Universidad Autónoma de Santo Domingo

Nombre:

Laura M. Ruiz García

Matriculas:

100269449

Materia:

Practica de Gastroenterología

Sección:

17

Trabajo:

Historia Clínica de Cirrosis Hepática

Profesor:

Dr. Luis Sánchez

Fecha:

08/04/2019
Historia Clínica
Anamnesis o Conversatorio Fecha: 08/04/2019

Hora: 11: 00 AM

Datos generales
Nombre: George Taveras Meran Numero de identidad: 001 6759832 5 Edad: 50 años Sexo:
Masculino Raza: Mulato Religión: Católico Estado civil: Divorciado Ocupación: Comerciante
Escolaridad: Bachiller Procedencia: Santiago Rodríguez Residencia: Santo Domingo Oeste, Las
Caobas, manzana 5 #15 Teléfono: 829 674 2834 Email: georgeelcomerciante@gmail.com
Información Suministrada por: Paciente

Motivo de consulta
Fatiga e ictericia

Historia de la enfermedad actual

Se trata de paciente masculino de 50 años de edad, quien llega a consulta por presentar desde hace 30
días fatiga, malestar general, nauseas postprandial, e ictericia, además refiere que hace aproximadamente
3 semanas tiene mucha picazón en el cuerpo, especialmente en las manos y edema en las piernas y los
tobillos. El paciente refiere que desde hace un mes ha perdido mucho peso.

Antecedentes personales patológicos

Niñez: Negados Adolescencia: Negados Adultez: Ulceras gástrica Hospitalarios: Negados

Quirúrgicos: Endoscopia Traumáticos: Negados Medicamentos: Ácido acetilsalicílico Alérgicos:

Negados Transfusionales: Negados Hábitos Toxico: Café: dos tazas diarias Tabaco: Afirmados,
5 cigarrillos diarios Alcohol: Afirmados, diario.

Antecedentes familiares patológicos

Madre: Hipertensión Padre: Hipertensión Hermanos: Negados Hijos: Negados

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: casa alquilada Composición de la vivienda: concreto Cantidad de habitaciones: 1
Cantidad de habitantes: 1 Disposición de excretas: 1 baño dentro de la casa
Revisión del sistema:
S.N.C:

Tinnitus: ausente Cefalea: presente Dolor: presente Fiebre: Ausente Mareos: ausente Vértigo:
ausente Ansiedad: presente Anestesia: ausente Hiperestesia: ausente

Sistema Respiratorio:

Disnea: Ausente Tos: Ausente Expectoración y esputo: Ausente Hemoptisis: ausente Epistaxis:
ausente Rinorragia: ausente

Sistema Cardiovascular:

Bradicardia: ausente palpaciones: presentes soplos: ausente

Sistema gastrointestinal:

Pirosis: presente Hematemesis: Ausente Disfagia: presente Emesis: Ausente Dispepsia: Ausente
Diarrea: ausente Constipación: Ausente Hematoquecia: ausente

Sistema genito-urinario:

Disuria: ausente Poliuria: presente Anuria: ausente Hematuria: ausente Pólaquiuria: ausente

Sistema tegumentario:

Cicatrices: presente Queloides: ausente Manchas: presente Pápulas: ausente Nevos: ausente
Vesículas: ausente

Sistema endocrino:

Ginecomastia: presente Bocio: ausente

Sistema hematopoyético:

Anemia: presente Purpura: ausente

Sistema musculo esquelético:

Mialgia: ausente Artralgia: ausente Hemiplejia: ausente Paraplejia: ausente

Gineco-obstetricos:

Pubarquia:___________________Telarquia:___________________Menarquia:_____________
______Menopausia:__________ F.U.M:__________ G:____ P:____ C:____ A:____
Examen físico
Actualmente paciente luce crónicamente enfermo, se encuentra ubicado en tiempo y espacio,
afebril, anémico, ictérico, eupneico, manejando los siguientes signos vitales.

TA: 120/85 MMHG FC: 90 L /M FR: 20 R /M TEMPERATURA: 36.5 C PESO: 178 L

Cabeza: normocefalica, pelo de adecuada implantación y distribución, no hay presencia de

masas, ni hundimientos óseos.

Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocoricas, fotorreactivas, escleras anictericas, conjuntivas

icterica.

Oídos: implantación media de la oreja, ausencia de perforaciones.

Tórax: simétrico, normoexpansivo, normodinámico, no retracciones, intercostales, ni

subcostales.

Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares, ventilago, murmullo ventricular presente, no

estertores agregados.

Respiratorio: ventilados, murmullo vesicular presente no estertores intercostales, ni subcostales.

Abdomen: semigloboso a expensas de tejido adiposo, presencia de cicatrices, ausencia de masas.

Nariz: tabique nasal central, narinas permeables, ausencia de perforaciones.

Boca: labios simétricos, mucosa oral deshidratada.

Cuello: simétrico, cilíndrico, limitado en la movilidad, tráquea central, tiroides eutrófica, no

masas, ni adenopatías.

Extremidades superiores e inferiores: simétricas, pulso presente.

Genitales externos: No fueron evaluados

Tacto rectal: No fueron evaluados.

Diagnóstico diferencial: Cirrosis hepática, Hepatocarcinoma, Colelitiasis.

Pruebas diagnósticas:

 Hemograma para confirmar anemia.

 Electrocardiograma

 Pruebas de función hepática

  Pruebas de función renal.

 Prueba de hepatitis viral para descartar procesos virales como VH B, VH C

 TAC para observar hígado.

 Ecografía para descartar obstrucción de vías biliares.

 Biopsia hepática para determinar la gravedad de la enfermedad.

 Prueba de marcador tumoral para hepatocarcinoma

Diagnóstico: Cirrosis hepática