SENSIBILIZACIÓN CENTRAL: UNA EXPLICACIÓN

BIOPSICOSOCIAL PARA EL DOLOR CRÓNICO

GENERALIZADO EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Y
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
Autores: Mira Meeus, Jo Nijs

Abril 2007, Volumen 26, Número 4 , pp 465–473 |

Enlace: https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-006-0433-
9?fbclid=IwAR2HmeZ7SMXRWnk0LCa08mqS8qWnWMszdA_caQkKzyKvnv811uo04OiH6_8

Resumen
Además de la fatiga debilitante, la mayoría de los pacientes con síndrome de
fatiga crónica (SFC) experimentan dolor crónico generalizado. Estas quejas de
dolor muestran la mayor superposición entre el SFC y la fibromialgia
(FM). Aunque la literatura proporciona evidencia de sensibilización central como
causa del dolor musculoesquelético en la FM, en el SFC se carece actualmente de
evidencia, a pesar de las similitudes observadas en ambas enfermedades. El
conocimiento sobre el mecanismo fisiológico de la sensibilización central, la
fisiopatología y el procesamiento del dolor en la FM, y el conocimiento sobre la
fisiopatología del SFC llevan a la hipótesis de que la sensibilización central
también es responsable de las quejas de dolor sostenidas en el SFC. Esta
hipótesis se basa en la hiperalgesia y la alodinia informadas en el SFC. en las
concentraciones elevadas de óxido nítrico presentadas en la sangre de los
pacientes con SFC, en los estilos de personalidad típicos que se ven en el SFC y
en las anomalías cerebrales que se muestran en las imágenes del cerebro. Para
examinar la hipótesis actual se requiere más investigación. Investigaciones
adicionales podrían usar protocolos similares a los que ya se usaron en estudios
sobre el dolor en la FM, como, por ejemplo, estudios sobre la suma temporal, la
suma espacial, el papel de los aspectos psicosociales en el dolor crónico, etc.

Palabras clave
Sensibilización central - Síndrome de fatiga crónica - Dolor crónico - Fibromialgia

