales clínicos o psiquiátricos des e instituciones de salud, pues
Profesionales con una maestría y formación especializada que pueden dar terapia, por lo general en éstos están en posibilidades de
relación con problemas familiares y personales comunes. brindar orientación para elegir al
terapeuta apropiado.

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 488 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Modelos de terapia
psicodinámica
© The New Yorker Collection, 2000. R. Mankoff de
cartoonbank.com. Reservados todos los derechos.

La terapia psicodinámica busca llevar del incons-

ciente a la conciencia conflictos pasados no resuel-
tos e impulsos inaceptables para que los pacientes
puedan abordar los problemas en forma más efi-
caz. Los métodos psicodinámicos se basan en el
enfoque psicoanalítico de Freud y sostienen que
los individuos emplean mecanismos de defensa,
estrategias psicológicas para protegerse de impul-
sos inconscientes inaceptables.
El mecanismo de defensa más común es la
represión, la cual lleva los conflictos e impulsos
amenazadores al inconsciente. Sin embargo, debi-
Terapia psicodinámica: do a que los conflictos y los impulsos inaceptables nunca quedan ocultos por completo,
terapia que busca llevar del parte de la ansiedad asociada con ellos produce un comportamiento anormal que se mani-
inconsciente a la conciencia fiesta con lo que Freud llamaba síntomas neuróticos.
conflictos pasados no resuel- ¿Cómo sobrellevamos la ansiedad que producen impulsos y pulsiones inconscientes
tos e impulsos inaceptables. indeseables? Para Freud, la respuesta era enfrentar los conflictos e impulsos, sacándolos de
la parte inconsciente de la mente y llevándolos a la parte consciente. Freud suponía que
esta técnica reduciría la ansiedad derivada de los conflictos pasados y que el paciente
entonces estaría en posibilidades de participar con más eficacia en su vida diaria.
! ALERTA DE
Así, un terapeuta psicodinámico enfrenta el reto de hallar la forma de ayudar a los
pacientes a explorar y entender su inconsciente. La técnica que ha evolucionado de esto
estudio cuenta con muchos componentes, pero básicamente consiste en orientar a los pacientes para
que consideren y analicen sus experiencias pasadas, con detalles explícitos, desde sus prime-
Para entender mejor el fun-
cionamiento de la terapia ros recuerdos. Este proceso supone que los pacientes descubrirán a la larga las crisis ocultas
psicodinámica, revise la teo- desde hace mucho, los traumas y los conflictos que les producen ansiedad en su vida adulta.
ría psicoanalítica de Freud Luego estarán en posibilidades de “trabajar” —entender y rectificar— tales dificultades.
que se aborda en el capítulo
sobre la personalidad.
PSICOANÁLISIS: EL TRATAMIENTO FREUDIANO
La terapia psicodinámica clásica de Freud, llamada psicoanálisis, suele ser prolongada y
Psicoanálisis: método freu- costosa. El psicoanálisis es el tratamiento freudiano cuya meta consiste en liberar pensa-
diano cuya meta consiste en mientos y sentimientos inconscientes ocultos para reducir su poder en el control del com-
liberar pensamientos y sen- portamiento.
timientos inconscientes ocul- En el psicoanálisis, los pacientes por lo común se reúnen con el terapeuta muy frecuen-
tos para reducir su poder en temente, en ocasiones unos 50 minutos al día, entre cuatro y seis días a la semana, durante
el control del comporta- varios años. En sus sesiones, suelen emplear una técnica que desarrolló Freud llamada
miento. asociación libre. Los psicoanalistas que se valen de esta técnica piden a los pacientes que
digan en voz alta todo lo que les venga a la mente, al margen de su aparente irrelevancia
o sinsentido, y tratan de reconocer y clasificar las conexiones entre lo que el paciente dice
y su inconsciente. Los terapeutas también recurren a la interpretación de los sueños, median-
te la cual buscan indicios de conflictos y problemas inconscientes. Al llegar más allá de la
descripción superficial de un sueño (lo que se denomina contenido manifiesto), los terapeu-
tas buscan su sentido subyacente (o contenido latente), a fin de revelar con ello el verdadero
sentido inconsciente del sueño (Galatzer-Levy y Cohler, 1997; Auld, Hyman y Rudzinski,
2005; Bodin, 2006).
Los procesos de asociación libre e interpretación de los sueños no siempre progresan con
facilidad. Las mismas fuerzas inconscientes que al inicio produjeron la represión pueden
mantener fuera de la mente consciente las dificultades del pasado, produciendo resistencia.
La resistencia es una incapacidad o falta de disposición a comentar o revelar recuerdos,
pensamientos o motivaciones particulares. Los pacientes manifiestan resistencia en muchas
formas. Por ejemplo, pueden estar expresando un recuerdo infantil y, de pronto, olvidar lo

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 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 489

que estaban diciendo, o cambiar por completo el tema. Es labor del terapeuta captar los
casos de resistencia e interpretar su significado, así como asegurarse de que los pacientes
retomen el tema, lo que tal vez suponga recuerdos difíciles o dolorosos para ellos.
En virtud de la estrecha y casi íntima interacción entre paciente y psicoanalista, la
relación entre ambos suele cargarse emocionalmente y adoptar una complejidad diferente
de otras relaciones. Los pacientes pueden llegar a pensar que el psicoanalista es simbóli-
camente una persona significativa de su pasado, acaso alguno de los padres o un amante,
y aplicar algunos de sus sentimientos hacia aquella persona en el psicoanalista, fenómeno
conocido como transferencia. La transferencia es el hecho de que el paciente experimente
por el psicoanalista sentimientos de amor o ira que originalmente estaban dirigidos a los
padres u otras figuras de autoridad del paciente (Van Beekum, 2005; Evans, 2007).
El terapeuta puede servirse de la transferencia para ayudar a un paciente a recrear
relaciones pasadas que causaron dificultades psicológicas. Por ejemplo, si un paciente que
tiene una transferencia percibe a su terapeuta como la figura de su padre, con quien tuvo
una relación difícil, paciente y psicoterapeuta pueden “rehacer” una interacción anterior,
incluyendo esta vez aspectos más positivos. Mediante este proceso, el paciente puede
resolver conflictos respecto de su padre real, algo que empieza a suceder en la siguiente La estrecha e intensa relación
sesión terapéutica: entre terapeuta y paciente puede
volverse sumamente compleja.
Sandy: A mi padre […] nunca le interesó ninguno de nosotros […] Era mi madre, que en paz
descanse, la que nos quería, no nuestro padre. Vivió toda la vida trabajando. Dios, la extraño
[…] Debo sonar molesta con mi padre. ¿No cree que tengo razón de estar molesta?

Terapeuta: ¿Piensas que tienes razón de estar molesta?

Sandy: Por supuesto que sí. ¿Por qué me lo pregunta? ¿No me cree?

Terapeuta: Quieres que te crea. Transferencia: experimen-

tar sentimientos de amor o
Sandy: No me importa si me cree o no […] Sé lo que está pensando: que estoy loca; debe estar- ira por el psicoanalista, que
se riendo de mí; quizá yo sea un caso de su próximo libro. Usted nada más se sienta ahí, son- originalmente estaban diri-
riendo, haciéndome sentir como si fuera una mala persona; pensando que estoy mal por estar gidos a los padres u otras
enojada, que no tengo derecho a estarlo. figuras de autoridad del
Terapeuta: Como si fuera yo tu padre. paciente.

Sandy: Sí, usted es como mi padre. ¡Oh, Dios mío! Siento como si… como si le estuviera
hablando a él (Sue, Sue y Sue, 1990, pp. 514-515).

MODELOS PSICODINÁMICOS CONTEMPORÁNEOS

Pocas personas tienen el tiempo, el dinero o la paciencia para participar en años de psicoa-
nálisis tradicional. Además, no hay evidencias definitivas que demuestren que el psicoaná-
lisis, como lo concibiera originalmente Freud en el siglo xix, funcione mejor que otras ver-
siones más recientes de la terapia psicodinámica.
En la actualidad, por ejemplo, dicha psicoterapia suele ser
mucho más breve, con una duración normal que no supera los tres
© The New Yorker Collection, 2007. Michael Maslin de

meses o 20 sesiones. El terapeuta adopta un papel más activo del

cartoonbank.com. Reservados todos los derechos.

que le hubiese gustado a Freud, al controlar el curso de la terapia

y exhortar y asesorar al paciente con muchas indicaciones. Por
último, el terapeuta hace menos énfasis en el historial y la niñez
del paciente, y se concentra en cambio en las relaciones actuales
del individuo y sus motivos de queja específicos (Goode, 2003b;
Charman, 2004; Wolitzky, 2006).

EVALUACIÓN DE LA TERAPIA PSICODINÁMICA

Aun con sus actuales modificaciones, la terapia psicodinámica
tiene sus críticos. En sus versiones más largas, se lleva tiempo y es
costosa, sobre todo en comparación con otras formas de psicotera-
pia, como los modelos conductual y cognitivo. Además, es posible

13 FELDMAN 13.indd 489 10/13/09 2:40:26 PM

 490 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos
Modelos de tratamiento
conductual: enfoques de
tratamiento que se basan en
los procesos básicos del
aprendizaje, como el refor-
zamiento y la extinción, y
suponen que el comporta-
miento normal y anormal se
aprenden.
Condicionamiento por
aversión: forma de terapia
que reduce la frecuencia del
comportamiento indeseable
pareando para ello un es-
tímulo aversivo y desagra-
dable con el
comportamiento indeseable.
Los modelos de tratamiento conductuales buscarían modifi-
car el comportamiento de esta pareja, en lugar de enfocarse
en las causas subyacentes de la conducta.
13 FELDMAN 13.indd 490
que los pacientes menos articulados no se desempeñen tan bien como los que se expresan
mejor verbalmente.
En última instancia, lo más importante sobre el tratamiento psicodinámico es saber si
de verdad funciona y, para esto, no hay una respuesta simple. Las técnicas de tratamiento
psicodinámico han provocado polémica desde que Freud las presentó. Parte del problema
es la dificultad de establecer si los pacientes mejoran o no después de la terapia psicodiná-
mica. Determinar su eficacia depende de los informes del psicoterapeuta o de los pacientes
mismos, informes que obviamente se prestan a sesgo e interpretación subjetiva.
Además, los críticos cuestionan todo el fundamento teórico de la teoría psicodinámica,
y sostienen que no se han confirmado científicamente constructos como el inconsciente.
Con todo, pese a las críticas, el modelo de tratamiento psicodinámico sigue siendo viable.
Para algunas personas, ofrece solución a problemas psicológicos difíciles, proporciona un
tratamiento eficaz en muchos casos de perturbación psicológica y también permite el desa-
rrollo potencial de un grado inusual de dilucidación en la propia vida (Clay, 2000; Ablon
y Jones, 2005; Bond, 2006).
Modelos de terapia conductual
Tal vez, cuando usted era niño, sus padres lo recompensaban con un helado cuando se
portaba especialmente bien… o lo enviaban a su habitación si se portaba mal. Hay princi-
pios sólidos que respaldan esta estrategia de crianza infantil: el buen comportamiento se
mantiene por reforzamiento y la conducta indeseable se elimina por medio del castigo.
Estos principios representan los fundamentos de los modelos de tratamiento conduc-
tual. Con base en los procesos básicos del aprendizaje, los métodos de tratamiento con-
ductual plantean esta premisa esencial: tanto el comportamiento anormal como el normal
son aprendidos. Quienes se comportan de manera anormal no han logrado aprender las ha-
bilidades necesarias para afrontar los problemas de la vida cotidiana o han adquirido
habilidades y patrones deficientes que se mantienen por medio de alguna forma de refor-
zamiento. De este modo, para modificar la conducta anormal, los partidarios de los
modelos conductuales proponen que las personas deben aprender nuevos comporta-
mientos para reemplazar las habilidades deficientes que han desarrollado y desaprender
sus patrones de conducta inadaptada (Bergin y Garfield, 1994; Agras y Berkowitz, 1996;
Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond, 2004; Norton y Price, 2007).
Los psicólogos conductuales no necesitan hurgar en el pasado o la psique de las per-
sonas. En lugar de considerar que el comportamiento anormal es el síntoma de un proble-
ma subyacente, consideran que es el problema en sí que necesita modificarse. La meta de
la terapia consiste en modificar el comportamiento de las personas
para permitirles tener un funcionamiento más eficaz. Según este
planteamiento, entonces, no hay otro problema más que el comporta-
miento inadaptado mismo, y si usted puede cambiar ese compor-
tamiento, el tratamiento es exitoso.
TRATAMIENTOS DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
Suponga que muerde su dulce favorito y descubre que no sólo está
infestado de hormigas, sino que ya se comió un puñado de éstas. De
inmediato se enferma del estómago y vomita. ¿Cuál sería su reacción
a la larga? Nunca más ingerirá este tipo de dulce y es posible que
pasen meses antes de que consuma cualquier otra golosina. Aprendió,
por medio del proceso básico del condicionamiento clásico, a evitar
los dulces para no enfermarse y vomitar.
Condicionamiento por aversión. Este simple ejemplo demuestra
cómo puede condicionarse en forma clásica a una persona para modi-
ficar el comportamiento. Los terapeutas conductuales utilizan este
principio al emplear el condicionamiento por aversión, una forma de
10/13/09 2:40:27 PM
 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 491

terapia que reduce la frecuencia del comportamiento indeseable pareando para ello un estí-
mulo aversivo y desagradable con el comportamiento indeseable. Por ejemplo, los terapeu-
tas conductuales podrían recurrir al condicionamiento por aversión al asociar el alcohol con
un fármaco que ocasione fuertes náuseas y vómito. Tras parear ambos estímulos algunas
veces, la persona asocia el alcohol con el vómito y así el alcohol le resulta menos atractivo.
Aunque la terapia por aversión inhibe razonablemente bien los problemas de abuso de
sustancias como el alcoholismo y cierto tipo de trastornos sexuales, los críticos cuestionan
su eficacia en el largo plazo. Además, hay inquietudes éticas importantes en torno a las
técnicas aversivas que emplean estímulos tan fuertes como descargas eléctricas, las cuales
utilizan los terapeutas sólo en los casos más extremos, como en pacientes que se automu-
tilan. No obstante, la psicoterapia por aversión constituye sin duda alguna un procedi-
miento importante para eliminar respuestas inadaptadas durante cierto periodo; respiro
que ofrece, aunque sólo sea en forma temporal, una oportunidad para fomentar patrones
de comportamiento más adaptativos (Bordnick, Elkins, Orr, Walters y Thyer, 2004;
Delgado, Labouliere y Phelps, 2006).

Desensibilización sistemática. Otro tratamiento derivado del condicionamiento clásico

es la desensibilización sistemática. En la desensibilización sistemática se parea la exposi- Desensibilización sistemá-
ción gradual a un estímulo que produce ansiedad con la relajación para extinguir la res- tica: técnica conductual en
puesta de ansiedad (McGlynn, Smitherman y Gothard, 2004; Pagoto et al., 2006; Choy, Fyer la que se parea la exposición
y Lipsitz, 2007). gradual a un estímulo que
Supongo, por ejemplo, que a usted le aterra volar. La mera idea de estar en un avión produce ansiedad con la
hace que empiece a sudar y estremecerse, y ni siquiera puede acercarse a un aeropuerto relajación para extinguir la
para saber cómo reaccionaría si en realidad tuviera que volar a alguna parte. Para tratar su respuesta de ansiedad.
problema, un terapeuta conductual, con base en la desensibilización sistemática, le ense-
ñaría a usted primero técnicas de relajación para que aprenda a relajar por completo su
cuerpo; un estado muy placentero, como podrá imaginarse (véase figura 2).
El siguiente paso consistiría en elaborar una jerarquía de temores, una lista, en orden de
gravedad creciente, de las cosas que usted asocia con sus temores. Por ejemplo, su jerar-
quía podría parecerse a ésta:
1. Ver volar un avión sobre su cabeza.
2. Ir a un aeropuerto.
3. Comprar un boleto de avión.
4. Entrar caminando al avión.
5. Ver cómo se cierra la puerta del avión.
6. Sentir cómo acelera el avión por la pista.
7. Despegar.
8. Estar en el aire.

