Reflujo Faringo-Laringeo

¿Qué es?, ¿cómo

enfrentarlo?
Dr. Esteban Glasinovic
 Definición

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE) se define como una condición en la
cual el reflujo de contenido gástrico causa
síntomas o complicaciones.

Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20

Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20
 Síndrome extraesofágico
• Aprox. 10% de pacientes que acuden a consulta ORL tienen dg
presuntivo de Reflujo Faringo Laringeo (RFL).
• Síntomas extraesofágicos resultan en gasto aprox 5 veces
mayor vs los con síntomas típicos.

Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul;9(7):969-82.

 Reflujo extraesofágico: origen del concepto
• Aspiración masiva de contenido gástrico-à injuria pulmonar asociado a
morbimortalidad.

• Estudios en animales han demostrado injuria en laringe y vía área

después de exposición a contenido gástrico y duodenal.

• La laringe es mas sensible a la exposición acida que el esófago.

• Distintas enfermedades pulmonares tienen alta prevalencia de ERGE.

• Esto hace presumir que el reflujo juega un rol causal en distintas

enfermedades respiratorias.

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Aug;13(8):445-60

 Reflujo extraesofágico: origen del concepto
• A pesar de alta prevalencia de ERGE en
enfermedades respiratorias frecuentemente no
presentan síntomas típicos de RGE.

• Esto ha llevado a que se trate frecuentemente con

IBP Sd. respiratorios por la presunta asociación con
RGE.
 Reflujo extraesofágico
• Parte de la confusión existente radica en la
controversia sobre el mecanismo que subyace en la
generación de los síntomas.

• La teoría mas intuitiva es que el contenido gástrico

genera lesiones supra esofágicas pero aun no hay
claridad sobre el rol, la cantidad de ácido necesaria y
la contribución de otros componentes como ácidos
biliares y pepsina.
 Reflujo extraesofágico
• Manifestaciones comunes:
– Sd. tos inducida por reflujo
– Sd. asma por reflujo
– Sd. laringitis por reflujo

• Otras asociaciones: Fibrosis pulmonar, EPOC.

 Preguntas vitales
• Es el RGE causa y/ o agravante de la enf
respiratoria?
• O es la enfermedad respiratoria la que
potencia el reflujo?
• Tiene un beneficio el tratamiento con
supresores del acido?
 Fisiopatología
• Hay 2 mecanismos propuestos.
• Teoría reflujo (microaspiración) y del reflejo.

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Aug;13(8):445-60

 Microaspiración
• Para que se produzca microaspiración se deben
superar varios mecanismos de defensa.
– Esfinter ES
– Motilidad esofágica.
– UGE
– Vaciamiento gástrico
– Reflejos de clearance
• Deglucion faringea
• Peristalsis secundaria
– Reflejos que aumentan presión de EES
– Reflejos que cierran las cuerdas vocales

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Aug;13(8):445-60

 Microaspiración
• Se presume que la micro aspiración es parte
de la patogenia de ciertas enfermedades
respiratorias como fibrosis pulmonar, fibrosis
quística y otras dado el hallazgo de pepsina y
sales biliares en lavado bronquioalveolar o en
esputo inducido.
 Tos ≠ Microaspiración
• En tos crónica de causa no explicada la micro
aspiración no es parte de la patogenia dado
ausencia en LBA.

• Por el contrario la tos puede ser un

mecanismo de protección para evitar la micro
aspiración.

Chest. 2012 Oct;142(4):958-964

Chest. 2012 Oct;142(4):958-964
 Mecanismo reflejo
• El esófago y las via aérea comparten
inervación à reflujo distal puede producir tos.

• Una vez activo este reflejo, niveles fisiológicos

de reflujo producen tos, donde el pH no es
determinante.

Gastroenterology 139, 754–762 (2010).

Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Aug;13(8):445-60
 Reflujo faringo-laringeo
• Síntomas de la esfera ORL que se presumen son
debidos a RGE:

• Carraspera, mucosidad en garganta, disfonía, tos,

asma, globus. Cuando hablamos de RFL se mete en
un mismo saco muchos síntomas que se piensa que
se explican por RGE.

