Esquina de Educación del Posgrado

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA EN MEDICINA DE CUIDADOS CRÍTICOS

Prevención de la Insuficiencia Renal Aguda*

Ramesh Venkataraman, MD, FCCP; y John A. Kellum, MD, FCCP

La insuficiencia renal aguda (IRA) comprende una familia de síndromes que se caracterizan por un des-
censo abrupto y sostenido de la tasa de filtración glomerular. En la UCI, la IRA es más a menudo debido a
sepsis y a otros estados inflamatorios sistémicos. La IRA es común entre los pacientes gravemente en-
fermos y heridos y añade significativamente a la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. A pesar
de los muchos avances en la tecnología médica, la mortalidad y la morbilidad de IRA en la UCI siguen
siendo altas y no han mejorado significativamente en las últimas 2 décadas. Las estrategias principales
para prevenir la IRA todavía incluyen una hidratación adecuada, el mantenimiento de la presión arterial
media, y minimizar la exposición a nefrotoxinas. Los diuréticos y la dopamina han demostrado ser inefi-
caces en la prevención de la IRA o en el mejoramiento de los resultados una vez instaurada la IRA. Am-
pliar el conocimiento sobre los mecanismos que conducen a IRA y la importancia de facilitar la recupera-
ción renal ha llevado a los investigadores a evaluar el papel de los nuevos agentes terapéuticos en la pre-
vención de la IRA. (CHEST 2007;131:300-308)

Palabras clave: insuficiencia renal aguda; diuréticos; dopamina; prevención

Abreviaciones: PNA= péptido natriurético auricular; IRA= insuficiencia renal aguda; NTA= necrosis tubular aguda; IC= in-
tervalo de confianza; TFG= tasa de filtración glomerular; NAC= N-acetilcisteína; OR= odds ratio; ECA= ensayo controlado
aleatorizado

La insuficiencia renal aguda (IRA) está definida como el
descenso abrupto y sostenido de la tasa de filtración glo-
merular (TFG), que conduce a la acumulación de productos
nitrogenados de desecho y toxinas urémicas. En pacientes
críticamente enfermos, se cree que >90% de los episodios
de IRA son debido a necrosis tubular aguda (NTA) y tienen
una etiología isquémica o tóxica o una combinación de
ambas. La incidencia y la mortalidad reportadas de la IRA
en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) varían amplia-
mente dependiendo de la población estudiada y la defini-
ción usada. La IRA en la UCI por lo general se produce en
asociación con la disfunción orgánica múltiple y tiene una
mortalidad mucho más alta que la que se observa fuera de
la UCI. En un reciente estudio observacional multicéntrico
grande de 29 269 pacientes en estado crítico, Uchino et al
encontraron que el 5.7% tenía una IRA severa (que re-
quiere terapia de reemplazo renal o diuresis <200 ml en
12 horas y/o azotemia marcada definida como un nivel de
BUN >84 mg/dL) durante su estancia en la UCI. De los pa-
cientes con este grado de IRA en la UCI, el 72,5% fueron
tratados con terapia de reemplazo renal. En este estudio, el
factor contribuyente más común para IRA en la UCI fue el
shock séptico (47.5%) y la mortalidad hospitalaria global
fue de 60.3%. Existe ahora evidencia clara de que la IRA
está asociada con exceso de mortalidad, independiente-
mente de si el paciente requiere terapia de reemplazo re-
nal o no.
Dado el impacto aparente de incluso las “formas más le-
ves” de IRA en la mortalidad, es importante prevenir o ace-
1
lerar la resolución de incluso las formas más leves de IRA.
Los objetivos de una estrategia preventiva para el síndro-
me de insuficiencia renal aguda son preservar la función
renal, prevenir la muerte, prevenir las complicaciones de
la IRA (sobrecarga de volumen, alteraciones ácido-base, y
alteraciones de los electrolitos), y evitar la necesidad de
diálisis crónica, con los mínimos efectos adversos. En esta
revisión, se han clasificado las estrategias de prevención
de la IRA en no farmacológicas, farmacológicas y dialíticas.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA PREVEN-
CIÓN DE LA IRA
Las principales estrategias no farmacológicas para preve-
nir la IRA incluyen asegurar una adecuada hidratación (re-
vertir la deshidratación), mantener una adecuada presión
arterial media, y minimizar la exposición a nefrotoxinas.
Cuatro estrategias particulares son notables: los fluidos; la
dosificación de los aminoglucósidos, las preparaciones
lipídicas de anfotericina y los agentes de radiocontraste
no-iónico.