Paso 1. Concéntrese en una palabra o frase corta que esté arraigada firmemente en su sistema de creencias
personal. Por ejemplo, quien no sea religioso puede elegir una palabra neutra, como uno o paz o amor. Un
cristiano que desee utilizar una plegaria podría elegir las palabras iniciales del Salmo 23, El Señor es mi
pastor; un judío podría elegir Shalom.
Paso 2. Siéntese tranquilo en una postura cómoda.
Paso 3. Cierre los ojos.
Paso 4. Relaje los músculos.
Paso 5. Respire con lentitud y naturalidad, y al exhalar repita en silencio la palabra o frase corta que eligió.
Paso 6. Asuma una actitud pasiva durante el ejercicio. No se preocupe si lo hace bien o no. Cuando le vengan
otros pensamientos a la mente, dígase sólo: “bien, bien”, y retome suavemente la repetición.
Paso 7. Continúe así entre 10 y 20 minutos. Puede abrir los ojos para revisar el tiempo transcurrido, pero no
utilice una alarma. Al terminar, permanezca sentado tranquilamente durante un minuto más o menos,
primero con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos. Después, siga sentado durante uno o dos
minutos más.
Paso 8. Practique la técnica una o dos veces al día.

FIGURA 2 Con estos pasos básicos logrará una sensación de tranquilidad gracias a la respuesta de relajación.

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 492 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos
! ALERTA DE
estudio
Para ayudarse a recordar el
concepto de la jerarquía de
temores, piense en algo a lo
que le tenga miedo y elabore
su propia jerarquía de temo-
res.
Exposición: tratamiento
conductual para la ansiedad
en el cual se confronta a las
personas repentina o gra-
dualmente a un estímulo
que temen.
13 FELDMAN 13.indd 492
Una vez que haya elaborado esta jerarquía y aprendido técnicas de relajación, apren-
dería a asociar los dos conjuntos de respuestas. Para ello, su terapeuta le pediría a usted
entrar en un estado de relajación y, luego, imaginarse en la primera situación identificada
en su jerarquía. Después de considerar ese primer paso mientras está relajado, pasaría a la
siguiente situación, para ascender por último en jerarquía de etapas graduales hasta ima-
ginarse en el aire sin experimentar ansiedad. Al final se le pediría que visitase un aeropuer-
to y luego tomara un vuelo.
Tratamientos basados en la exposición. Aunque la desensibilización sistemática ha
demostrado ser un tratamiento eficaz, en la actualidad suele sustituirse por una forma
menos complicada de terapia llamada exposición. La exposición es un tratamiento con-
ductual para la ansiedad en el cual se confronta a las personas repentina o gradualmente
a un estímulo que temen. Sin embargo, a diferencia de la desensibilización sistemática, se
omite la técnica de la relajación. La exposición permite que se extinga la respuesta inadap-
tada de la ansiedad o la evitación, y las investigaciones demuestran que este método es
generalmente tan eficaz como la desensibilización sistemática (Tyron, 2005; Havermans et
al., 2007; Hoffmann, 2007).
En la mayor parte de los casos, los terapeutas recurren a la exposición gradual, técnica
en la cual a los pacientes se les expone progresivamente a un estímulo temido. Por ejemplo,
un paciente que teme a los perros podría ver primero un video de perros; luego, la expo-
sición aumentaría gradualmente para que la persona pueda ver a un perro vivo sujeto con
una correa al que pasean por el recinto; finalmente, la persona terminaría acariciando y
tocando realmente al perro (Berle, 2007; Means y Edinger, 2007).
La exposición ha demostrado ser un tratamiento eficaz para muchos problemas, entre
los que se hallan fobias, trastornos de ansiedad y hasta impotencia y temor al contacto
sexual. Mediante esta técnica, la gente aprende a disfrutar cosas que otrora temía (Tryon,
2005; Choy, Fyer y Lipsitz, 2007; Franklin, March y García, 2007).
TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE
En algunos métodos conductuales se emplean los principios del condicionamiento operan-
te que ya analizamos en el libro al considerar el aprendizaje. Estos métodos se basan en la
noción de que debemos recompensar a las personas por manifestar una conducta deseable
y extinguir la conducta indeseable ignorándola o castigándola.
Un ejemplo de la aplicación sistemática de los principios del condicionamiento operan-
te es el sistema de fichas, en el cual se recompensa a la persona por manifestar un compor-
tamiento deseable con una ficha, como las de póquer, o con dinero o algún juguete.
Aunque es más frecuente en ambientes institucionales con individuos que tienen proble-
mas relativamente graves y, en ocasiones, con niños como técnica de manejo del aula, el
sistema se parece al de los padres que les dan dinero a sus hijos por portarse bien, dinero
que los niños después intercambian por algo que quieren. El comportamiento deseado va
desde cosas simples, como mantener limpia la habitación, hasta el arreglo personal y la
interacción con los demás. En las instituciones, los pacientes intercambian las fichas por
algún objeto o actividad, como refrigerios, ropa nueva o, en casos extremos, dormir en su
propia cama y no en una bolsa para dormir en el piso.
Los contratos de contingencias, variante del sistema de fichas, han demostrado ser
muy eficaces para generar una modificación conductual. En los contratos de contingencias,
el terapeuta y el cliente (o el maestro y el alumno, o el padre y el hijo) redactan un acuerdo
por escrito. El contrato establece una serie de metas conductuales que el cliente espera
lograr. También especifica las consecuencias positivas para el cliente si éste alcanza las
metas, por lo general, una recompensa explícita, como dinero o privilegios adicionales. Los
contratos suelen establecer también las consecuencias negativas si el cliente no cumple con
las metas. Por ejemplo, los clientes que quieren dejar de fumar podrían girar un cheque a
nombre de alguna causa que no les interese apoyar (por ejemplo, la National Rifle
Association si son partidarios del control de armas). Si el cliente fuma en un determinado
día, el terapeuta envía por correo el cheque al destinatario.
Los terapeutas conductuales también utilizan el aprendizaje por observación, proceso en el
cual se modela el comportamiento de otras personas, para enseñar sistemáticamente a la
10/13/09 2:40:27 PM
 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 493

gente nuevas habilidades y formas de manejar sus temo-

res y ansiedades. Por ejemplo, el modelamiento ayuda
cuando los terapeutas enseñan habilidades sociales bási-
cas, como mantener el contacto visual durante una con-
versación y actuar en forma asertiva. De igual modo, los
niños que le tienen fobia a los perros logran superar sus
temores al ver a otro niño —llamado “compañero
audaz”— caminar una y otra vez hacia un perro, tocarlo,
acariciarlo y, al final, jugar con él. Así, el modelamiento
puede desempeñar una función eficaz en la resolución
de algunos tipos de dificultades conductuales, sobre
todo si el modelo recibe una recompensa por su compor-
tamiento (Bandura, Grusec y Menlove, 1967; Greer,
Dudek-Singer, Gautreaux, 2006).

TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA Un “compañero audaz” que modela un comportamiento apropiado y efectivo
puede ayudar a los niños a superar sus temores.
En la terapia conductual dialéctica, el enfoque está
puesto en hacer que las personas acepten quiénes son, independientemente de si eso
corresponde o no con su ideal. Aun cuando su niñez haya sido disfuncional o hayan arrui-
nado las relaciones con los demás, eso está en el pasado. Lo que importa es en quiénes
desean convertirse (Manning, 2005; Lynch et al., 2007; Wagner, Rizvi y Hamed, 2007). Terapia conductual dialéc-
Como los métodos de tratamiento basados en los principios del condicionamiento clá- tica: forma de tratamiento
sico y operante, la terapia conductual dialéctica es producto de los modelos conductuales, enfocada en lograr que las
pero también abarca componentes de otras perspectivas. Los terapeutas que se valen de la personas acepten quiénes
terapia conductual dialéctica buscan hacer que los pacientes se den cuenta de que básica- son, independientemente de
mente tienen dos opciones: permanecer desdichados o cambiar. Una vez que los pacientes si esto corresponde o no con
acceden a cambiar, a ellos corresponde modificar su conducta. A los pacientes se les enseña su ideal.
que aun cuando experimenten infelicidad, o ira, o cualquier otra emoción negativa, esto no
necesita regir su comportamiento. Es su conducta la que cuenta, no su vida interna.
La terapia conductual dialéctica enseña habilidades conductuales que ayudan a las
personas a comportarse en forma más eficaz y a mantenerse alerta de sus emociones.
Aunque se trata de una forma de terapia relativamente nueva, hay cada vez más eviden-
cias que respaldan su eficacia, sobre todo con ciertos trastornos de personalidad (van den
Bosch et al., 2005; Clarkin et al., 2007; Swales y Heard, 2007).