Mira Meeus cuenta con el apoyo financiero de un Ph.D. ("Dolor crónico en el

síndrome de fatiga crónica: un enfoque biopsicosocial") proporcionado por el
Instituto Superior de Fisioterapia, Departamento de Ciencias de la Salud,
Hogeschool Antwerpen, Amberes, Bélgica y cofinanciado por la Facultad de
Educación Física y Fisioterapia, Vrije Universiteit Brussel ( VUB), Bruselas, Bélgica
(proyecto OZR OZ.R. 1234 / MFYS Wer2).
Introducción
El síndrome de fatiga crónica (SFC), según lo definen los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDCP), es una enfermedad compleja
caracterizada por una fatiga debilitante prolongada y múltiples síntomas
inespecíficos, como cefaleas, dolor de garganta recurrente, fiebre, dolor muscular
y articular. y quejas neurocognitivas [ 1 , 2 ]. Además de la fatiga crónica, el
dolor generalizado y persistente es común en personas con SFC [ 3 , 4 , 5 ]. Un
estudio de base poblacional reveló que el 94% de las personas diagnosticadas
con SFC notificaron dolores musculares y dolor y el 84% reportó dolor articular
[ 6 ]. Nishikai et al. [ 7] informaron dolor muscular en 85 pacientes con SFC de
114 pacientes (74.6%). Setenta y cuatro pacientes (64,9%) se quejaron de
artralgia. En otro estudio, 24 de 44 pacientes sufrieron dolor crónico generalizado
[ 8 ]. La fatiga crónica acompañada de trastornos musculoesqueléticos crónicos,
como mialgias y artralgias, podría considerarse una subclase importante de SFC
[ 9 ]. Se ha proporcionado evidencia que respalda la importancia clínica del dolor
generalizado en el SFC [ 10 ]: el dolor crónico representa hasta el 34% de las
limitaciones de actividad y las restricciones de participación de los pacientes con
SFC. El dolor crónico es más incapacitante que la fatiga crónica [ 10 ].
Dados estos hechos, puede ser sorprendente que la etiología de estas quejas de
dolor no se haya estudiado ampliamente en pacientes con SFC. La revisión
sistemática de la literatura por Meeus et al. [ 11 ] muestra que solo se ha
avanzado poco en la comprensión del dolor crónico generalizado en pacientes con
SFC. Se han propuesto algunas hipótesis, pero no se han estudiado en
profundidad o se ha realizado relativamente poco trabajo para probar estas
hipótesis. En contraste, en la actualidad hay disponible una gran cantidad de
literatura científica sobre la etiología de las quejas de dolor crónico en la
fibromialgia (FM). El diagnóstico de FM se basa en los criterios del Colegio
Americano de Reumatología de 1990. Siguiendo estos criterios, los pacientes con
FM presentan 11 de 18 puntos sensibles positivos y dolor generalizado [ 12]. Se
ha demostrado la validez tanto de la definición de SFC como de FM [ 12 , 13 ].
Especialmente, las investigaciones que se centran en el fenómeno de
"sensibilización central" se presentan en vigor en FM. En el SFC, la teoría de la
sensibilización central solo se ha sugerido, según nuestro conocimiento
[ 14 ]. Dada la gran coincidencia entre el SFC y la FM [ 15 ] y dada la escasez de
estudios que se centran en la explicación del dolor crónico generalizado en
pacientes con SFC, sería interesante proponer un modelo teórico para el dolor
crónico en el SFC basado en la información actual. El conocimiento del SFC y la
evidencia de sensibilización central en la FM, da lugar a una mayor investigación
sobre este tema. Además del conocimiento sobre el dolor crónico en la FM, es
necesario reunir conocimientos sobre el dolor musculoesquelético en el SFC.
Los síndromes pueden superponerse, pero a pesar de las similitudes entre los dos
síndromes, también hay diferencias. Por ejemplo, se han
revelado disregulaciones inmunológicas como la vía anormal de la 5 - 5A
sintetasa / RNasa [ 16 ] en el SFC, pero nunca se han detectado en pacientes con
FM. Además, todavía no hay pruebas sólidas de mecanismos similares de dolor
en el SFC y la FM. Algunos autores ya encontraron evidencia que sugiere
diferencias en el procesamiento del dolor. Por ejemplo, los patrones de actividad
cerebral funcional en pacientes con FM son bastante diferentes de aquellos en
pacientes con SFC.
Los pacientes con SFC, en relación con los controles, mostraron una perfusión
sanguínea significativamente menor en el tronco cerebral [ 17 , 18 ]. Los
pacientes con FM mostraron niveles de rCBF significativamente más bajos,
durante el reposo, en el tálamo y en el núcleo caudado [ 19 ]. Además, se ha
encontrado que la sustancia P está elevada en el LCR de pacientes con FM [ 20] y
no en pacientes con SFC [ 21 ]. Por lo tanto, el conocimiento sobre el dolor en la
FM no se puede aplicar en pacientes con SFC sin un estudio adicional. Sobre la
base de las similitudes y diferencias entre los dos síndromes, se recomienda
realizar más investigaciones sobre el dolor en el SFC para obtener una imagen
del procesamiento del dolor en las dos enfermedades.
El objetivo de este artículo es proporcionar una base racional para futuras
investigaciones. Primero, se explicará el concepto de sensibilización central como
causa de dolor crónico. Estos antecedentes teóricos se aplicarán a FM y se
presentará una descripción general de la evidencia de sensibilización central en
FM. Finalmente, sobre la base de los antecedentes teóricos y los hallazgos en FM,
se desarrollará la hipótesis sobre la sensibilización central en el SFC, apoyada con
el conocimiento actual sobre el SFC.

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Introducción
El dolor es una percepción compleja que está influenciada por la experiencia
previa y por el contexto dentro del cual ocurre el estímulo nocivo; La
"nocicepción" es la respuesta fisiológica al daño tisular o al daño tisular previo
[ 22 ]. La definición de dolor está respaldada por la Asociación Internacional para
el Estudio del Dolor: "El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con el daño tisular real o potencial, o se describe en
términos de dicho daño" [ 23 ]. Hay una gran cantidad de mecanismos
fisiológicos por los cuales las lesiones conducen a respuestas nociceptivas y, en
última instancia, al dolor [ 22].]. Sin embargo, no todas las señales nociceptivas
se perciben como dolor y viceversa, no toda sensación de dolor se origina a partir
de la nocicepción. Sin embargo, el dolor agudo casi siempre se origina a partir de
nociceptores en el tejido somático o visceral. Principalmente dos tipos de
receptores del dolor son activados por la entrada nociceptiva. Estos incluyen
nociceptores de bajo umbral que están conectados a fibras de dolor A-delta de
conducción rápida y nociceptores de alto umbral que conducen los impulsos en
fibras C lentas (no mielinizadas). Dentro del cuerno dorsal de la médula espinal,
estas fibras de dolor se sincronizan con las neuronas espinales a través de la
transmisión sináptica. Muchos neurotransmisores (es decir, glutamato, sustancia
P, etc.) son capaces de modular las respuestas postsinápticas con una mayor
transmisión a los sitios supraespinales (tálamo, corteza cingulada anterior,
corteza insular,22 ,24 ,25].
La forma más simple de plasticidad en los sistemas nerviosos es que la
estimulación nociva repetida puede conducir a la habituación (disminución de la
respuesta) o sensibilización (mayor respuesta) [ 26 ]. La actividad prolongada o
fuerte de las neuronas del asta dorsal causada por una estimulación nociva
repetida o sostenida puede conducir posteriormente a un aumento de la
sensibilidad neuronal o a una sensibilización central [ 25 , 27 ]. La
neuroplasticidad y la posterior sensibilización del SNC incluyen la función alterada
de los sistemas químicos, electrofisiológicos y farmacológicos
[ 22 , 28 , 29]. Estos cambios causan una percepción exagerada de estímulos
dolorosos (hiperalgesia), una percepción de estímulos inocuos como dolorosos
(alodinia) y pueden estar involucrados en la generación de dolor referido e
hiperalgesia a través de múltiples segmentos espinales [ 25 , 30 , 31 , 32 , 33].
Si bien el mecanismo exacto por el cual la médula espinal se sensibiliza o se
encuentra en un estado "hiperexcitable" en la actualidad sigue siendo algo
desconocido, se han propuesto algunos factores contribuyentes.

