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HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI
Jefe Sector Paredes Abdominales
Docente Adscripto de Cirugía, Facultad
de Medicina, UBA.
INTRODUCCIÓN
En los últimos 20 años surgió un renovado interés por
el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incor-
poración de nuevos conceptos y técnicas.
A) La reparación libre de tensión con el uso de mallas.
B) El descenso significativo en los porcentajes de reci-
divas que se estabilizaron en 1%.
C) El menor dolor postoperatorio, la deambulación y
el reintegro laboral precoz.
D) La cirugía ambulatoria (C.A.)
F) La aplicación de técnicas laparoscópicas (T-lap)
La historia60-64 de la patología herniaria se puede dividir
en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones
anatómicas, se extendió hasta 1887. Estuvo signada por
estudios anatómicos y descripciones cadavéricas, pero
con altos fracasos quirúrgicos.
La segunda etapa, llamada de técnicas anatómicas co-
mienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de enton-
ces surgen muchas técnicas, pero básicamente todas re-
paran la pared posterior y el orificio profundo en forma
anatómica con los músculos y fascias locales.
La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lich-
tenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin
o libre de tensión". Basado en su principio de reparación,
aplica sistemáticamente una malla de polipropileno. Es
la etapa llamada de técnicas sin tensión.
La cuarta y última etapa comienza en 1990 cuando se
populariza la técnica laparoscópica. Es la etapa llamada
de técnicas laparoscópicas.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de lo frecuente de esta patología su incidencia
y prevalencia en la población son desconocidas61. Por lo
BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pág. 1-33.
1
GUILLERMO ARBUES
Médico Cirujano del Servicio de Cirugía
VICTOR IM
Médico Cirujano del Servicio de Cirugía
Hospital Italiano de Buenos Aires
tanto no se puede saber la posibilidad de que una perso-
na presente una hernia en el transcurso de su vida (inci-
dencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una
hernia en un momento dado (prevalencia)59.
La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las
operaciones en un servicio de cirugía general y determi-
na un gran impacto socioeconómico40.
En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernio-
plastias por año59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y
100.000 en Francia36.
Según las estadísticas de la Clínica Shouldice los hom-
bres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el
4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las her-
nias crurales representaron el 1%.
Para el Centro Americano de Estadísticas Sanitarias
más del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en
hombres63.
Las mujeres tienen tres veces más hernias crurales que
los hombres. No obstante presentan en total mas hernias
inguinales que femorales.
Los individuos entre 45 y 65 años representan el gru-
po etario con mayor número de hernioplastias.
No existen datos exactos a cerca de cuantas plásticas se
efectúan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo
de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colo-
can.
Hasta no contar con esta estadística no podremos tener
un detallado entendimiento del comportamiento de-
mográfico de esta patología.
ETIOLOGÍA
La definición de hernia permanece en discusión.
Algunos autores la definen como una zona de debili-
dad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la
protrusión de la víscera a través de un anillo, la que defi-
ne la hernia. Por último, otros rescatan la necesidad de
que se presenten ambos componentes para poder definir
una hernia.
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Claramente para que una hernia se produzca debe exis-
tir una falla en la estructura que soporta el contenido y
este proyectarse a través de dicha falla.
Las hernias pueden resultar de una anomalía congéni-
ta o surgir en el desarrollo de la vida.
Salvo la hernia del niño y adulto joven, (que es de ori-
gen congénito por persistencia del conducto peritoneo-
vaginal) la etiología de la formación de las hernias aun no
está clara.
La creencia popular de que las hernias se originan por
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de-
portistas que nunca desarrollan hernias y personas se-
dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in-
guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y
aquellos con esfuerzo físico intenso2-32.