EVALUACIÓN DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

La terapia conductual funciona particularmente bien para eliminar la ansiedad, tratar
fobias y compulsiones, establecer control sobre los impulsos y aprender habilidades socia-
les complejas para reemplazar conductas inadaptadas. Más que cualquiera otra técnica
terapéutica, ofrece métodos útiles para que quienes no son profesionales modifiquen su
propio comportamiento. Además, es eficaz porque se concentra en resolver problemas
cuidadosamente definidos (Richard y Lauterbach, 2006; Barlow, 2007).
Los críticos de la terapia conductual consideran que como hace hincapié en la modifi-
cación del comportamiento externo, las personas no por fuerza llegan a comprender bien
pensamientos y expectativas que tal vez fomenten su comportamiento inadaptado. Por
otra parte, algunas evidencias neurocientíficas demuestran que los tratamientos conduc-
tuales producen cambios reales en el funcionamiento cerebral, lo que sugiere que los tra-
tamientos conductuales pueden producir cambios más allá del comportamiento externo.
Por ejemplo, en un experimento se consideraron las reacciones neurológicas de pacien-
tes que sufrían el trastorno de la personalidad limítrofe y que participaron en un programa
de terapia conductual dialéctica de 12 semanas. En comparación con un grupo control
compuesto por personas que no padecían el trastorno, los pacientes manifestaron cambios
significativos en sus reacciones a estímulos sumamente excitantes que provocan emocio-
nes. Después de la terapia, el funcionamiento neurológico de los pacientes se parecía más
al grupo control que antes de la terapia (véase figura 3).

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 494 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Neurociencia en la vida
FIGURA 3 En esta figura, se des-
tacan regiones del cerebro que
muestran una reducción en la res-
puesta a imágenes sumamente
excitantes después de una terapia
conductual en pacientes con el
I
trastorno de la personalidad limí-
trofe. La figura de la izquierda
muestra regiones en las que hay
una mayor actividad en quienes
padecen el trastorno de persona-
lidad limítrofe que en sujetos con-
trol saludables antes del trata-
D
miento; la figura de la derecha
muestra esta misma comparación
después del tratamiento. Los
resultados señalan que el cerebro
de pacientes con trastorno de la
personalidad limítrofe reacciona
en forma más parecida al de los
participantes saludables después
de la terapia conductual. (Fuente:
Schnell y Herpertz, 2007, figura 3.)
Modelos de terapia cognitiva
Si usted suponía que en el núcleo de los trastornos psicológicos yacen pensamientos y
creencias ilógicos, ¿la ruta de tratamiento más directa no sería acaso enseñar a las personas
formas de pensar nuevas y más adaptativas? La respuesta es afirmativa, según los psicó-
logos que adoptan un modelo de tratamiento cognitivo.
Modelos de tratamiento En los modelos de tratamiento cognitivo se enseña a las personas a pensar en formas
cognitivo: modelos de tra- más adaptativas modificando para ello sus cogniciones disfuncionales sobre el mundo y
tamiento en los que se ense- su persona. A diferencia de los terapeutas conductuales, quienes se concentran en modifi-
ña a las personas a pensar car el comportamiento externo, los terapeutas cognitivos tratan de modificar la forma en
en formas más adaptativas que los individuos piensan, lo mismo que su conducta. En virtud de que con frecuencia se
modificando para ello sus valen de los principios básicos del aprendizaje, su método se conoce a veces como modelo
cogniciones disfunciona- cognitivo-conductual (Beck y Rector, 2005; Butler et al., 2006; Friedberg, 2006).
les sobre el mundo y su Aunque los modelos de tratamiento cognitivos adquieren muchas formas, todos com-
persona. parten la premisa de que la ansiedad, la depresión y las emociones negativas se desarrollan
Modelo cognitivo-conduc- a partir de pensamientos inadaptados. En consecuencia, los tratamientos cognitivos bus-
tual: modelo de tratamiento can modificar los patrones de pensamiento que “atrapan” a la persona en formas de pen-
que incorpora principios samiento disfuncionales. Los terapeutas les enseñan sistemáticamente a los clientes a
básicos del aprendizaje para cuestionar sus premisas y adoptar nuevos métodos para abordar viejos problemas.
modificar la forma en que la
La terapia cognitiva es relativamente corta, pues por lo común no dura más de 20
gente piensa.
sesiones. La terapia suele estar muy estructurada y orientada a problemas concretos. Los
terapeutas a menudo empiezan por enseñar la teoría que hay detrás del modelo y luego
asumen un papel activo durante el curso de la terapia, actuando en una combinación de
papeles como los de maestro, entrenador y compañero.
Terapia conductual racional Un buen ejemplo de tratamiento cognitivo es la terapia conductual racional emotiva,
emotiva: forma de terapia la cual busca reestructurar el sistema de creencias de la persona en un conjunto de opinio-
que trata de reestructurar el nes más realistas, racionales y lógicas. Según el psicólogo Albert Ellis (2002, 2004), muchas
sistema de creencias de la personas llevan una vida desdichada y sufren trastornos psicológicos porque albergan
persona en un conjunto de ideas irracionales y poco realistas, como las siguientes:
opiniones más realistas,
racionales y lógicas, cuestio- • Necesitamos el amor o la aprobación de prácticamente toda persona significativa
nando para ello creencias para todo lo que hacemos.
disfuncionales que mantie- • Debemos ser completamente competentes y exitosos en todos los aspectos posibles a
nen una conducta irracional. fin de considerarnos valiosos.
• Es horrible cuando las cosas no resultan como queremos.

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 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 495

A B C
Negativa Irracionales Emocionales
Condición de activación Sistema de creencias Consecuencias

(La relación estrecha (“Nunca nadie me querrá (Ansiedad, soledad,

se rompe) de nuevo”) tristeza, depresión)

FIGURA 4 En el modelo A-B-C de la terapia conductual racional emotiva, las condiciones de activación negativa
(A) generan la activación de un sistema de creencias irracionales (B), el cual produce consecuencias emocionales
(C). Dichas consecuencias después realimentan y refuerzan el sistema de creencias. ¿En qué etapas del modelo
podría ocurrir el cambio como resultado de la terapia conductual racional emotiva?

Estas creencias irracionales desencadenan emociones negativas, que a su vez refuerzan

las creencias irracionales, lo que conduce a un ciclo contraproducente. Ellis lo llama mode-
lo A-B-C y en éste las condiciones de activación negativas (A) generan la activación de un
sistema de creencias irracionales (B), que a su vez produce consecuencias emocionales (C).
Por ejemplo, si una persona experimenta el rompimiento de una relación estrecha (A) y
alberga la creencia irracional (B) de que “nunca nadie me querrá de nuevo”, ésta desenca-
dena emociones negativas (C) que a su vez realimentan y refuerzan la creencia irracional
(véase figura 4).
La terapia conductual racional emotiva busca ayudar a los pacientes a eliminar pensa-
mientos y creencias inadaptados y a adoptar pensamientos más eficaces. Para lograrlo, el
terapeuta asume un papel activo y de orientación durante la terapia, y cuestiona abierta-
mente los patrones de pensamiento que parecen disfuncionales. Considere este ejemplo:

Martha: El problema básico es que me preocupa mi familia. Me preocupa el dinero. Y parece

que nunca podré relajarme.

Terapeuta: ¿Por qué te preocupa tu familia? […] ¿Qué es lo que te inquieta? Te exigen cosas a
las que no quieres adherirte.

Martha: Me enseñaron a pensar que no debo ser egoísta.

Terapeuta: Ah, tendremos que eliminar eso de tu mente.

Martha: Mi madre piensa que no debí abandonar la casa, que mi lugar está con ellos. Tengo
muchas dudas sobre lo que debo hacer.

Terapeuta: ¿Por qué tienes dudas? ¿Por qué debes hacer algo?

Martha: Creo que es un sentimiento con el que crecí, siempre tienes que dar de ti. Si piensas en
ti misma estás equivocada.

Terapeuta: Ésa es una creencia. ¿Por qué tienes que seguir creyendo eso, a tu edad? Creías en
muchas supersticiones cuando eras más joven. ¿Por qué las mantienes? Tus padres te adoctrina-
ron con esa idea, porque así lo creen ellos […] ¿Quién necesita esa filosofía? Hasta ahora, todo
lo que te genera eso es culpa (Ellis, 1974, pp. 223-286).

Al abrir brechas en el razonamiento de Martha, el terapeuta trata de ayudarla a adop-

tar una visión más realista de sí misma y sus circunstancias (Dryden, 1999; Ellis, 2002).
Otra forma de terapia que ha ejercido gran influencia y se basa en la perspectiva cog-
nitiva es la de Aaron Beck (Beck, 1995, 2004). Como la psicoterapia conductual racional
emotiva, la terapia cognitiva de Beck busca modificar los pensamientos ilógicos que los
individuos tienen sobre su persona y el mundo.
Sin embargo, la terapia cognitiva supone una confrontación y un cuestionamiento
mucho menores que la terapia conductual racional emotiva. En lugar de que el terapeuta
discuta activamente con los clientes sobre sus cogniciones disfuncionales, los terapeutas
cognitivos desempeñan más a menudo el papel de maestros. Exhortan a los clientes a que

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 496 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

obtengan información por su cuenta para que ésta los lleve a descartar sus pensamientos
imprecisos mediante un proceso de valoración cognitivo. Durante la valoración cognitiva se
les pide a los clientes que evalúen situaciones, a sí mismos y a los demás en términos de
sus recuerdos, valores, creencias y expectativas. Durante el curso del tratamiento, los tera-
peutas ayudan a los clientes a descubrir formas de pensar más apropiadas sobre su perso-
na y los demás (Rosen, 2000; Beck, Freeman y Davis, 2004; Moorey, 2007).

EVALUACIÓN DE LOS MODELOS DE TERAPIA COGNITIVA

Los modelos de terapia cognitiva han resultado útiles para abordar muy diversos trastor-
nos, entre los que se hallan los trastornos de ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias
y los trastornos alimentarios. Además, la disposición de los terapeutas cognitivos a incor-
porar modelos de tratamiento adicionales (por ejemplo, combinar técnicas cognitivas y
conductuales en la terapia cognitiva conductual) ha hecho que este modelo sea una forma
de tratamiento particularmente eficaz (McMullin, 2000; Mitte, 2005; Ishikawa et al., 2007).
Al mismo tiempo, los críticos han señalado que enfocarse en ayudar a las personas a
pensar en forma más racional ignora el hecho de que la vida, en realidad, es a veces irra-
cional. Modificar las propias premisas para hacerlas más razonables y lógicas es posible
que no siempre sea útil; incluso suponer que es posible generar un verdadero cambio cog-
nitivo. Sin embargo, el éxito ha vuelto los modelos cognitivos en las terapias que se
emplean con mayor frecuencia (Leahy, 2003; Beck, 2005).

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 MÓDULO 41

Psicoterapia: modelos de
tratamiento humanista,
interpersonal y de grupo

Conceptos clave
Terapia humanista ¿Cuáles son los métodos
Como sabe por propia experiencia, un estudiante no puede dominar el material que se de tratamiento humanis-
cubre en un curso sin trabajar arduamente, sin importar qué tan buenos sean el maestro y tas?
el libro de texto. Usted debe dedicar tiempo a estudiar, memorizar el vocabulario y apren-
der los conceptos. Nadie más puede hacerlo por usted. Si elige hacer el esfuerzo, tendrá ¿Qué es la terapia inter-
buenos resultados; si no, fracasará. La responsabilidad recae principalmente en usted. personal?
La terapia humanista se basa en este planteamiento filosófico sobre la responsabilidad
personal al desarrollar técnicas de tratamiento. Los diversos tipos de terapia que corres- ¿En qué difiere la terapia
ponden a esta categoría tienen un fundamento similar: tenemos control sobre nuestro de grupo de las modali-
propio comportamiento, podemos elegir el tipo de vida que queremos llevar y depende de dades de terapia indivi-
nosotros resolver las dificultades que encontramos en nuestra vida diaria. dual?
En lugar de actuar de forma más directiva, como en algunos enfoques psicodinámicos
y conductuales, los terapeutas humanistas se perciben como guías o mediadores; emplean ¿Qué tan eficaz es la
técnicas humanistas que buscan ayudar a las personas a que se entiendan a sí mismas y a terapia, y qué tipo de
que busquen formas de acercarse al ideal que quieren para sí. Según este planteamiento, los terapia funciona mejor
trastornos psicológicos son resultado de la incapacidad de los individuos para hallarle sen-
en una determinada
tido a su vida y de su sentimiento de soledad y desconexión con los demás (Cain, 2002).
Los modelos humanistas han generado muchas técnicas terapéuticas. Entre las más
situación?
importantes está la terapia centrada en la persona.
Terapia humanista: terapia
basada en el fundamento de
TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA que las personas tienen con-
trol de su comportamiento,
Considere el siguiente extracto de una sesión terapéutica: pueden hacer elecciones
Alice: Estaba pensando en el asunto de las normas. Yo desarrollé una especie de don, supongo sobre su vida y son esencial-
—en realidad, hábito—, de hacer que la gente se sintiera a gusto conmigo, o de que las cosas mente responsables de resol-
salgan sin problemas… ver sus propios problemas.

Terapeuta: En otras palabras, lo que hiciste siempre se encaminaba a tratar de man-

tener las aguas tranquilas y a que los demás se sintieran bien, y suavizar la situa-
ción.

Alice: Sí. Creo que así fue. Ahora, la razón por la que lo hice tal vez fue… Es decir,
no es que yo sea una buena samaritana que anda por ahí haciendo que los demás se
sientan felices, sino que ése fue quizá el papel que me fue más fácil desempeñar…

Terapeuta: Sientes que durante mucho tiempo tu papel ha sido suavizar de algún
modo las fricciones o diferencias o que no…

Alice: Mmm.

Terapeuta: … en lugar de tener alguna opinión o reacción propia en la situación. La terapia humanista se concentra en la res-
¿Es así? (Rogers, 1951, pp. 152-153) ponsabilidad personal.