Suma temporal o liquidación

"Enrollar" se refiere a un mecanismo central de la columna vertebral en el que la
estimulación nociva repetitiva da como resultado una suma temporal lenta que se
experimenta en los humanos como un aumento del dolor [ 34 ]. En 1965, los
experimentos con animales demostraron por primera vez que la estimulación
repetitiva de la fibra C podría resultar en un aumento progresivo de las descargas
eléctricas de la neurona de segundo orden en la médula espinal [ 35 ]. Este
mecanismo de amplificación del dolor en la médula espinal está relacionado con
la suma temporal del segundo dolor o de la cuerda. El segundo dolor, que es más
sordo y está más relacionado con los estados de dolor crónico, se transmite a
través de las fibras C no mielinizadas a las neuronas nociceptivas del asta
dorsal. Durante los estímulos transmitidos por las fibras C, N -metil- dLos
receptores de aspartato (NMDA) de las neuronas de segundo orden se activan.
Es bien sabido que la activación de NMDA induce la entrada de calcio en las
neuronas del asta dorsal [ 36 ]. La entrada de calcio en las neuronas sensoriales
en el asta dorsal induce la activación de la sintasa de óxido nítrico (NO), lo que
lleva a la síntesis de NO [ 37 ]. El NO puede afectar los terminales nociceptores y
aumentar la liberación de neuropéptidos sensoriales (en particular, la sustancia
P) de las neuronas presinápticas, lo que contribuye al desarrollo de la
hiperalgesia y al mantenimiento de la sensibilización central [ 38 ]. La sustancia
P (SP) es un importante neurotransmisor nociceptivo. Reduce el umbral de la
excitabilidad sináptica, lo que resulta en el desenmascaramiento de las sinapsis
interespinales normalmente silenciosas y la sensibilización de las neuronas
espinales de segundo orden [ 39 ].
Además, el SP puede extenderse por largas distancias en la médula espinal y
sensibilizar las neuronas del asta dorsal a una distancia del lugar de entrada
inicial. Esto da como resultado una expansión de los campos receptivos y la
activación de neuronas dinámicas anchas por impulsos aferentes no nociceptivos
[ 24 ].
En pacientes humanos se puede provocar el enrollamiento si se aplican estímulos
nociceptivos idénticos a la piel o los músculos con más frecuencia que una vez
cada 3 s. El aumento progresivo resultante de las sensaciones de dolor
representa la aceleración y se ha demostrado que se debe a un mecanismo del
sistema nervioso central en lugar de periférico, ya que se ha demostrado que la
entrada de nociceptores C disminuye o permanece igual con la repetición del
estímulo [ 40 ].

Sistemas moduladores del dolor endógeno.

