AREA FUNCIONAL DE DESARROLLO

PERSONAL Y SEGURIDAD EN EL
TRABAJO

DECLARACION JURADA

Yo, …………………………………….…………………………………………natural de
……………………..……..identificado con DNI N°……………………………, con
Domicilio en ……………………………………………………………………….……….
Estudiante de la carrera profesional o técnica ………………………………………….
De la Universidad o Instituto…………………………………………………………….

En uso de mis derechos de ciudadano:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. GOZAR DE BUENA SALUD FISICA :

2. GOZAR DE BUENA SALUD MENTAL :

3. CONTAR CON VACUNAS : HEPATITIS

TETANOS
4. CONTAR CON SEGURO : SIS
SCTR /OTRO
5. DESCARTE DE TUBERCULOSIS : RAYOS X
Bk ESPUTO
6. NO TENER ANTECEDENTES : PENALES
POLICIALES

Autorizo a efectuar la comprobación de la presente Declaración Jurada y soy

Responsable de la autenticidad y veracidad de la información manifestada,
conforme establecido en la Ley N° 27444 “Ley de Procedimiento Administrativo
General”. Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Tacna, …….de……………………..del 2018.

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Nombre: ……………………………………..
DNI : ………………………………………..

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Blondell s/n k-3 Fono Fax (052) 423872 - 245798 Tacna – Perú
E-mail dgtacna@minsa.gob.pe