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 500 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos
Terapia centrada en la per-
sona: terapia en la cual la
meta es alcanzar el potencial
propio de autorrealización.
! ALERTA DE
estudio
Para recordar mejor el con-
cepto de consideración posi-
tiva incondicional, trate de
ofrecérsela a un amigo
durante una conversación
manifestándole su apoyo,
aceptación y comprensión
independientemente de qué
pensamiento o actitud
ofrezca.
Terapia interpersonal
(TIP): terapia de corta
duración que se concentra
en el contexto de las relacio-
nes sociales actuales.
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El terapeuta no interpreta ni responde las preguntas que plantea el cliente; más bien
esclarece o reflexiona sobre lo que dijo (por ejemplo, “en otras palabras, lo que hiciste…”;
“sientes que…”; “¿es así?”). Esta técnica terapéutica, conocida como asesoría no directiva, es
el núcleo de la terapia centrada en la persona, que practicara al principio Carl Rogers a
mediados del siglo xx (Rogers, 1951, 1980; Raskin y Rogers, 1989).
El objetivo de la terapia centrada en la persona (también llamada terapia centrada en el
cliente) es que las personas alcancen su potencial de autorrealización. Al ofrecer un ambien-
te cálido y de aceptación, los terapeutas confían en motivar a los clientes a que ventilen sus
problemas y sentimientos. A su vez, esto permite que los clientes hagan elecciones y tomen
decisiones realistas y constructivas sobre lo que los abruma en su vida actual (Bozarth,
Zimring y Tausch, 2002; Kirschenbaum, 2004; Bohart, 2006).
En lugar de dirigir las elecciones de los clientes, los terapeutas ofrecen lo que Rogers
llama aceptación incondicional positiva: manifestar aceptación y comprensión, al margen de
los sentimientos y las actitudes que expresan los clientes. Al hacerlo, el terapeuta confía en
crear una atmósfera que permita a los clientes llegar a decisiones que mejoren su vida
(Kirschenbaum y Jourdan, 2005; Vieira y Freire, 2006).
Ofrecer una aceptación incondicional positiva no significa que los terapeutas aprueben
todo lo que los clientes digan o hagan; más bien necesitan comunicar que no son senten-
ciosos, sino comprensivos y empáticos: que entienden las experiencias emocionales de los
clientes (Fearing y Clark, 2000).
En la actualidad, pocas veces se utiliza la terapia centrada en el cliente en su forma más
pura. Los métodos contemporáneos suelen ser un poco más directivos, pues el terapeuta
estimula a los clientes para que diluciden su situación en lugar de reflexionar sobre sus
afirmaciones. Sin embargo, los terapeutas aún consideran que las dilucidaciones son
medulares para el proceso terapéutico.
EVALUACIÓN DE LOS MODELOS DE TERAPIA HUMANISTA
La noción de que los trastornos psicológicos se derivan de un potencial de crecimiento
restringido atrae filosóficamente a muchos. Además, cuando los terapeutas humanistas
reconocen que nuestra libertad puede generar dificultades psicológicas, los clientes
encuentran un ambiente de apoyo inusualmente propicio para la terapia. A su vez, esta
atmósfera ayuda a los clientes a descubrir soluciones a problemas psicológicos difíciles.
Sin embargo, los tratamientos humanistas carecen de especificidad, problema que per-
turba a sus críticos. Los enfoques humanistas no son muy precisos, y tal vez sean el tipo
de tratamiento con menor desarrollo científico y teórico. Además, esta forma de tratamien-
to funciona mejor con el mismo tipo de cliente con mucha facilidad de palabra que saca
mayor provecho del tratamiento psicoanalítico.
Terapia interpersonal
La terapia interpersonal (TIP) toma en cuenta el contexto de las relaciones sociales.
Aunque se deriva de los modelos psicodinámicos, la terapia interpersonal se concentra en
el aquí y el ahora con la meta de mejorar las relaciones actuales del cliente. Suele enfocarse
en problemas interpersonales como los conflictos con los demás, problemas con las habili-
dades sociales, las transiciones de rol (como el divorcio) o el duelo (Weissman, Markowitz
y Klerman, 2007).
La terapia interpersonal es más activa y directiva que los modelos psicodinámicos
tradicionales, y las sesiones están más estructuradas. El método no hace suposiciones
sobre las causas subyacentes de los trastornos psicológicos, sino que se concentra en el
contexto interpersonal en que se desarrolla y mantiene un trastorno. También suele ser
más breve que los modelos psicodinámicos tradicionales, con una duración normalmen-
te de unas 12 a 16 semanas. Durante esas sesiones, los terapeutas formulan sugerencias
concretas sobre cómo mejorar las relaciones con los demás, y ofrecen recomendaciones y
consejos.
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 Módulo 41 Psicoterapia: modelos de tratamiento humanista, interpersonal y de grupo 501

Como la terapia interpersonal es corta y está estructu-

rada, las investigaciones han logrado demostrar su eficacia
más fácilmente que las modalidades terapéuticas de mayor
duración. Las evaluaciones del modelo han demostrado
que la terapia interpersonal es especialmente eficaz para
enfrentar la depresión, la ansiedad, las adicciones y los
trastornos alimentarios (De Mello et al., 2005; Salsman,
2006; Grigoriadis y Ravitz, 2007).

Terapia de grupo, terapia

familiar y grupos de
autoayuda En una terapia de grupo, los miembros con dificultades psicológicas se
Aunque la mayoría de los tratamientos ocurre entre un reúnen con el terapeuta para analizar sus problemas.
individuo y un terapeuta, algunas modalidades terapéuti-
cas consisten en grupos de personas que buscan tratamien-
to. En la terapia de grupo, varias personas sin parentesco en común se reúnen con un
terapeuta para analizar algún aspecto de su funcionamiento psicológico. Terapia de grupo: terapia
Por lo general los problemas se analizan con el grupo, que suele concentrarse en una en la que se reúnen varias
dificultad en común, como el alcoholismo o la falta de habilidades sociales. Los demás personas con un terapeuta
miembros ofrecen apoyo emocional y consejos para afrontar eficazmente problemas simi- para analizar los problemas
en grupo.
lares (Alonso, Alonso y Piper, 2003; Scaturo, 2004; Rigby y Waite, 2007).
Los grupos varían mucho en términos del modelo específico que emplean; los hay
psicoanalíticos, humanistas y otros que corresponden a diversos modelos terapéuticos.
Además, los grupos también difieren en cuanto al grado de orientación que ofrece el tera-
peuta. En algunos, el terapeuta es muy directivo, mientras que, en otros, los miembros del
grupo establecen su propia agenda y determinan cómo proceder (Beck y Lewis, 2000;
Stockton, Morran y Krieger, 2004).
Como en la terapia de grupo se trata al mismo tiempo a varias personas, es un medio
de tratamiento mucho más económico que la terapia individual. Por otra parte, los críticos
sostienen que los entornos de grupo carecen de la atención individual inherente a la tera-
pia directa, y que los individuos especialmente tímidos y retraídos quizá no reciban la
Terapia familiar: modelo
atención necesaria en un entorno de esta índole.
que se concentra en la fami-
lia y su dinámica.
TERAPIA FAMILIAR
La terapia familiar es una forma especializada de terapia de grupo. Como indica su nom-
bre, la terapia familiar consiste en dos o más miembros de una familia, y al menos uno de
ellos tiene los problemas que condujeron al tratamiento. Pero en
lugar de concentrarse sólo en los integrantes de la familia que
de cartoonbank.com. Reservados todos los derechos.

presentan el problema inicial, el terapeuta familiar considera a la

© The New Yorker Collection 2005 Tom Cheney

familia como una unidad, a la que contribuye cada miembro. Al

reunirse al mismo tiempo con toda la familia, los terapeutas
familiares tratan de entender la interacción entre sus miembros
(Cooklin, 2000; Strong y Tomm, 2007).
Los terapeutas familiares conciben a la familia como un “sis-
tema”, y suponen que los individuos en ella no pueden mejorar
si no entienden los conflictos en las interacciones entre sus
miembros. Por tanto, el terapeuta espera que cada integrante
contribuya a la resolución del problema planteado.
Muchos terapeutas familiares consideran que los miembros
de la familia se enganchan en roles rígidos o patrones de com-
portamiento establecidos, en los que uno de los integrantes actúa
como chivo expiatorio, otro como bravucón, etc. A su parecer, el