La presencia de varios centros de facilitación e inhibición del dolor en el tronco
cerebral es bien reconocida. El funículo dorsolateral parece ser una vía preferida
para los sistemas inhibidores del dolor descendente [ 41 ]. La evidencia
experimental de la existencia de vías inhibitorias descendentes, y su conexión
con la sensibilización central, incluye las observaciones de que las lesiones
bilaterales del funículo dorsolateral en la rata condujeron a una disminución
significativa de la latencia para la retirada de la pata al estímulo nocivo [ 42 ]. De
manera similar, el bloqueo temporal de la médula espinal (lidocaína) hizo que las
neuronas nociceptivas del asta dorsal expandieran sus campos receptivos y su
capacidad de respuesta a la entrada aferente [ 43]. Además, la lesión química
selectiva de las neuronas inhibitorias serotonérgicas en animales
experimentalmente "inflamados" resultó en una hipersensibilidad de "dolor" de
comportamiento demostrable [ 42 ].
Las investigaciones anteriores sugieren que la interrupción de uno o más de los
elementos del sistema inhibitorio puede resultar, entre otras cosas, en el
equivalente de la sensibilización central [ 44 ]. Una función de la vía inhibitoria
descendente es "enfocar" la excitación de las neuronas del asta dorsal. El efecto
es generar una señal de dolor más urgente, localizada y rápida mediante la
supresión de la actividad neuronal circundante [ 45 ]. Este papel se atribuye al
fenómeno de los "controles inhibidores nocivos difusos" (DNIC) [ 46 ]. De
acuerdo con este modelo, las vías descendentes mejoran efectivamente la señal
del dolor biológicamente valiosa al reducir el nivel de "ruido" irrelevante en el
sistema.
También se han identificado vías de facilitación que conducen desde el tronco
cerebral. Ahora hay evidencia de comportamiento de que los centros
cerebrovasculares son capaces de ejercer poderosas influencias clínicamente
significativas en varios núcleos del tronco cerebral, incluidos los núcleos
identificados como el origen de la vía facilitadora descendente [ 44 ]. La actividad
en vías descendentes no es constante, pero puede ser modulada, por ejemplo,
por el nivel de vigilancia o atención y por el estrés [ 47 ]. Brosschot [ 48 ] se
refiere a ella como sensibilización emocional cognitiva. Los productos de
Forebrain como cogniciones, emociones, atención y motivación influyen en la
experiencia clínica del dolor [ 44 ].
Dubner y Ren [ 41 ] recompensaron a los sujetos por responder a un tejido
transitorio entregado aleatoriamente que amenazaba el estímulo periférico. Se
encontró que la sensibilización de las neuronas de la vía del dolor de segundo
orden estaba directamente relacionada con la intensidad de la atención. La
evidencia sugiere que la atención selectiva a los estímulos relevantes activó los
sistemas moduladores del dolor descendente, haciendo que el equilibrio
favoreciera la facilitación. El predominio de la facilitación descendente condujo a
la sensibilización de las neuronas de segundo orden [ 44].]. Las variables de
comportamiento, como la atención a un estímulo potencialmente amenazador,
resultan en la sensibilización de las neuronas de la médula espinal de los cuernos
dorsales. Además, la modulación del comportamiento asociada con la atención
selectiva a una amenaza percibida utiliza los mismos mecanismos y mecanismos
del cerebro anterior y del cerebro que intervienen en el desarrollo, la
amplificación y el mantenimiento del dolor persistente después del daño tisular
real y la inflamación [ 41 ].
Ciertos estilos cognitivos y rasgos de personalidad se han asociado con la
amplificación del dolor y su extensión en ausencia de daño tisular. Estos incluyen
somatización, catastrofismo e hipervigilancia [ 49 , 50 , 51 , 52 ]. Por lo tanto, a
través de vías descendentes, las terapias conductuales y cognitivas también
podrían afectar la transmisión sináptica en la médula espinal y, por lo tanto,
tener la capacidad de prevenir o revertir los cambios a largo plazo de la fuerza
sináptica en las vías del dolor [ 47 ].

Evidencia en FM
El dolor exagerado es común en pacientes con latigazo cervical y FM. En teoría,
los mecanismos periféricos pueden explicar la hipersensibilidad al dolor. En la FM,
sin embargo, no hay evidencia de que la sensibilización periférica sea la causa de
la hiperalgesia, dada la ausencia de daño tisular real. La sensibilización periférica
se define como una reducción en el umbral de los receptores aferentes
nociceptivos causados por un cambio local en la sensibilidad de las fibras
sensoriales iniciada por el daño tisular [ 53 ]. La sensibilización periférica casi
siempre depende de la inflamación local, lo que puede conducir a una
disminución de los umbrales nociceptores. A pesar de las extensas
investigaciones, no se han detectado patologías tisulares, anomalías
estructurales ni evidencia de una fuente de estimulación crónica del dolor
aferente en pacientes fibromialgicos [ 54 ].
Además, el dolor por FM carece de una localización espacial distinta [ 55 ]. Esto
sugiere que los mecanismos centrales fisiopatológicos contribuyen o son
responsables del dolor de la FM [ 56 ]. Esto ha llevado a la hipótesis de que el
sistema nervioso central es hiperexcitable en estos pacientes. La
hipersensibilidad central podría explicar el dolor exagerado en presencia de daño
tisular mínimo e indetectable, ya que la señal nociceptiva es amplificada por las
neuronas hiperexcitables [ 57 ].