Hidratación
La depleción del volumen es un factor de riesgo importan-
te para el desarrollo de IRA. Sin embargo, no hay ensayos
controlados aleatorios (ECA) que hayan evaluado directa-
mente el papel de la hidratación de fluidos vs el placebo en
la prevención de la IRA. Sin embargo los ECAs han compa-
rado diferentes fluidos y han combinado la rehidratación
de fluidos con otras intervenciones. Además, las compara-
ciones entre los resultados observados en estos ensayos y
sujetos de control históricos no tratados sugieren un bene-
ficio grande de los fluidos. Un pequeño ECA de 53 pacien-
tes que fueron sometidos a cateterismo cardíaco noemer-
gente compararon la hidratación IV con solución salina
0,9% (1 ml/kg/h durante 24 h) iniciada 12 h antes del ca-
teterismo con la hidratación no restringida de fluido oral.
En el grupo de solución salina, el 3.7% de los pacientes
tuvieron nefropatía por contraste, en comparación con
34.6% de los pacientes del grupo de fluido oral sin restric-
ciones (riesgo relativo, 0.11, intervalo de confianza 95%
[IC], 0.015 a 0.79). Por lo tanto, la hidratación IV parece ser
eficaz en la prevención de al menos algunas formas de IRA.
Más allá, el tipo de fluidos intravenosos usados puede ser
también importante. Mueller et al compararon la hidrata-
ción utilizando infusión de solución salina 0.9% con solu-
ción salina 0.45% en dextrosa para la prevención de ne-
fropatía por contraste en 1620 pacientes que fueron some-
tidos a angiografía coronaria. En este estudio, la hidrata-
ción con solución salina 0.9% en infusión redujo la nefro-
patía por contraste, en comparación a la hidratación con
solución salina 0.45% en dextrosa (0.7% con solución sali-
na 0.9% vs 2% con solución salina 0.45%; p=0.04). Sin
embargo, un reciente ECA pequeño, unicéntrico de 119
pacientes con creatinina sérica estable de al menos 1.1
mg/dl, asignados aleatoriamente ya sea a infusión de clo-
ruro de sodio isotónico (n=59) o bicarbonato de sodio iso-
tónico (n=60) antes y después de la administración de ra-
diocontraste (iopamidol). La nefropatía por radiocontraste
(definida como un aumento de ≥25% en la creatinina séri-
ca con respecto al valor basal a las 48 h) se desarrolló en 1
de los 60 pacientes (1.7%) del grupo bicarbonato, en com-
paración con 8 de los 59 pacientes (13.6%) del grupo de
solución salina (p =0.02). Aunque este estudio es de poca
potencia y unicéntrico, y aunque la importancia clínica de
prevenir un ligero aumento en la creatinina sérica no está
claro, la intervención debe ser casi libre de riesgo en la
mayoría de los pacientes.
El enfoque tradicional para la prevención y tratamiento de
IRA inducida-por-pigmentos es utilizar rescate con solu-
ción salina seguido de una diuresis alcalina forzada con
manitol para mantener el pH de la orina >6.5. Teóricamen-
te, la alcalinización de la orina ayuda a prevenir la forma-
ción tubular de cilindros de pigmento y también puede
reducir la conversión de hemoglobina a metahemoglobina,
y la liberación de hierro de la mioglobina. Sin embargo,
este enfoque es controversial ya que no hay evidencia clí-
nica de que el manitol o bicarbonato sean más eficaces que
la solución salina sola. Además, existen riesgos potenciales
para la terapia con bicarbonato, incluyendo la precipita-
ción del fosfato de calcio y la inducción o exacerbación de
hipocalcemia. El manitol se debe utilizar con gran precau-
ción, si en absoluto, puesto que puede resultar en un esta-
do hiperosmolar particular, cuando la insuficiencia renal
ya se ha producido.
Basándonos en ensayos clínicos, nosotros recomendamos
que los fluidos isotónicos sean usados para la prevención
de la nefropatía por contraste. La composición ideal de
dicho fluido (solución salina, solución Ringer, basada en
2
bicarbonato o incluso coloide) y la tasa óptima de infusión
no están claros y deben ser individualizados. Es relevante
destacar que, así como los fluidos intravenosos pueden ser
beneficiosos en la prevención de la nefropatía por radio-
contraste, la depleción de volumen es un riesgo importan-
te. Los diuréticos deben ser vistos como potenciadores de
la nefrotoxicidad de los agentes de radiocontraste y otras
toxinas posibles.
Mantener la presión de perfusión renal
En el marco agudo, las dos amenazas más importantes a la
presión de perfusión renal son la hipotensión arterial sis-
témica y el aumento de la presión intra-abdominal (inclu-
yendo el llamado síndrome compartimental abdominal).