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 502 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos
! ALERTA DE
estudio
Preste especial atención al
análisis de 1) si la terapia es
eficaz en general y 2) qué
tipos específicos de terapia
son eficaces, ya que esto es
un asunto medular para los
terapeutas.
Remisión espontánea: recu-
peración sin tratamiento.
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sistema de roles perpetúa las perturbaciones familiares. Así, una de las metas de este tipo
de terapia consiste en que los miembros de la familia adopten roles y patrones de conduc-
ta nuevos y más constructivos (Minuchin; 1999; Sprenkle y Moon, 1996; Sori, 2006).
TERAPIA DE AUTOAYUDA
En muchos casos, la terapia de grupo no comprende a un terapeuta profesional. Más bien
se reúnen personas con problemas similares para analizar sentimientos y experiencias
compartidos. Por ejemplo, en un grupo de apoyo por duelo podrían reunirse quienes han
experimentado recientemente la muerte del cónyuge, o bien podrían reunirse estudiantes
universitarios para analizar su adaptación a la universidad.
Uno de los grupos de autoayuda más conocidos es Alcohólicos Anónimos (AA), orga-
nización diseñada para ayudar a sus integrantes a enfrentar problemas relacionados con el
alcohol. AA recomienda 12 pasos por los que deben atravesar los alcohólicos en su camino
a la recuperación, comenzando por el reconocimiento de que son alcohólicos y no pueden
controlar su consumo de alcohol. AA ofrece más tratamiento para los alcohólicos que cual-
quier otra terapia, y éste y otros programas de 12 pasos (como Narcóticos Anónimos)
pueden ser exitosos en el tratamiento de los problemas de abuso del alcohol y de otras
sustancias (Bogenschutz, Geppert y George, 2006; Galanter, 2007).
Evaluación de la psicoterapia:
¿funciona la terapia?
Su mejor amigo, Ben, se acerca a usted porque no se ha sentido bien últimamente. Está
molesto porque él y su novia no se llevan bien, pero sus dificultades van más allá de eso.
No se concentra en sus estudios, se le dificulta mucho dormir y —esto es lo que de verdad
le fastidia— ha empezado a pensar que los demás la tienen tomada contra él, pues hablan
a sus espaldas. Parece como si no le interesara a nadie o nadie lo comprendiera o hiciese
esfuerzo alguno por darse cuenta de por qué se siente tan desdichado.
Ben sabe que necesita algún tipo de ayuda, pero no sabe muy bien dónde buscarla. Es
bastante escéptico de los psicólogos, pues piensa que mucho de lo que dicen es puro rollo,
pero está dispuesto a hacer de lado sus dudas y probar cualquier cosa para sentirse mejor.
También sabe que hay muchos tipos de terapia y no tiene ni la más remota idea de cuál
sería el mejor para él. Recurre a usted en busca de consejo pues sabe que usted estudia
psicología y le pregunta: “¿qué tipo de terapia funciona mejor?”
ES EFICAZ LA TERAPIA?
Esta pregunta exige una respuesta compleja. De hecho, identificar la forma más apropiada
de tratamiento es una tarea controvertida y aún sin resolver para los profesionales que se
especializan en los trastornos psicológicos. De hecho, incluso antes de considerar si una
forma de terapia funciona mejor que otra, necesitamos determinar si la terapia en cualquie-
ra de sus formas en efecto alivia las perturbaciones psicológicas.
Hasta 1950, la mayoría de la gente suponía sin más que la terapia era eficaz. Pero, en
1952, el psicólogo Hans Eysenck publicó lo que se convertiría en un estudio clásico que
refutó esa premisa. Afirmó que los pacientes que recibían tratamiento psicodinámico y tera-
pias afines no quedaban mejor al final del tratamiento que los individuos que estaban en la
lista de espera para algún tratamiento pero que nunca lo recibían. Eysenck llegó a la conclu-
sión de que las personas entraban en una remisión espontánea, recuperación sin tratamien-
to, si se les dejaba simplemente solos; sin duda un proceso mucho más barato y sencillo.
Aunque de inmediato surgieron las refutaciones a las conclusiones de Eysenck, su crítica
estimuló una serie continua de estudios bien controlados y elaborados en forma más cuida-
dosa sobre la eficacia de la terapia, y en la actualidad la mayoría de los psicólogos coincide
en que la terapia en efecto funciona. Varios estudios exhaustivos indican que la terapia gene-
ra una mejoría mayor que no recibir tratamiento alguno, pues el índice de remisión espontá-
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 Módulo 41 Psicoterapia: modelos de tratamiento humanista, interpersonal y de grupo 503

nea es muy bajo. Por tanto, en la mayor parte de los casos, los síntomas del comportamiento
anormal no desaparecen por sí solos si no se tratan, aunque el tema aún genera debates aca-
lorados (Seligman, 1996; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004; Lutz et al., 2006).

QUÉ TIPO DE TERAPIA FUNCIONA MEJOR?

Aunque la mayoría de los psicólogos confía en que el tratamiento terapéutico en general
es más eficaz que no recibir tratamiento alguno, no se sabe con certeza si una forma espe-
cífica de tratamiento es superior a otra (Nathan, Stuart y Dolan, 2000; Westen, Novotny y
Thompson-Brenner, 2004; Abboud, 2005).
Por ejemplo, en un conocido estudio en el que se comparó la eficacia de diversos enfo-
ques, se descubrió que aunque los índices de éxito varían un poco en función de la forma
de tratamiento, la mayor parte de los tratamientos muestra índices de éxito muy similares.
Como se indica en la figura 1, los índices oscilaron entre 70 y 85% de mayor eficacia en los
individuos tratados que en los no tratados. Los métodos conductuales y cognitivos resul-
taron un poco más exitosos, pero ese resultado quizá se debió a las diferencias en la grave-
dad de los casos tratados (Smith, Glass y Miller, 1980; Orwin y Condray, 1984).
Otra investigación, basada en un metaanálisis, en la que se combinaron estadísticamen-
te los datos de una gran cantidad de estudios, arroja conclusiones generales similares.
Además, en una encuesta a gran escala aplicada a 186 000 individuos, se descubrió que si
bien los entrevistados consideraban que se beneficiaron sustancialmente con la terapia
(véase figura 2), había pocas diferencias en términos de la “satisfacción del consumidor”
con base en el tipo de tratamiento específico que recibieron (CR, 1995; Seligman, 1995;
Strupp, 1996; Nielsen et al., 2004; Malouff, Thorsteinsson y Schutte, 2007).
En resumen, las evidencias convergentes nos permiten extraer varias conclusiones
sobre la eficacia de la terapia (Strupp y Binder, 1992; Seligman, 1996; Gottfried y Pachankis,
2007):
• Para la mayoría, la terapia es eficaz. Esta conclusión se mantiene en términos de dura-
ciones de tratamiento diferentes, tipos de trastornos psicológicos específicos y diver-
sas formas de tratamiento. Por tanto, la respuesta a la pregunta “¿funciona la
terapia?”, parece haberse respondido en forma convincente: sí funciona (Seligman,
1996; Spiegel, 1999; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
• Por otra parte, la terapia no funciona para todos. Diez por ciento de las personas tratadas
no manifiesta mejora alguna o en realidad se deteriora (Boisvert y Faust, 2003; Pretzer
y Beck, 2005; Coffman et al., 2007; Lilienfeld, 2007).
• No hay una sola forma de terapia que funcione mejor para cada problema, y ciertos tipos de
tratamientos específicos son un poco mejores, aunque no en forma invariable, para determinados
tipos de problemas. Por ejemplo, la terapia cognitiva funciona especialmente bien en el
caso de los trastornos de pánico, y la terapia por exposición alivia eficazmente fobias

Psicodinámico
Gestalt
Centrado en la persona o el cliente
Desensibilización sistemática
Modificación conductual
Cognitivo-conductual
50
Índice de éxito (porcentaje)
FIGURA 1 Estimaciones de la efi-
cacia de diferentes tipos de trata-
miento, en comparación con
grupos control de personas no
tratadas (adaptada de Smith,
Glass y Miller, 1980). Los percenti-
les muestran cuánto más eficaz es
un determinado tipo de trata-
miento en el paciente promedio
que la ausencia de tratamiento.
Por ejemplo, a quienes se les dio
un tratamiento psicodinámico
obtuvieron una puntuación, en
promedio, más positiva en las
mediciones de resultados que
60 70 80 90 cerca de tres cuartas partes de las
personas no tratadas.

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 504 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Ayudó un poco específicas. Sin embargo, hay excepciones a estas generalizaciones, y con frecuencia no
Ayudó mucho son sustanciales las diferencias en los índices de éxito de los distintos tipos de trata-
100 miento (Miller y Magruder, 1999; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
Porcentaje de personas ayudadas

90
• La mayor parte de las terapias comparten varios elementos básicos similares. Pese al hecho
80
de que determinados métodos utilizados en diferentes terapias son muy distintos
70