• Problema: No hay gold standard.

 Reflujo extra esofágico: opciones dg.
• Test con IBP
• Estudio de VA: laringoscopía y broncoscopía
• Test esofágicos.
– EDA, manometría, ph metria, ph-Impedancio.
• Nuevas tecnologías
– Ph faringeo, combinación de Ph-impedancio
faringe y esófago.
• Test bioquímicos: pepsina y sales biliares en
saliva o LBA.
 Test con IBP
• Respuesta variable y debatida.
• Metaanálisis : respuesta marginal comparado
con placebo.
 Laringoscopía
• Hallazgos como comisuritis posterior, eritema, hiperemia,
edema de cuerdas vocales, granulomas son frecuentemente
atribuidos a reflujoà derivación a Gastro.

• Hasta un 86% de voluntarios sanos pueden tener un signo de

laringitis por reflujo en la laringoscopia.

• La concordancia interobservador de los hallazgos es pobre.

• Cambios en laringoscopía no se correlacionan con síntomas.

Vaezi MF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003

 Endoscopía
• El hallazgo de esofagitis hace el dg de ERGE….. pero no
de reflujo extraesofágico.

• El hallazgo de esofagitis en pacientes con síntomas

extraesofagicos puede llegar al 20%.....pero es tan
frecuente como la esofagitis silente.

• Una minoría de pacientes con esofagitis tiene síntomas

de RFL.

• La mayoría de los pacientes con síntomas de RFL ya

reciben IBP (->baja chance de encontrar lesiones).
Catéter con medición de pH esófago distal (ph metria)
• Mide exposición acida en esófago distal y asociación
temporal entre síntomas y reflujo.

• Problema
– Síntomas laringeos no tienen inicio súbito (difícil
establecer relación temporal con reflujo).
– Marcación de los eventos por parte del paciente es poco
confiable (ej: tos)
– A pesar de alta prevalencia de reflujo en RFL el reflujo
patológico distal no predice respuesta de síntomas
extraesofágicos con IBP.
 Medición pH esófago proximal y faringe
• Muchas limitaciones técnicas en medición de pH
proximal (posición del sensor, artefactos, valores
normales)

• Estudio con impedanciometría simultanea muestra

que cerca del 90% de caídas de pH faríngeo son
asociados a degluciones.
 Ph-Impedanciometría.
• La impedanciometría detecta movimiento
intraluminal de liquido o gas y su dirección.

• Clasifica episodios de reflujo en:

– Ácidos (ph<4)
– No ácidos (ph > 4).
– Extensión proximal del reflujo.
 Ph-Impedanciometría.
• Globalmente, de los pac. refractarios a IBP, 30-40% de los
síntomas son por reflujo no ácido, 10% por reflujo ácido y
50-60% no se asocian a reflujo.
• Similar a lo reportado con pH metria, menos de un 40%
de los RFL se asocian a pH-impedancio patológica.
• Lo que agrega la impedancio es incierto en cuanto a
outcomes (síntomas extraesofágicos).
• Información contradictoria sobre la relación entre reflujo
proximal y síntomas.
 Ph-Impedanciometría.
• El escenario donde más utilidad tiene es en tos
crónica à se puede demostrar tos causada por
reflujo no ácido.

• Reflujos más proximales y tiempo de exposición más

largo a reflujo producen más tos (pero pH-
Impedancio no difiere de individuos normales).

Gut. 2017 Dec;66(12):2057-2062

Impedancia esofágica combinada con hipofaringea
Impedancia esofágica combinada con hipofaringea
• En individuos normales mediana de reflujo faríngeo
es 0 y en individuos con síntomas extra esofágicos
varia entre 0 y 3.

• En pacientes con síntomas de RFL refractario a IBP,

los episodios de reflujo hasta faringe son idénticos a
individuos sanos y no predicen respuesta a IBP.

Clin. Gastroenterol. Hepatol. 11, 366–372 (2013).