Mediciones del dolor

Los estudios en pacientes con dolor crónico después de la lesión por latigazo y
con FM han demostrado respuestas de dolor exageradas después de la
estimulación sensorial de tejidos sanos [ 55 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 ]. Por
ejemplo, en el mismo nivel de estimulación térmica, los pacientes con FM
percibieron el dolor como 49 y 52% más intenso que los controles sanos y los
pacientes con dolor lumbar [ 61 ]. Las sensaciones posteriores a los 15 s después
de los golpes de calor se consideraron dolorosas en el 83% de los pacientes con
FM, en comparación con los informes de dolor del 37% de los controles
sanos. Las tardías sensaciones posteriores (2 min después de la estimulación
térmica) se calificaron como dolorosas en el 55 y el 5% de los sujetos con FM y
control, respectivamente [55 ]. No se mencionó en los resultados si todos los
pacientes con FM estaban sujetos a una mayor sensibilidad, pero siempre hubo
diferencias significativas entre los pacientes con FM y los controles sanos.
Aunque la mayoría de las comparaciones se realizaron con sujetos sin dolor,
algunos investigadores, como Julien et al. [ 61 ], incluso compararon las
respuestas al dolor de los pacientes con FM con otros pacientes con dolor, como
los pacientes con dolor lumbar crónico. También podrían reportar diferencias
significativas. A pesar de la falta de investigación sobre la contribución de los
factores psicológicos en la liquidación, estos resultados sugieren que la entrada a
las vías nociceptivas centrales se procesa de manera anormal en pacientes con
FM. La estimulación eléctrica intramuscular se ha utilizado para evaluar la
eficacia de la suma temporal de los estímulos musculares dolorosos. Se encontró
que la estimulación temporal era más pronunciada y causaba un dolor más fuerte
y áreas referidas más grandes en pacientes con FM en comparación con los
controles [ 60 ].
La mayor eficacia de la suma temporal en la FM se ha reproducido incluso con la
estimulación cutánea por calor [ 55 ] y con fríos y grifos de calor [ 59 ]. La suma
temporal facilitada en pacientes con dolor sugiere que la eficacia del
procesamiento central aumenta (sensibilización central) en estos pacientes
[ 64 ]. Además, la sensación posterior fue mayor en magnitud, duró más y fue
más dolorosa en los pacientes con FM [ 55 ]. El deterioro prolongado junto con el
aumento proporciona evidencia de la presencia de sensibilización central
[ 24 , 25]. La inmersión del brazo en agua fría nociva circulante resultó en un
dolor un 49% más intenso en pacientes con FM en comparación con los controles
sanos [ 61 ]. Una evidencia adicional de sensibilización central en la FM se ve en
áreas de dolor referidas agrandadas. Sörensen et al. [ 60 ] encontraron que los
pacientes con fibromialgia experimentaron un dolor más fuerte y áreas referidas
más grandes después de la inyección intramuscular de solución salina
hipertónica.
Además, el efecto de suma espacial durante el aumento del área de estimulación
se encontró solo en pacientes con FM y no en controles sanos o en pacientes con
dolor lumbar crónico [ 61 ]. Esto indica que los sistemas inhibidores del dolor no
se reclutan de manera óptima en pacientes con FM. Los pacientes con FM
percibieron el dolor con las mismas intensidades y molestias durante las sesiones
ascendentes y descendentes (punta del dedo al hombro y hombro a la inmersión
del dedo). En controles sanos y pacientes con dolor lumbar, la estimulación
nociva de una gran área de superficie da como resultado la activación de una
gran población de aferentes nociceptivos que inducen respuestas inhibitorias
endógenas, lo que resulta en una disminución de la respuesta en las neuronas
del asta dorsal, y posteriormente conduce a para disminuir las intensidades de
dolor después.
Dado que los pacientes con FM experimentan intensidades de dolor similares en
la sesión descendente después de una estimulación nociva de todo el brazo, este
estudio demostró claramente que los pacientes con FM presentan una falta de
activación de los sistemas inhibidores endógenos [ 61 ]. En segundo lugar,
Lautenbacher y Rollman [ 65 ] demostraron que la estimulación térmica tónica
dolorosa y no dolorosa del pie aumentó los umbrales de dolor a la estimulación
eléctrica aplicada a un punto no sensible (antebrazo interno) en controles sanos,
pero no tuvo efecto en pacientes con FM . Kosek y Hansson [ 66] encontraron
que el dolor isquémico con torniquete en un brazo aumentó el umbral de dolor
por presión en controles sanos pero no en pacientes con FM, lo que sugiere una
vez más una deficiencia en este último de un fenómeno inhibidor del dolor
denominado "control inhibitorio nocivo difuso" (DNIC) [ 66 , 67 ]. De manera
similar, se ha demostrado que el ejercicio aeróbico disminuye el dolor de cuerda
en sujetos normales, pero lo aumentó en pacientes con FM, lo que sugiere la
posibilidad de una reducción de los mecanismos analgésicos endógenos
[ 68 ]. Además, el ejercicio isométrico (es decir, el ejercicio de agarre con la
mano) resultó en un aumento del índice de dolor térmico y en una disminución
de los umbrales de dolor, tanto ipsilateral como contralateral a la extremidad
ejercitada [ 69]. Estas investigaciones apoyan la hipótesis general de que la FM
refleja un trastorno que afecta la modulación de la sensibilidad al dolor
[ 66 , 67 ]. En uno de estos escenarios, el tónico DNIC está presente en la
situación normal, y su ausencia patológica da como resultado el dolor espontáneo
y la sensibilidad al dolor provocada asociada con la FM [ 34 ].