Las recomendaciones específicas para mantener la perfu-
sión son difíciles de hacer dada la evidencia disponible. Sin
embargo, las siguientes directrices generales se aplican. En
primer lugar, en función de su farmacología como vaso-
constrictores, los fármacos vasopresores (por ejemplo,
norepinefrina) se deben utilizar únicamente para tratar la
hipotensión arterial una vez que el volumen intravascular
se ha restablecido, aunque en la práctica a menudo los va-
sopresores son iniciados cuando la carga de volumen está
en marcha y suspendidos si no se requieren una vez que la
hipovolemia ha sido revertida. En segundo lugar, no hay
evidencia procedente de estudios clínicos o experimentos
animales apropiadamente diseñados para sugerir que la
noradrenalina se asocia con un mayor riesgo de insuficien-
cia renal aguda cuando se utiliza para tratar la hipotensión
arterial. De hecho, un gran estudio observacional y ECAs
pequeños sugieren que la dopamina puede ser menos efi-
caz en comparación con la noradrenalina y posiblemente
se asocie con una menor supervivencia. Tercero, los obje-
tivos específicos de presión arterial para regular la terapia
para evitar la hipoperfusión renal no se conocen. Muchos
médicos y protocolos clínicos tienen como diana una pre-
sión arterial media de 60 a 65 mmHg. Sin embargo, los pa-
cientes con hipertensión de larga data y/o enfermedad
vascular renal pueden requerir presiones sustancialmente
más altas para mantener la perfusión renal. En cuarto lu-
gar, la hipertensión intra-abdominal se asocia con dismi-
nución de la perfusión renal y puede resultar en IRA. Una
pronta identificación, a menudo guiada por la medición de
la presión de la vejiga urinaria y el tratamiento quirúrgico
ofrecen la mejor posibilidad de recuperación.
Exposición a nefrotoxinas
Minimizar la exposición a nefrotoxinas es una estrategia
importante para prevenir la IRA en la UCI. Los aminoglu-
cósidos, la anfotericina y los radiocontrastes son las nefro-
toxinas más comunes en la UCI. Además de la administra-
ción de líquidos IV como se discutió anteriormente, estra-
tegias específicas para minimizar la nefrotoxicidad han
sido desarrolladas.
Dosificación de los aminoglucósidos: la nefrotoxici-
dad por aminoglucósidos se desarrolla en aproximada-
mente 10 a 15% de los pacientes tratados con aminoglucó-
sidos. Ya que los aminoglucósidos se excretan en su totali-
dad por filtración glomerular, la dosificación de estos fár-
macos parece ser un factor crítico en el desarrollo de IRA.
Con horarios de múltiples dosis diarias, los niveles picos
elevados parecen correlacionarse con la toxicidad. Dado
que la captación de aminoglucósidos por las células tubu-
lares proximales es saturable, se postula una dosis de una-
vez-al-día para disminuir la toxicidad celular tubular me-
diante la reducción de la fracción de la dosis acumulada del
fármaco absorbido por las células tubulares proximales.
Dos meta-análisis y una revisión sistemática han sido rea-
lizadas para comparar la eficacia y toxicidad de los pro-
gramas de dosificación diaria de aminoglucósidos en múl-
tiples-dosis-diarias y de una-dosis-diaria. Los tres estudios
han demostrado que, aunque no hubo diferencias en la
eficacia de los aminoglucósidos cuando se los dosificó co-
mo una-dosis-diaria, hubo una tendencia hacia una menor
nefrotoxicidad en los grupos que recibieron el fármaco una
vez al día.
Nefrotoxicidad asociada a anfotericina-B: La IRA
asociada a anfotericina B ocurre en hasta un tercio de los
pacientes, con incremento progresivo de riesgo de IRA con
los aumentos en la dosis acumulativa. El uso de formula-
ciones lipídicas de anfotericina B parece causar una menor
nefrotoxicidad en comparación con formulaciones están-
dar. En un pequeño estudio de 55 pacientes con fiebre neu-
tropénica, la anfotericina B en dispersión coloidal no solo
se asoció con igual eficacia terapéutica que la anfotericina
B convencional sino también con la reducción de la nefro-
toxicidad de 55 a 36% (p <0.001). Los datos de la fase II de
un ensayo acerca de una formulación lipídica de anfoteri-
cina B (n=556) encontraron una incidencia de toxicidad
renal de 24%. Esto se compara con la incidencia de 60 a
80% reportada con la formulación estándar de la anfoteri-
cina B. Además, los pacientes con un nivel basal de creati-
nina sérica >2,5 mg/dl con la anfotericina B estándar mos-
traron una disminución significativa de la creatinina sérica
cuando se los cambió a la formulación lipídica (p <0,001).
Walsh et al. compararon la anfotericina liposomal con la
anfotericina B convencional como tratamiento empírico
antifúngico en 687 pacientes con fiebre persistente y neu-
tropenia. Aunque la anfotericina B liposomal fue tan eficaz
como la anfotericina B convencional para la terapia anti-
fúngica empírica, se asoció con una menor nefrotoxicidad
(19% con el complejo lipídico de anfotericina B vs 34% en
el grupo de anfotericina B convencional, p <0,001). Sobre
la base de estos datos, se recomienda que las formas lipídi-
cas de anfotericina B se utilicen preferentemente en pa-
cientes con insuficiencia renal o evidencia de disfunción
tubular renal.
Nefrotoxicidad por radiocontraste: Aparte de la
hidratación, el tipo y volumen del medio de contraste ad-
ministrado también influencia el riesgo de nefropatía por
contraste en pacientes críticamente enfermos. Una revi-
sión sistemática que comparaba medios de contraste de
“baja osmolalidad” con medios de contraste estándares
mostró que los de baja osmolalidad no influenciaron en el
desarrollo de IRA o la necesidad de diálisis (éstos son
3
eventos raros), pero hubo menos nefrotoxicidad con me-
dios de contraste de baja osmolalidad. El beneficio global
fue pequeño para las personas sin insuficiencia renal pre-
via (odds ratio [OR], 0.75, IC 95%, 0.52 a 1.10) y fue mayor
en las personas con insuficiencia renal subyacente (OR
0.50, IC 95%, 0.36 a 0.68). Sin embargo, los llamados agen-
tes de radiocontraste de baja-osmolalidad son todavía muy
hipertónicos (700 a 800 mosm) con relación al plasma y,
por lo tanto, nuevos agentes iso-osmóticos (200 a 300
mosm) han sido desarrollados. Un ECA (n=129 pacientes
diabéticos con insuficiencia renal de base) comparó me-
dios de contraste iso-osmolares no iónicos (iodixanol) a
medios de contraste de baja osmolaridad (iohexol) en pa-
cientes sometidos a angiografía cardíaca o vascular, y se
encontró que la exposición al contraste isoosmolar no ió-
nico significativamente redujo la nefropatía por contraste
en comparación con la exposición a contraste de baja os-
molaridad (OR 0.09, IC 95%, 0.02 a 0.4). Este estudio fue
limitado ya que los regímenes de hidratación de ambos
grupos no fueron estandarizados y el grupo de contraste
de baja osmolaridad tuvo una incidencia excepcionalmente
alta (26%) de nefropatía por contraste. Existe cierta evi-
dencia indirecta que sugiere que la viscosidad del medio
de contraste puede influir en la incidencia de la nefrotoxi-
cidad. Por ejemplo, no existen diferencias significativas en
las tasas reportadas de nefropatía por contraste asociados
con iopamidol (medio de contraste de baja osmolaridad y
de baja viscosidad) y iodixanol (medio de contraste isoos-
molar con mayor viscosidad). Esto puede explicarse talvez
por el aumento de la viscosidad del iodixanol en relación a
muchos de los agentes de baja osmolaridad. Sin embargo,
basándonos en la evidencia existente, se recomienda que el
menor volumen necesario de medio de contraste no-
iónico, iso-osmolar sea utilizado en conjunción con fluidos
isotónicos IV en todos los pacientes de alto riesgo.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PARA LA PREVENCIÓN
DE LA IRA
A pesar del hecho de que la IRA en UCI es extremadamente
común (algunos estudios sugieren que hasta dos tercios de
todos los pacientes críticos tienen evidencia de disfunción
renal), los expertos no llegan a un acuerdo acerca de la
fisiopatología subyacente. Mientras que algunos casos de
IRA en UCI parecen haber sido precipitados por la hipoten-
sión y presumible hipoperfusión renal, la mayoría no lo
son. Además, la hipotensión sistémica aislada, aun siendo
profunda, es una causa relativamente rara de IRA. Más co-
múnmente, la IRA en la UCI se produce en el contexto de
insuficiencia multiorgánica y numerosas líneas de eviden-
cia apoyan la inflamación, el estrés oxidativo y la disfun-
ción epitelial como mecanismos primarios de IRA induci-
da-por-sepsis en lugar de nociones más tradicionales de
isquemia. Datos a partir de biopsias o autopsias en huma-
nos con "NTA" (necrosis tubular aguda) clínica muestran
cambios poco o nada compatibles con isquemia, arrojando
dudas sobre la noción de flujo sanguíneo renal alterado en
la sepsis. Por último, los modelos animales no son compa-
tibles con un mecanismo de hipoperfusión renal cuando se
mantiene el gasto cardíaco.
Como era de esperar, las estrategias farmacológicas basa-
das en la idea de aumentar el flujo sanguíneo renal o dis-
minuir el oxígeno renal no han tenido éxito. La mayoría de
los agentes generalmente han demostrado que mejoran el
flujo sanguíneo renal, el flujo plasmático renal, la TFG (tasa
de filtración glomerular), y la producción de orina con po-
co o ausente beneficio clínico y, a veces con evidencia de
daño.
Diuréticos de Asa
Tradicionalmente, la insuficiencia renal no oligúrica ha
mostrado tener un mejor pronóstico que la insuficiencia
renal oligúrica. Más aún, es comúnmente difundido que la
oliguria que acompaña la NTA se debe a la obstrucción
tubular causada por los desechos incluyendo el epitelio
denudado, y que esta obstrucción conduce a fuga posterior
de filtrado glomerular en el intersticio renal, perpetuando
más el daño. Esta línea de razonamiento ha llevado a la
idea de que el mantenimiento de un mayor flujo de orina
en medio de un daño renal es deseable. Posteriormente,
múltiples ensayos clínicos pequeños con limitaciones me-
todológicas han estudiado la eficacia de los diuréticos de
asa en la prevención de la IRA y han proporcionado resul-
tados contradictorios. Una revisión sistemática comparó
fluidos por sí solos con diuréticos en personas con riesgo
de IRA por diversas causas y no encontró ningún beneficio
de los diuréticos con respecto a la incidencia de IRA, la
necesidad de diálisis o la mortalidad. En un estudio de
cohortes, Mehta et al. estudiaron a 552 pacientes con IRA
en la UCI, y los caracterizó por el uso de diuréticos en o
antes del día de la consulta renal. En este estudio, con ajus-
tes por covariables relevantes y puntuaciones de propen-
sión, el uso de diuréticos se asoció con un riesgo significa-
tivamente mayor de muerte o no recuperación de la fun-
ción renal (OR 1.77, IC 95%, 1.14 a 2.76). Por otra parte, un
estudio observacional multicéntrico multinacional (n
=1743), evaluó el efecto de los diuréticos de asa en los re-
sultados clínicos. Los investigadores del estudio crearon
tres modelos multivariados para evaluar la relación entre
diuréticos y mortalidad y encontraron que a pesar de que
el uso de diuréticos no se asoció significativamente con
una mayor mortalidad, tampoco hubo pruebas de beneficio
(OR para muerte de 1.2 en los tres modelos). Basándose en
estos datos, es posible concluir que no hay evidencia para
apoyar el uso de diuréticos de asa en la prevención de IRA.
Sin embargo, los pacientes en estado crítico en la unidad
de cuidados intensivos que tienen NTA a menudo reciben
un gran volumen de fluidos como nutrición, vasopresores
y antibióticos. La sobrecarga de volumen es común y los
diuréticos pueden proporcionar un beneficio sintomático.
Sin embargo, no hay evidencia de que estos agentes mejo-
ren el resultado y pueden causar daño.
Manitol
El manitol, cuando se administra IV, es fácilmente filtrada
por los glomérulos hacia el fluido tubular, donde actúa co-
mo diurético osmótico. Existen varios mecanismos por los
4
cuales el manitol podría teóricamente atenuar el daño re-
nal. Al igual que los diuréticos de asa, el manitol “saca” los
cilindros urinarios e incrementa el flujo tubular, por lo
tanto disminuye la fuga hacia atrás del filtrado hacia el
intersticio. El manitol también se ha mostrado que aumen-
ta el flujo sanguíneo renal, y actúa como “limpiador” de
radicales libres durante la repercusión del riñón. Sin em-
bargo, algunos ensayos clínicos pequeños han evaluado al
manitol para la prevención de IRA y han encontrado resul-
tados contradictorios. En un estudio, Solomon et al. com-
paró furosemida/solución salina a manitol/solución salina
y a solución salina sola en pacientes de alto riesgo que fue-
ron administrados radiocontraste, y encontraron que los
dos regímenes de diuréticos fueron menos efectivos en
prevenir la NTA que la solución salina por sí sola. En re-
sumen, a pesar de la presencia de evidencia anecdótica en
animales o humanos acerca de los efectos beneficiosos del
manitol, no existen ensayos clínicos aleatorizados, pros-
pectivos, con adecuado poder que compare estos efectos
con aquel de la hidratación con solución salina sola. En
ausencia de evidencia fuerte para su uso, además de datos
que sugieren daño potencial, no se recomienda que el ma-
nitol sea usado para prevenir o tratar la IRA por cualquier
causa.
Dopamina y fenoldopam
La dopamina aumenta la TFG mediante vasodilatación di-
recta a través de receptores dopaminérgicos, aumentando
el gasto cardiaco por estimulación β-adrenérgica o la pre-
sión de perfusión por estimulación-α. Tres revisiones sis-
temáticas y un ECA grande evaluaron el rol de la dopamina
en la prevención del deterioro de la función renal en la UCI.
Las tres revisiones sistemáticas llegaron a la misma con-
clusión de que la dopamina no previene el inicio de la IRA,
la necesidad de diálisis, o la mortalidad. El ECA grande,
multicéntrico (n=328) asignó aleatoriamente a los pacien-
tes con disfunción renal temprana a “dopamina a bajas
dosis” (2 μg/kg/min) o placebo. Este estudio también no
encontró diferencia entre los grupos en cuanto a las con-
centraciones séricas pico de creatinina, duración de la
hospitalización/estadía en UCI, o necesidad de terapia de
reemplazo renal. Por lo tanto, existe evidencia abrumadora
para sugerir que no existe rol de la dopamina “a dosis ba-
jas” para la prevención de IRA por cualquier etiología. El
agonista selectivo de receptores de dopamina-1 fenoldo-
pam ha mostrado que mejora la perfusión renal y dismi-
nuye la creatinina sérica. Sin embargo, ha fallado en dismi-
nuir la incidencia de IRA en pacientes críticamente enfer-
mos, o para prevenir la nefropatía por contraste en pacien-
tes con insuficiencia renal crónica. En un ECA grande, Sto-
ne et al asignaron de forma aleatoria a 315 pacientes con
clearance de creatinina <60 ml/min a mesilato de fenoldo-
pam o placebo. Los pacientes fueron hidratados y aleato-
rizados a recibir el fármaco de estudio, 1 h previo a la an-
giografía y continuando por las siguientes 12 h. El objetivo
primario de nefropatía-inducida-por-contraste (aumento
del 25% de la creatinina sérica dentro de las 96 h después
del procedimiento) ocurrió en 33.6% de los pacientes
asignados a fenoldopam vs 30.1% de los pacientes con pla-
cebo (riesgo relativo, 1.11; IC 95%, 0.79 a 1.57; p=0.61).
Sin embargo, un estudio reciente unicéntrico, usando una
duración más prolongada de fenoldopam (media de 10
días) en pacientes críticamente enfermos mostró una re-
ducción de IRA definida como un aumento en la creatinina
sérica a >150 μmol/L (1.7 mg/dl) y tendencia hacia una
mejor supervivencia (OR, 0.68; p= 0.1). Por lo tanto, aun-
que el estudio adicional es probable e incluso puede estar
justificado, el fenoldopam parece ser un candidato poco
probable para la prevención de la IRA al menos como un
vasodilatador. Además, el fenoldopam incluso podría em-
peorar la lesión renal al provocar hipotensión.
Péptidos natriuréticos
La familia de péptidos atriales poseen actividad natriuréti-
ca, diurética, y relajante de musculo-liso mediante meca-
nismos tanto hemodinámicos como tubulares. Uno de los
sitios principales de acción es el glomérulo, donde estos
péptidos inducen vasodilatación preglomerular y vaso-
constricción postglomerular y por lo tanto, aumentan la
TFG. Mientras que la natriuresis inducida por péptido na-
triurético auricular (PNA) y la diuresis son probablemente
secundarias a la TFG aumentada, se piensa que existe un
efecto tubular del péptido, y el PNA se ha mostrado que
reduce la reabsorción tubular del sodio en el ducto colec-
tor medular. A la luz de estos potenciales efectos fisiológi-
camente beneficiales de los péptidos natriuréticos, los in-
vestigadores han evaluado su uso en la prevención de la
IRA.
Cuatro ECAs han evaluado el PNA en la prevención de la
IRA y fallaron en mostrar algún beneficio. En el ECA más
grande, el análisis de subgrupos definidos prospectiva-
mente sugirió que los pacientes oligúricos (<400 ml /día
de orina) habían mejorado su supervivencia sin diálisis
(p=0.008), en comparación con el grupo placebo, mientras
que los pacientes no oligúricos habían empeorado su su-
pervivencia-libre-de-diálisis con anaritida en comparación
con los grupos de control (p=0.03). Sin embargo, en un
ECA posterior en pacientes oligúricos, la anaritida no me-
joró la supervivencia-libre-de-diálisis. Curiosamente, un
ECA unicéntrico, pequeño, estudió 61 pacientes después
de cirugía cardíaca que usaron una infusión continua de
dosis bajas de péptido natriurético recombinante humano
(50 ng/kg/min). Este ensayo, a diferencia de los estudios
más grandes en el pasado, mostró una disminución en el
uso de diálisis (hazard ratio, 0.28, IC 95%, 0.1 a 0.73,
p=0.009) y la mejora de la supervivencia libre de diálisis
en los pacientes tratados con placebo. Aunque los resulta-
dos de este estudio pequeño son interesantes, la anaritida
no debe usarse para prevenir la insuficiencia renal aguda
en el ámbito general de la UCI. Además, son necesarias
grandes ECAs en la población cardíaca quirúrgica con dosis
bajas de péptido natriurético recombinante humano antes
de su uso clínico rutinario en esta población.
Antagonistas de la adenosina (teofilina)
5
La adenosina, en contraste con su efecto sistémico general
como vasodilatador, es un vasoconstrictor arterial re-
nal. Este efecto único ha sido implicado como parte del
mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular, que
aumenta el tono arteriolar aferente en respuesta a la en-
trega incrementada tubular distal de soluto. La adenosina
también actúa sinérgicamente con la angiotensina II para
constreñir las arteriolas aferentes. La vía de los receptores
de adenosina A1 ahora se ha demostrado que es un posible
mediador de los cambios hemodinámicos intrarrenales
que conducen a la NTA después de la administración de
radiocontraste. Estudios con animales sobre la administra-
ción de radiocontraste pretratamiento usando teofilina
han demostrado una atenuación de la vasoconstricción
intrarrenal.
Posteriormente, varios estudios clínicos pequeños se han
realizado para evaluar el papel de la teofilina, un antago-
nista de la adenosina, en la prevención de la nefropatía por
contraste, y han mostrado resultados contradictorios. Sin
embargo, en un meta-análisis (incluyendo 7 de los 10 en-
sayos clínicos publicados) demostraron que los pacientes
que recibieron teofilina tenían un menor aumento de la
creatinina sérica en comparación con los que recibieron
placebo (p = 0.004). En este estudio se excluyeron tres en-
sayos, ya sea porque no informaron los correspondientes
puntos clínicos finales u objetivos, tenía un diseño de estu-
dio de casos y controles, o los sujetos fueron incluidos en
otro ECA. Sin embargo, este meta-análisis incluyó estudios
que no controlaron el estado de hidratación y usaron, co-
mo punto final, los cambios en la creatinina en vez con los
criterios predefinidos para IRA. En consecuencia, no está
claro si la teofilina puede ser útil prevenir la nefropatía por
contraste en algunos pacientes. Sin embargo, grandes ECAs
multicéntricos que examinen resultados clínicos válidos
(necesidad de diálisis, mortalidad) serán necesarios para
tratar adecuadamente este problema, antes del uso rutina-
rio de teofilina para prevenir la nefropatía por contraste.
N-acetilcisteína
Los agentes de radiocontraste reducen la función renal
alterando la hemodinamia renal y ejerciendo efectos tóxi-
cos directos en el epitelio tubular. Existe evidencia crecien-
te de que la producción renal de radicales-libres aumenta
después de la administración de agente de contraste y
puede ser en parte responsable de la lesión renal. La su-
peróxido dismutasa, una limpiadora de radicales-libres, ha
sido demostrada que preserva la función renal en modelos
animales de nefropatía-inducida-por-radiocontraste. La N-
acetilcisteína (NAC), un antioxidante que contiene tiol, ha
mostrado que reduce la insuficiencia renal isquémica en
animales y ha sido utilizado en humanos para prevenir una
reducción en la función renal en pacientes con falla hepáti-
ca-inducida-por-acetaminofén. Basándose en estas obser-
vaciones, varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia
de la NAC en la prevención de la nefropatía por radiocon-
traste.
El uso de NAC en varios estudios pequeños ha mostrado
que disminuye la incidencia de nefropatía por contraste,
definida como un aumento del 25% en la creatinina sérica
luego de la administración del radiocontraste. Posterior-
mente, varios meta-análisis han juntado los datos existen-
tes y han encontrado consistentemente que la NAC junto
con la hidratación disminuye la incidencia de nefropatía
por contraste en comparación con la hidratación sola. En el
meta-análisis más grande, el riesgo relativo combinado de
efectos aleatorios fue de 0.65 (IC, 0.43 a 1.00; p =0.049),
indicando que la NAC redujo significativamente la inciden-
cia de nefropatía por contraste. Sin embargo, hubo eviden-
cia de heterogeneidad significativa del efecto de la NAC
entre estudios (Q = 26.3, p = 0.02). En un ECA reciente,
grande, unicéntrico, 354 pacientes que fueron sometidos a
angioplastia primaria luego de infarto agudo de miocardio
fueron aleatorizados a tres grupos: 116 pacientes fueron
asignados a la dosis estándar de NAC (600 mg IV en bolo
antes de la angioplastia primaria y 600 mg VO BID por las
siguientes 48 h luego de la angioplastia), 119 pacientes
fueron asignados a una doble dosis de NAC (1200 mg IV en
bolo antes de la angioplastia primaria y 1200 mg VO BID
por las siguientes 48 h luego de la intervención), y 119
pacientes fueron asignados a placebo. La incidencia de ne-
fropatía por contraste (aumento de la creatinina sérica ≥
25% de su valor basal) fue de 33% en el grupo control vs
15% en el grupo de NAC estándar vs 8% en el grupo de
NAC-a-altas-dosis (p< 0.001). La tasa para el objetivo com-
puesto de muerte, IRA que requiere terapia de reemplazo
renal temporal, o la necesidad de ventilación mecánica fue
de 21 pacientes (18%), 8 pacientes (7%) y 6 pacientes
(5%) en los tres grupos, respectivamente (p =0,002).
Sin embargo, la NAC se ha demostrado que disminuye la
creatinina sérica sin afectar la TFG mediante la activación
de la creatinin-cinasa, y posiblemente por aumento de la
secreción tubular. Es por ello que las implicaciones de la
reducción-dosis-dependiente en la creatinina sérica des-
pués de la administración de contraste con el uso de NAC
no están claras y necesitan estudiarse con mayor deta-
lle. Hasta mientras, nosotros recomendamos el uso de NAC
en pacientes de alto riesgo para prevenir la nefropatía por
contraste debido a su beneficio potencial, de bajo costo y
excelente perfil de efectos secundarios. Es importante des-
tacar sin embargo, la NAC nunca debe tomar el lugar de los
líquidos por vía intravenosa, lo cual probablemente tenga
un beneficio más sustancioso en términos de prevención
de nefropatía por contraste.
ESTRATEGIAS DIALITICAS PARA LA PREVENCIÓN DE IRA
A pesar de que los medios de contraste pueden ser elimi-
nados por diálisis, no existen pruebas suficientes para el
uso rutinario de diálisis profiláctica para prevenir la ne-
fropatía por contraste. Un ECA pequeño, unicentrico eva-
luó el papel de dosis bajas de hemofiltración con hidrata-
ción sola en la prevención de la nefropatía por contraste y
encontró que la hemofiltración disminuyó la incidencia de
nefropatía por contraste, la mortalidad hospitalaria y mor-
talidad en 1 año acumulativo. Sin embargo, este estudio
tuvo varias limitaciones importantes, incluyendo la falta de
estandarización del régimen de hidratación, falta de medio
6
Tabla 1- Prevención de la IRA
Estrategias que pueden ser eficaces
Hidratación isotónica (vía IV)
Una dosis única diaria de aminoglucósidos
Uso de formulaciones lipídicas de anfotericina B
Uso de medios de contraste no-iónicos iso-osmolares
Estrategias de eficacia desconocida
NAC
Teofilina
Dosis bajas de PNA recombinante (en pacientes quirúr-
gicos cardiacos)
Estrategias que no son eficaces
Diureticos de asa
Dopamina y los agonistas del receptor de dopamina
PNA
Hemofiltracion profiláctica
de contraste iso-osmolar o NAC. Por último, el estudio
comparo el cuidado en UCI más hemofiltración con el cui-
dado en la sala médica. Por lo tanto no existen pruebas
suficientes para apoyar el uso de hemofiltración profilácti-
ca en la prevención de la nefropatía por contraste.
CONCLUSIÓN
La evidencia actual disponible sugiere que las estrategias
no-farmacológicas pueden ser más eficaces que los fárma-
cos en la prevención de la IRA. La adecuada hidratación, el
mantenimiento de la presión arterial media, y minimizar la
exposición a nefrotoxinas siguen siendo las estrategias
más eficaces para prevenir la IRA ( Tabla 1 ). Una dosis
única diaria de aminoglucósidos, las formulaciones lipídi-
cas de anfotericina B y los medios de contraste iso-
osmóticos se deben utilizar con preferencia a los antiguos
agentes o dosificación en los pacientes de alto riesgo. A
pesar de que buena evidencia apunta hacia el uso de flui-
dos isotónicos para la hidratación, la composición ideal de
estos fluidos o la tasa y volumen de administración aún
permanecen poco claros. Los estudios pequeños han resis-
tido, sin embargo ahora hay pruebas convincentes de que
los diuréticos, los agonistas de dopamina, y los péptidos
natriuréticos no previenen la IRA o mejoran los resultados
una vez instaurada ésta. Teniendo en cuenta su bajo coste,
la toxicidad y beneficio potencial, la NAC debe ser conside-
rada junto con la hidratación intravenosa para disminuir la
incidencia de nefropatía por contraste en pacientes de alto
riesgo. La teofilina y el péptido natriurético recombinante
humano pueden tener posibles beneficios en poblaciones
específicas de pacientes, pero ensayos clínicos más gran-
des son necesarios para confirmar su eficacia. La contribu-
ción del uso profiláctico de diálisis para prevenir la nefro-
patía por contraste no ha sido comprobada.