• Principal rol de pH o pH-impedancio está en
descartar el reflujo en pacientes con síntomas
extraesofágicos.
 Manometría esofágica
• Algunos hallazgos son mas prevalentes en RFL.
Ej: peristalsis débil o fallida.

• ---> Rol limitado en estudio de

manifestaciones extraesofágicas de reflujo.
 Test emergentes
• Pepsina en saliva: rol controvertido en ERGE
con síntomas típicos ( y más aun en síntomas
atípicos).

• Impedancia basal: medición en esófago útil

para diferenciar pacientes con ERGE de
funcionales pero aún faltan datos para
determinar utilidad en síntomas
extraesofágicos.
 Tratamiento
• Cuando hablamos de tratamiento debemos
especificar que estamos tratando, tos? asma?
Globus? Disfonía?
 Tratamiento
• Modificaciones estilo de vida.
– No hay estudios prospectivos, por lo que se
aconseja baja de peso y elevación cabecera cama
en pacientes con regurgitación y pirosis nocturna
(se extrapola de ERGE con síntomas típicos).
 Tratamiento: reflujo y asma
• Estudios iniciales fueron entusiastas en sugerir
terapia anti reflujo, pero estudios recientes
cuestionan esto.

• Estudio NEJM: 412 pacientes randomizados a

Esomeprazol 40 x 2 vs placebo en pacientes
con asma no controlada-> sin diferencia.

N Engl J Med 2009;360:1487-99

 Tratamiento: reflujo y asma

Beneficio solamente en pacientes con síntomas de RGE y

con sint. respiratorios nocturnos. Pero beneficio clínico
es marginal.

Kiljander TO, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173;1091

 Tratamiento en reflujo extraesofágico: tos
• Causas de tos crónica sin causa clara:

Rinitis Asma

ERGE

Rango reportado de tos atribuida a ERGE varia entre 0 y 40%.

Eur Resp J 2004;24:481-92
 Tratamiento en reflujo extraesofágico: tos
• Independiente de la causa de tos crónica el reflujo se
asocia temporalmente a la tos.

• Los pacientes con SAP positivo para reflujo-tos

tienen tienen sensibilizado el reflejo de tos.

• Episodios tanto de reflujo ácido como no ácido se

asocian a tos.
Reflejo tusígeno aumentado en pacientes con tos crónica y
ERGE.

Voluntarios sanos Pacientes con ERGE

Javorkova N, et al. Neurogastroenterol Mot 2008;20:119

Tratamiento en reflujo extra esofágico: tos
• Meta-análisis y RCT no demuestran beneficio
de IBP en tos.

àAunque hay una tendencia a cierto beneficio en

los con reflujo patológico.
àConsiderar que la secuencia reflujo-> tos es la que
puede ser tratada y que el reflujo no ácido no se
puede tratar con IBP.

Cochrane Database, 2011

Chest 2013;143:605-612.
Tratamiento de síntomas laríngeos: IBP

Am J Gastroenterol 2006;101:2646-54
 Tto quirúrgico de sint extraesofágicos
• No hay estudios que comparen Cx vs IBP.
• Estudios qx son pequeños, retrospectivos y no
controlados.
 Tto quirúrgico de sint extraesofágicos

Este estudio pone en duda la teoría de la persistencia de reflujo no acido o de

reflujo leve intermitente como causa de RFL persitente

Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:433-41.

 Tto. quirúrgico en síntomas extraesofágicos
• Puede considerarse en paciente con respuesta
de los síntomas extraesofágicos a IBP que:
– No desean uso crónico de IBP
– Efecto adverso de IBP
– Persistencia de regurgitación y además tienen
hernia hiatal.
REZA BAND
REZA BAND

Laryngoscope. 2014 Oct;124(10):2268-74

Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul;9(7):969-82.
 Conclusiones
• Sobreestimación rol del reflujo en síntomas extra
esofágicos.
• La etiología de los síntomas extra esofágicos es
multifactorial, mas que atribuible al reflujo por si
solo.
• Desafío está en identificar cuando el reflujo juega rol
importante.
• En ausencia de síntomas típicos de RGE disminuye la
probabilidad de respuesta a terapia antireflujo.