Mediciones de la excitabilidad.
Sin embargo, los resultados de los estudios mencionados anteriormente se basan
en informes de dolor de los pacientes y, por lo tanto, de naturaleza subjetiva, y
no estaba claro si esta hipersensibilidad era el resultado de mecanismos centrales
o si la hipersensibilidad era la causa de la hipervigilancia. Banic et al. [ 57] podría
proporcionar evidencia objetiva al cuantificar la intensidad mínima de la
estimulación eléctrica transcutánea del nervio sural necesaria para evocar el
reflejo de flexión en el bíceps femoral. Este estudio demuestra claramente que
las neuronas de la médula espinal están sensibilizadas en el dolor crónico
después del latigazo cervical y en pacientes con FM; Debido a que los estímulos
se administraron en intervalos de tiempo aleatorios y se midió la latencia de la
respuesta EMG, se pudo descartar la amplificación voluntaria de los
síntomas. Además, la estimulación eléctrica pasa por alto los receptores
periféricos.

Sensibilización cognitiva emocional.

Los pacientes con FM u otros trastornos del dolor a menudo reciben el mensaje
de que está "todo en su cabeza". Una construcción que se ha hipotetizado para
explicar la amplificación del dolor en la FM es la de la hipervigilancia [ 34 ]. Esta
hipótesis de hipervigilancia ha sido argumentada por McDermid et al. [ 70 ]. La
FM mostró una mayor aversión a los estímulos no dolorosos, como el ruido
fuerte. Además, Crombez et al. [ 71 ] informaron correlaciones significativas
entre la hipervigilancia y la intensidad del dolor en pacientes con FM. Además, se
sabe que la exposición a situaciones estresantes, como el ruido, las luces y el
clima, exacerba los síntomas de la FM, incluido el dolor [ 72 ].
Además, los pacientes con FM con pensamientos catastróficos reportan
intensidades de dolor aumentadas [ 73 , 74 , 75 ]. Hassett et al. [ 74 ]
encontraron que el catastrofismo (27% de la varianza) y la depresión (30% de la
varianza) son factores predictivos significativos del dolor. Finalmente, la
kinesiofobia y el miedo al dolor están relacionados con la gravedad del dolor en
pacientes con FM [ 76 ].
Las relaciones anteriores entre emociones o cogniciones y la severidad del dolor
informada apoyan la hipótesis de sensibilización emocional cognitiva en FM.

Anormalidades centrales en la FM
Los pacientes con FM difieren de las personas sanas en la distribución del flujo
sanguíneo cerebral regional (rCBF) en varias estructuras cerebrales involucradas
en el procesamiento del dolor y la modulación del dolor tanto en reposo como
durante la inducción experimental del dolor. Los pacientes con FM mostraron
niveles de rCBF significativamente más bajos, durante el reposo, en el tálamo y
en el núcleo caudado [ 17 ]. La desregulación de la actividad talámica y la
hipoperfusión del núcleo caudado pueden contribuir a la modulación anormal del
dolor, dados los resultados de investigaciones anteriores [ 77 , 78 , 79 ]. Además
de la transmisión nociceptiva, el tálamo también desempeña un papel importante
en la modulación del dolor. Los estudios en animales demostraron que la
estimulación talámica induce analgesia y las lesiones del tálamo causan
hiperalgesia [77 ,78 ].
De manera similar, la estimulación del núcleo caudado disminuye el
comportamiento del dolor [ 79 ]. Durante la inducción del dolor en pacientes con
FM, se observó la ausencia de una activación talámica significativa y una
activación bilateral de las cortezas somatosensoriales y la corteza cingulada
anterior derecha [ 80 ]. Los patrones de activación cortical pueden ser
característicos de los pacientes con alodinia, y la activación inducida por el dolor
de la corteza cingulada anterior derecha se asocia con el uso de estrategias de
adaptación inadaptadas [ 81 ]. Los pacientes reclutados por Bradley et al. [ 80]
de hecho, informaron un uso significativamente mayor de estrategias de
afrontamiento centradas en la emoción (por ejemplo, rezar y esperar) durante la
estimulación de la presión. Además, el aumento de la actividad cerebral frontal
derecha parecía estar relacionado con una mayor sensibilidad al dolor [ 82 ].
Además, los pacientes con FM se caracterizan por niveles relativamente altos de
líquido cefalorraquídeo de la sustancia P [ 20 ]. Este hallazgo indica que la
actividad cerebral anormal en personas con FM está asociada con niveles
anormales de LCR de un neuropéptido involucrado en la transmisión del dolor
[ 80 ]. Además, se muestra que un subgrupo de pacientes con FM presenta
infecciones por micoplasma [ 83 ]. La infección desencadena la liberación de la
citoquina proinflamatoria interleucina-1β, que se sabe que juega un papel
importante en la inducción de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la expresión de
prostaglandina E2 en el sistema nervioso central [ 84 ].
Las terminales nerviosas periféricas se pueden sensibilizar por cantidades
elevadas de COX-2 y prostaglandina E2. Las infecciones periféricas incluso
pueden activar la glía de la médula espinal, lo que lleva a la liberación de NO y
las citocinas proinflamatorias, lo que mejora la respuesta al dolor [ 85 ]. Los
síntomas fisiológicos, como el dolor, pueden explicarse por estos mecanismos
("respuesta a la enfermedad").

¿Sensibilización central en el SFC?

Actualmente no existe evidencia directa que respalde la hipótesis de
sensibilización central en pacientes con SFC. Pero el conocimiento actual sobre el
SFC sugiere un proceso central similar al observado en la FM, dada la gran
coincidencia entre las dos enfermedades y las similitudes observadas.
Primero, se reportan umbrales de dolor más bajos en diferentes sitios
(hiperalgesia) en pacientes con SFC, en comparación con los controles
[ 86 , 87 ]. Al igual que en la FM, la falta de daño al tejido periférico y la falta de
una localización distinta de las quejas de dolor sugieren una anomalía central
responsable del dolor crónico generalizado. Por lo que sabemos, no hay
investigaciones que se centren en el cierre anormal, la suma temporal o la suma
espacial en el SFC, para recopilar evidencia de sensibilización central en el
SFC. Sin embargo, la evidencia de un mecanismo anti-nociceptivo central
disfuncional en el SFC ha sido probada por Whiteside et al. [ 88]. Informaron una
disminución del umbral del dolor en pacientes con SFC después del ejercicio
graduado, mientras que los controles sanos presentan un aumento del umbral
del dolor. Estos hallazgos son similares a los de Vierck et al. [ 68 ] en pacientes
con FM.
En segundo lugar, las infecciones oportunistas informadas con frecuencia
[ 89, 90 ] pueden conducir a la "respuesta a la enfermedad" y cumplir con la
hipótesis de sensibilización central, como se explicó anteriormente. De hecho, se
han documentado niveles elevados de NO en pacientes con SFC [ 91 ]. Como se
mencionó anteriormente, el NO juega un papel importante en la historia de la
sensibilización central y, por lo tanto, la sensibilización central causada por el NO
sería probable en pacientes con SFC. Sin embargo, la liberación de cantidades
excesivas de Sustancia P en el LCR no pudo documentarse en pacientes con SFC,
en contraste con los pacientes con FM [ 21 ]. Los pacientes con SFC en este
estudio, sin embargo, no experimentaron dolor crónico generalizado, y no está
claro si cumplieron con los criterios de 1994 de los CDC [ 2]. Dado que el 70% de
los pacientes con SFC cumplen con los criterios de ACR para el dolor generalizado
[ 12 ], es sorprendente que los pacientes incluidos en la investigación de
Evengard et al. [ 21 ] (centrado en la fuente del dolor) no informó estas quejas
de dolor. La investigación adicional sobre este tema debería analizar el LCR de
los pacientes con SFC (que cumplen con los criterios de Fukuda) que sufren de
dolor crónico generalizado.
Un tercer argumento importante en la teoría de la sensibilización central para el
SFC se refiere a los cambios cognitivos, psicológicos y de comportamiento en
pacientes diagnosticados con SFC. Los pacientes con SFC suelen presentar
depresión [ 6 , 92 ], catastrofismo [ 93 , 94 ], somatización [ 95 , 96 ] y
kinesiofobia o evitar el miedo [ 97 , 98 , 99 ]. En el SFC, se sabe que estos
aspectos psicosociales son factores importantes para mantener las quejas del
SFC. Estas cogniciones y emociones pueden influir en la percepción del dolor a
través de la modulación de las vías descendentes [ 44]]. Además, estos "estilos
cognitivos" y "rasgos de personalidad" se mencionaron anteriormente como
asociados con la amplificación y la extensión del dolor [ 49 , 50 , 51 , 52].
Finalmente, las imágenes cerebrales ya proporcionaron evidencia de una
actividad cerebral alterada en el SFC. Los patrones de actividad cerebral
funcional en pacientes con FM son bastante diferentes de aquellos en pacientes
con SFC. Los pacientes con SFC, en relación con los controles, mostraron una
perfusión sanguínea significativamente menor en el tronco cerebral
[ 17 , 18 ]. Los pacientes con FM mostraron niveles de rCBF significativamente
más bajos, durante el reposo, en el tálamo y en el núcleo caudado [ 19].]. Sin
embargo, las áreas son diferentes en FM y en CFS; Ambas áreas afectadas
podrían estar relacionadas con el procesamiento central del dolor. Los niveles
bajos de rCBF en el tronco encefálico pueden contribuir a la función anormal del
locus ceruleus en pacientes con SFC. El locus ceruleus está involucrado en el
control de vías anti-nociceptivas descendentes desde el cerebro hasta el asta
dorsal espinal [ 56 ]. En consecuencia, las experiencias de dolor en pacientes con
SFC pueden estar relacionadas con bajos niveles de actividad funcional en el
tronco cerebral en estado de reposo [ 80 ].

Conclusión
El dolor crónico generalizado puede ser la consecuencia de la sensibilización
central. La sensibilización central se conoce como un aumento de la capacidad de
respuesta neuronal central y causa hiperalgesia, alodinia y dolor referido e
hiperalgesia en múltiples segmentos espinales, lo que lleva a un dolor crónico
generalizado. Se han discutido ampliamente los posibles desencadenantes para la
sensibilización de la médula espinal, como la sumatoria temporal o de cuerda, las
vías inhibitorias descendentes desreguladas y la modulación facilitadora regulada
al alza. La acumulación temporal o temporal es el resultado de estímulos nocivos
repetitivos, que conducen a un aumento de las descargas eléctricas en el asta
dorsal. La modulación inhibitoria puede verse afectada por anormalidades en el
sistema nervioso central y las vías del dolor facilitador pueden ser estimuladas
por ciertos factores conductuales y cognitivos.
Este fondo teórico se puede aplicar a la FM. En FM, los estudios ya
proporcionaron evidencia de sensibilización central como la causa del dolor
crónico. Se encontró que la suma temporal estaba más facilitada, y la modulación
inhibitoria del dolor parecía deteriorada en los pacientes con FM. Estos hallazgos
pueden explicar el dolor crónico espontáneo en la FM. Además, algunas
anomalías centrales podrían examinarse / objetivarse en la FM: 1)
hiperexcitabilidad de la médula espinal, 2) disminución de la perfusión de las
estructuras cerebrales relacionadas con el dolor y 3) altos niveles de sustancia P
en el LCR. Además, los pacientes con FM suelen presentar hipervigilancia del
dolor, estrategias de adaptación inadaptadas y pensamientos catastróficos, lo
que lleva a una sensibilización central cognitiva.
Sobre la base del conocimiento sobre sensibilización central, sobre FM y sobre
SFC, se sugiere que el dolor crónico generalizado en SFC es la consecuencia de la
sensibilización central. Existen argumentos y mecanismos probables que podrían
explicar este fenómeno en el SFC. Además, en otras poblaciones de dolor
crónico, la sensibilización central puede jugar un papel clave. De hecho, hay
muchas similitudes entre los pacientes con SFC y otras poblaciones de dolor
crónico, como los pacientes con dolor lumbar crónico, latigazo cervical, FM, etc.
Se ha demostrado que los factores psicosociales contribuyen a la percepción del
dolor en estos diferentes dolores. poblaciones Pero la naturaleza específica del
SFC, como las anomalías inmunológicas, las elevadas cantidades de NO, las
infecciones anteriores, etc., invita a una mayor investigación, en particular,
En FM, se han realizado muchas investigaciones para probar la teoría de la
sensibilización central. En el SFC, sin embargo, se apega a "suponer". Para dar
una base científica a la teoría, los protocolos aplicados en las investigaciones de
FM podrían usarse para pacientes con SFC. Sería interesante, por ejemplo,
probar la eficacia de la suma temporal en el SFC. El control inhibitorio del dolor
podría ser otro punto de interés. La influencia del ejercicio sobre la tolerancia al
dolor ya se ha estudiado en el SFC [ 88], sin embargo, en una muestra
relativamente pequeña. Por el contrario, en nuestro conocimiento, la suma
espacial nunca se ha investigado en el SFC. Además, el papel de la depresión, la
hipervigilancia, la kinesiofobia, la catastrofización, etc. en el dolor crónico en el
SFC requiere más investigación. Para obtener información más directa y objetiva
sobre la sensibilización central, el protocolo descrito por Banic et al. [ 57 ] podría
usarse para probar la sensibilidad del sistema nervioso central. Claramente, hay
muchas áreas de investigación posibles para probar la hipótesis, pero todavía hay
un largo camino por recorrer para dilucidar la naturaleza del dolor crónico en el
SFC.
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Informacion registrada

© Reumatología Clínica 2006

Sobre este articulo

Cita este artículo como:

Meeus, M. y Nijs, J. Clin Rheumatol (2007) 26: 465. https://doi.org/10.1007/s10067-006-0433-9

 Recibido el20 de junio de 2006

Revisado el28 de agosto de 2006

 Aceptado el31 de agosto de 2006

Primero en línea18 de noviembre de 2006

 DOIhttps://doi.org/10.1007/s10067-006-0433-9

 Nombre del editorSpringer-Verlag

 Imprimir ISSN0770-3198

 ISSN en línea1434-9949