60
unos de otros, hay varios elementos comunes que los hacen ser eficaces, entre los que
50
se encuentran la oportunidad de que el cliente desarrolle una relación positiva con el
40
terapeuta, una explicación o interpretación de los síntomas del cliente y la confronta-
30 ción de las emociones negativas. El hecho de que estos elementos comunes existan en
20 la mayor parte de las terapias dificulta la comparación de un tratamiento con otro
10 (Norcross, 2002; Norcross, Beutler y Levant, 2006).
0
Personas que Personas que En consecuencia, no hay una sola respuesta definitiva a la pregunta general de
se sintieron se sintieron “¿qué terapia funciona mejor?”, debido a la complejidad que existe para calificar los
“muy mal” “bastante mal” diversos factores que entran en una buena terapia. Sin embargo, recientemente, clínicos
e investigadores han reformulado la pregunta concentrándose en la práctica de la terapia
FIGURA 2 En una encuesta a basada en evidencias. La práctica de la terapia basada en evidencias busca valerse de las
gran escala aplicada a 186 000
investigaciones publicadas para determinar las mejores prácticas para tratar un determi-
individuos, se descubrió que si
bien los entrevistados se benefi- nado trastorno; para determinar cuáles son éstas, los investigadores recurren a entrevistas
ciaron sustancialmente con la clínicas, informes personales de los clientes sobre el mejoramiento en su calidad de vida,
terapia, había poca diferencia en reducciones en los síntomas, observaciones del comportamiento y otros resultados para
cuanto a la “satisfacción del con- comparar las diferentes terapias. Al valerse de los hallazgos de investigaciones objetivas,
sumidor” con base en el tipo los clínicos tienen mayores posibilidades de determinar cuál es el tratamiento más eficaz
específico de tratamiento que para un determinado trastorno (APA Presidential Task Force, 2006; Fisher y O´Donohue,
recibieron. (Fuente: “Mental Health:
Does Therapy Help?”, Consumer
2006; Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006; Brownlee, 2007).
Reports, 1995.) Debido a que ningún tipo de terapia es invariablemente eficaz para cada individuo,
algunos terapeutas se valen de un enfoque de terapia ecléctica. En el enfoque de terapia ecléc-
tica, los terapeutas emplean diversas técnicas, integrando varias perspectivas, para tratar los
problemas de una persona. Al aplicar más de un método, los terapeutas eligen la combina-
ción de tratamientos apropiados y comprobados que corresponda a las necesidades especí-
ficas del individuo. Además, los terapeutas con ciertas características personales
posiblemente trabajen mejor con determinados individuos y tipos de tratamientos, e inclu-
so —como consideraremos a continuación— pueden relacionarse factores raciales y étnicos
con el buen resultado del tratamiento (Cheston, 2000; Chambless et al., 2006; Hays, 2008).

Considere el siguiente informe de caso, redactado

Exploración por un consejero escolar, sobre Jimmy Jones, estu-
DE LA DIVERSIDAD diante de 12 años de edad a quien se canalizó con el
Factores raciales y étnicos en el tratamiento: ¿los consejero por su falta de interés en el trabajo escolar.
terapeutas deben hacer caso omiso del color? Jimmy no presta atención, a menudo sueña despierto y
con frecuencia se duerme en clase. Hay una fuerte posibili-
dad de que él tenga una rabia reprimida que necesite ventilarse y tratarse. Su incapacidad para
expresar directamente su ira ha hecho que adopte medios agresivos pasivos de expresar la hos-
tilidad (es decir, falta de atención, ensoñaciones, dormirse). Se recomienda que Jimmy reciba
una terapia exhaustiva para descubrir el fundamento de su ira (Sue y Sue, 1990, p. 44).

Sin embargo, el consejero estaba equivocado. En lugar de sufrir una “rabia reprimida”,
Jimmy vivía en un hogar desorganizado y asolado por la pobreza. Debido al hacinamiento
que había en su casa, no dormía lo necesario y, en consecuencia, estaba cansado al día
siguiente. Con frecuencia, también estaba hambriento. En resumen, las tensiones deriva-
das de su ambiente eran la causa de sus problemas y no una perturbación psicológica
profundamente arraigada.
Este incidente subraya la importancia que tiene tomar en cuenta los antecedentes
ambientales y culturales de las personas durante el tratamiento de los trastornos psicológi-
cos. En concreto, los miembros de los grupos raciales y étnicos minoritarios, sobre todo los
que también son pobres, pueden llegar a comportarse en formas que les ayuden a enfrentar
a una sociedad que los discrimina. En consecuencia, un comportamiento que posiblemente

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 Módulo 41 Psicoterapia: modelos de tratamiento humanista, interpersonal y de grupo 505

apunte a un trastorno psicológico en los blancos de clase media y alta posiblemente sólo sea
adaptativo en personas de otros grupos raciales y socioeconómicos. Por ejemplo, es posible
que los individuos característicamente suspicaces y desconfiados manifiesten una estrategia
de supervivencia que les ayude a protegerse de las agresiones psicológicas y físicas, en lu-
gar de sufrir una perturbación psicológica (Paniagua, 2000; Tseng, 2003; Pottick et al., 2007).
De hecho, los terapeutas deben cuestionar algunas premisas básicas de la terapia al
abordar a miembros de grupos raciales, étnicos y culturales minoritarios. Por ejemplo, en
comparación con la cultura predominante en Estados Unidos, las culturas asiática y latina En la interpretación que hace el
por lo común hacen mucho más énfasis en el grupo, la familia y la sociedad. Cuando un terapeuta del comportamiento de
asiático o un latino enfrenta una decisión crucial, la familia le ayuda a tomarla, lo que sus clientes influyen los antece-
dentes raciales, étnicos, culturales
señala que los miembros de la familia también desempeñan una función importante en el
y de clase social de los clientes.
tratamiento psicológico. De igual modo, la recomendación china tradicional para enfrentar
la depresión o la ansiedad consiste en exhortar a quienes experimentan tales problemas a
dejar de pensar en lo que los perturba. Considere cómo contrasta este consejo con los
modelos de tratamiento en los que se destaca el valor del discernimiento (Ponterotto et al.,
2001; McCarthy, 2005; Leitner, 2007).
Sin duda, los terapeutas no pueden hacer caso omiso del color, sino que deben tomar en
cuenta los antecedentes raciales, étnicos, culturales y de clase social de sus clientes para
determinar la naturaleza de un trastorno psicológico y el curso del tratamiento (Aponte y
Wohl, 2000; Pedersen et al., 2002; Hayes, 2008).

RECAPITULACIÓN/EVALUACIÓN/RECONSIDERACIÓN
RECAPITULACIÓN
¿Cuáles son los modelos de tratamiento humanistas?
• La terapia humanista se basa en la premisa de que es
posible controlar el comportamiento, hacer elecciones
sobre la vida y resolver los problemas propios. Entre
las terapias humanistas que adoptan un enfoque no
directivo se halla la terapia centrada en la persona.
(p. 499)
¿Qué es la terapia interpersonal?
• La terapia interpersonal se concentra en las relaciones
entre las personas y se esfuerza por alcanzar una
mejoría inmediata durante una terapia de corta dura-
ción. (p. 500)
¿En qué difiere la terapia de grupo de los tipos de terapia
individuales?
• En la terapia de grupo, varias personas sin parentesco
entre sí se reúnen con un terapeuta para analizar
algún aspecto de su funcionamiento psicológico, y se
centran a menudo en un problema común. (p. 501)
¿Qué tan eficaz es la terapia, y qué clase de terapia funcio-
na mejor en una determinada situación?
• La mayor parte de las investigaciones señala que, en
general, la terapia es más eficaz que la ausencia de
terapia, aunque se desconoce qué tanto más. (p. 502)
• La respuesta a la pregunta —más complicada— ¿qué
psicoterapia funciona mejor?, es aún menos clara,
pero sin duda hay ciertos tipos de terapia que son
más apropiados para unos problemas que para otros.
(p. 503)
• Como no hay un solo tipo de terapia que sea invaria-
blemente eficaz, en ocasiones se recurre a enfoques
eclécticos, en los cuales el terapeuta se vale de diver-
sas técnicas que integran varias perspectivas. (p. 504)
EVALUACIÓN
1. Relacione cada una de las siguientes estrategias de
tratamiento con el enunciado que esperaría oír de un
terapeuta que la emplee.
1. Terapia de grupo
2. Consideración incondicional positiva
3. Terapia conductual
4. Orientación psicológica no directiva
a) “En otras palabras, usted no se lleva bien con su
madre porque ella odia a su novia, ¿no es así?”.
b) “Quiero que todos ustedes se turnen para expresar
por qué decidieron venir y qué esperan obtener de
la terapia”.
c) “Entiendo por qué querías destrozar el auto de tu
amiga después de que ella hiriera tus sentimien-
tos. Ahora cuéntame más sobre el accidente”.
d) “Ése no es un comportamiento apropiado.
Busquemos sustituirlo por otra cosa”.
2. Las terapias __________ suponen que las personas
deben asumir la responsabilidad sobre su vida y las
decisiones que toman.

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