Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐Sub estándar ☐ Inseguro Condición ☒Sub estándar ☐Insegura

Lugar CHECK POINT Empresa IBEROAMERICANO
Nombre del
Fecha 23-03-2019 Hora 11:30 hrs. VICTOR LOPEZ CONDORI
reportante
Descripción: RAC-0187-19

Encapsulado cargado de placas V8M-929/VAL-993 Conductor Luis Quiroz Ampuero Empresa.

IBEROAMERICANO.

 Neumático de posición nro. 11, con lona expuesta.

 Se realizó cambio por el de repuesto (no cuenta neumático de repuesto operativo).
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Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Calificación del Riesgo ☐Bajo ☐Medio ☒Alto ☐Critico

Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
Realizar cambio de neumático de repuesto. RONALD SUPHO 24-03-2019

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante