(Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL
MÚLTIPLE Municipalidad de: AREQUIPA

FOM N de Expediente:
LEY Nº 27157

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORR

1. SOLICITANTE

INMOBILIARIA ESPERANZA REAL SA

Razon Social

20545929903
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
LIMA CALLAO CALLAO
Departamento Provincia Distrito

LA GRIMANESA CALLE CALCIO

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje

L.E.
Soltero
(a)UBICACIÓN DEL TERRENO
2.

AREQUIPA AREQUIPA AREQUIPA

Departamento Provincia Distrito

EL MOLINO DE SAN JUAN 7 JUAN DE LA TORRE

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Ingeniero Ingeniero
Arquitecto
X Civil Sanitario

CHAVEZ MUÑOZ CARLA ELIZABET

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

40514281 10822
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRÁMITE

CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO

 CERTIFICADO DE ZONIFICACIÓN Y VIAS

AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.

REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.

AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA

INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION

ACONDICIONAMI

X ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA

CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA

OTRO (especi

(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6 Profesional Responsable

5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: 18 DIA 7 MES 2014

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los e
por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o

FIRMA Y SELLO FIRMA

6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

LEY
LEYNºNº
LEY Nº27157
27157
27157
ANEXO
ANEXO"C"
ANEXO "A"
"B"
"D" Nombre, Firma y Sello
DATOS
DATOSDE
DELOS
LOSSOLICITANTES
SOLICITANTESCONDOMINOS
CONDOMINOS
PRE-DECLARATORIA
MEDIDAS PERIMETRICAS DE
PERSONAS
DELFABRICA
TERRENO
PERSONASNATURALES
JURIDICAS
 LEY
LEYNºNº
LEY Nº27157
27157
27157
ANEXO
ANEXO"C"
ANEXO "A"
"B"
"D"
DATOS
DATOSDE
DELOS
LOSSOLICITANTES
SOLICITANTESCONDOMINOS
CONDOMINOS
PRE-DECLARATORIA
MEDIDAS PERIMETRICAS
7. DE LA MUNICIPALIDAD
PERSONAS
PERSONAS
DE
DEL FABRICA
TERRENO
(PARANATURALES
JURIDICAS
SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sel

FECHA DE CONVOCATORIA:

SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sel

FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES :

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
 AREQUIPA

RA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA .

SPERANZA REAL SA

CALLAO
Distrito

125
Nº Dpto.

AREQUIPA
Distrito

Nº Int.

Ingeniero
Electricista

CARLA ELIZABETH
Nombres

10822
Nº de Registro CAP / CIP
 ACONDICIONAMIENTO

Profesional Responsable Nº de Planos

AÑO

información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos

Propietario, Apoderado o

FIRMA

OMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

Nombre, Firma y Sello L

E DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)

Nombre, Firma y Sello

Nombre, Firma y Sello