REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJ

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE AC
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓM

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDER
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEG
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPE

ÁREA
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO PUESTO DE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LUGAR EXACTO DO
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE S

ACCIDENTE
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
INCAPACITANT MORTAL
LEVE E
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TR

ACTOS SUBESTANDARES:
INMEDIATAS
 CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES SUBESTANDARES:

FACTORES PERSONALES:

FACTORES DE TRABAJO:
CAUSAS BÁSICAS

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre:
FALTA DE CONTROL Cargo:
 Nº REGISTRO:

DENTES DE TRABAJO

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

ES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES
ADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL
PERMANENTE

EL ACCIDENTE DE TRABAJO

ción del afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaración de testigos (de ser el caso). - Procedimientos, planos, registros,
en a la investigación de ser el caso.

UE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

AS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: Fecha: Firma:

Cargo: Fecha: Firma:

 Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

TIPO DE Nº TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD
ECONOMICA CENTRO LABORAL

LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA
ACTIVIDAD
Nº DE TRABAJADORES Nº DE TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AL SCTR

Completar sólo si se contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
TIPO DE
Nº TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD
ECONOMICA CENTRO LABORAL

LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA
ACTIVIDAD Nº DE TRABAJADORES Nº DE TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES Nº DE CAMBIOS
TIPO DE AGENTE QUE PARTE DEL CUERPO O Nº DE
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN NOMBRE DE LA TRABAJ DE PUESTOS
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD SISTEMA DEL
CADA MES POR TIPO DE AGENTE ENFERMEDAD ADORES ÁREAS GENERADOS
OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTA
OCUPACIONAL DE SER EL
(VER TABLA REFERENCIAL 1) AÑO: AFECTADO DOS
CASO
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISÉRGONOMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada Hostigamiento
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 P1
de carga psicológico
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos Estrés laboral
B2 inadecuado D2 P2
Bacterias
Q3 Posturas Inadecuadas Turno rotativo
Iluminación F3 Neblinas B3 D3 P3
Falta de
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 comunicación y P4
entrenamiento.
Parásitos
Q5 Otros, indicar Autoritarismo
Presión Alta o Baja F5 Polvo B5 D5 P5
Insectos
Q6 Otros, indicar
Temperatura (calor o frio) F6 Humos B6 P6
Roedores
Q7
Humedad F7 Líquidos B7
Otros, indicar
Q8
Radiación en General F8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas
por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de

ejecución
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida
DIA MES AÑO correctiva
(realizada, pendiente, en
ejecución)

RESPONSABLES DE REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombres: Cargo: Fecha: Firma:
Nombres: Cargo: Fecha: Firma:
 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
DOMICILIO (dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC
provincia) ECÓNOMICA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
DOMICILIO (dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC
provincia) ECÓNOMICA

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

TIEMPO DE
ANTIGÜED SEXO
PUESTO DE TURNO EXPERIENCIA EL
AREA AD EN EL
D/T/N TIPO DE CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F/M EL PUESTO DE
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
DE PRIMEROS AUXILIOS (DE SER
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE EL CASO)
AFECTADADOS
FECHA Y HORA EN QUE
OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE
EL INCIDENTE PELIGROSO O LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE INVESTIGACIÓN
DIA MES HORA AÑO DIA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

ACTOS SUBESTANDARES:
CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES SUBESTANDARES:
CAUSAS IN
FACTORES PERSONALES:
CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE TRABAJO:

FALTA DE CONTROL

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN

IMPLEMENTARSE PARA RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DIA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA:

NOMBRE: CARGO: FECHA:

 Nº DE REGISTRO:

E INCIDENTES

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

ECÓNOMICA CENTRO LABORAL

TRATISTA, OTROS:
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
ECÓNOMICA CENTRO LABORAL

Nº DNI / CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)

INCIDENTE
O INCIDENTE

TO DONDE OCURRIO EL HECHO

NCIDENTE

E PELIGROSO O INCIDENTE
 Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)

STIGACIÓN
FIRMA:

FIRMA:
 Nº REGISTRO:

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONOMICA EN EL CENTRO
provincia) LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO
A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
AREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Observaciones:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 Nº REGISTRO:

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD

Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR: Nº
DOMICILIO TRABAJADORES
(Dirección, distrito, ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL RUC departamento,
EN EL
ECONÓMICA
provincia) CENTRO
LABORAL

RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE DE LA

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LAINSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

10:00 hrs.
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR :
Lista de verificación de ser el caso
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Observaciones:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGU

RAZON SOCIAL
FECHA

SOLO ACCIDENTES INCAPACITANTES

Nº ACCIDENTE
Total
MES ACCIDENTE AREA DE TRABAJO AREA N°
Horas Índice de N° dÍas Índice de
MORTAL LEVE Accid. Trab. AREA
hombres frecuencia perdidos gravedad
Incap.
trabajadas

ENERO 0 0 0 0
FEBRERO 0 0 0 0
MARZO 0 0 0 0
ABRIL 0 0 0 0
MAYO 0 0 0 0
JUNIO 0
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL 0 0 0 0 0
 Nº REGISTRO:

DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N°
N° N° Trabaj. N°
Índice de INCIDENTES AREA AREA
N° Enfermed. Trabajadores Tasa de Con INCIDENTES
accidentabilid AREA PELIGROSOS
Ocup. expuestos al Incidencia Cáncer
ad
agente Profesional

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD

Y SALUD

DATOS DEL EMPLEADOR

ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL RUC DIRECCIÓN EMPRESA
ECONOMICA

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADISTICOS

ANALISIS DE LA CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBSERVACIONES:
NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA
 REGISTRO:

Nº
TRABAJADORES
EN LA EMPRESA

IACIONES
 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Nº DE REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL RUC DIRECCIÓN (centro laboral) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATO(S) DE LOS TRABAJADORES

FECHA FECHA DE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI Talla AREA
ENTREGA RENOVACIÓN
FIRMA

10
 11

12

13

14

15

16

17

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: Observación:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
 Nº DE REGISTRO:

Nº TRABAJADORES

MARCAR (X)
QUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
EQUIPO DE EMERGENCIA

UIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

FIRMA
ón:
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIM
EMERGENCIA

Revisado por: Aprobado por:

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO (Dirección
RAZON SOCIAL RUC
departamento, prov

Fecha: Hora de Inicio: Hora de termino:

Contrato: turno: Lugar de Reunion:

MARCAR (X)

Induccion Comité de Seguridad

Instrucción de 5 minutos Sensibilizacion
TIPO

Instrucción de 30 minutos Otros

Capacitacion
Simulacro

ESPECIFIQUE TEMAS:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Certifico haber sido instruido sobre los temas de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones
Nº NOMBRE DNI FIRMA Nº N

1 26

2 27

3 28

4 29

5 30

6 31

7 32

8 33

9 34

10 35

11 36

12 37

13 38
14 39

15 40

16 41

17 42

18 43

19 44

20 45

21 46

22 47

23 48

24 49

25 50
RESPONSABLE D

EXPOSITOR:
COMENTARIOS/PREOCUPACIONALES/PREGUNTAS

CARGO:
……………………………………………………………………………………………….

EMPRESA:
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. FIRMA:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 REGISTRO
REV. 00
CITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA

Aprobado por: Página 1 de 1

Nº TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

Nº de participantes:

Lugar de Reunion:

MARCAR (X)

Seguridad Industrial
Salud Ocupacional
TEMAS

Medio Ambiente
Calidad
Otros.

………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
to a dar fiel cumplimiento de las instrucciones
NOMBRE DNI FIRMA
 RESPONSABLE DEL REGISTRO

EXPOSITOR:

CARGO:

EMPRESA:

FIRMA:
 REGISTRO DE AUDITORÍAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO (Dirección, distrito,
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
departamento, provincia)

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCE

NÚMERO DE INFORMACIÓN A ADJUNTAR

NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firm
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que o
las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORM
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS D

FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DIA
RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 Nº REGISTRO

O DE AUDITORÍAS

Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

DNI

NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

DE LOS PROCESOS AUDITADOS

INFORMACIÓN A ADJUNTAR

ades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
n de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de
fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).
AN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el ESTADO
de la implementación de la
MES AÑO medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)