Parece inútil restringir el levantamiento de pesos o la
actividad física para prevenir el desarrollo eventual de
una hernia. Los médicos deben reconocer que es imposi-
ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que
incrementan la presión intrabdominal, más que levantar
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en
su trabajo o actividades a un paciente
Aunque la etiología de las hernias inguinales permane-
ce desconocida, está bien establecido que la integridad de
la región inguinal depende de la fascia transversalis, de la
orientación oblicua del conducto inguinal, y del efecto
esfinteriano del orificio profundo.
Las hernias inguinocrurales se producen en la región
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del
borde inferior de los músculos transverso y oblicuo me-
nor (complejo funcional). Esta región es zona de pasaje
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y
el miembro inferior.
La evolución llevó al ser humano de ser un cuadrúpe-
do a la posición bípeda. Esto junto con la ausencia de la
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans-
versalis soporte la presión intrabdominal en ese sector.
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias,
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2.
La causa de las hernias es en general multifactorial.
Las posibles causas son:
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la
principal causa de hernias indirectas en infantes y niños,
pero su presencia no indica necesariamente la existencia
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en
niños revelan la persistencia del conducto sin la coexis-
tencia de hernia2.
Falla del mecanismo de cierre: el tendón conjunto se
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me-
nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan-
do estos dos músculos se contraen, este borde se acerca al
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la
2
fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli-
cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro-
fundo y la zona débil de la fascia transversalis, con una
fuerza contraria a la presión intrabdominal.
Cuando este mecanismo de cierre o telón del arco del
menor y transverso no funciona se puede iniciar una her-
nia.
Este mecanismo evita la herniación del contenido
cuando la presión intrabdominal aumenta en forma ac-
tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe-
ritoneovaginal.
Cuando la presión intrabdominal aumenta en forma
pasiva, con los músculos de la pared relajados (embarazo,
tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
cual hace que la fascia transversalis sea la única estructu-
ra encargada de evitar la herniación, en cuyo caso, las de-
bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe-
ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
indirectas respectivamente.
Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu-
merosos factores predisponentes, la causa primaria del
desarrollo de las hernias sería de naturaleza biológica.
Dentro de los factores biológicos se ha atribuido a la al-
teración en el metabolismo del tejido conectivo especial
interés. La presencia de ciertos tipos de colágenos y dis-
funciones enzimáticas, han sido tema de muchos estu-
dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa-
cientes que desarrollan hernias la disposición de las fibras
colágenas está alterada, presentan mayor vascularización
y celularidad2.
La capacidad de la fascia transversalis de soportar au-
mentos fisiológicos o patológicos de la presión intrabdo-
minal depende del estado de las fibras de colágeno que la
componen. El balance entre la síntesis y reabsorción de
las fibras que forman el tejido conectivo es un fenómeno
dinámico y continuo. Cualquier alteración molecular en
estas fibras o en su producción podría cambiar la arqui-
tectura del tejido, así como su resistencia y propiedades
mecánicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi-
mas que intervienen en la degradación y recambio de las
fibras colágenas y elásticas de la matriz extracelular.
Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas-
cia transversalis de pacientes jóvenes con hernias direc-
tas9.
Todos los factores que alteren el colágeno, pueden ori-
ginar una hernia, como por ejemplo:
Enfermedades del colágeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
Hurler-Hunter, defectos congénitos de la producción de
colágeno, antecedentes familiares)
Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des-

trucción de fibras elásticas y de colágeno de la fascia
transversalis.
Stress y enfermedades sistémicas crónicas: aumentan
la liberación de proteasas y elastasas de los leucocitos,
produciendo un efecto similar al cigarrillo.
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos
múltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyu-
vantes de hernias e intervienen por flaccidez de los teji-
dos o por aumento de la presión intrabdominal.
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal
tiene implicancias socioeconómicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort).
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia in-
guinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63.
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados pe-
ores.
La reducción de costos se obtendría con la aplicación
de una técnica, que siendo la más económica logre me-
nores recidivas y complicaciones.
La creación de centros o unidades especializadas en es-
ta patología ha logrado mejorar los resultados y ser más
económicos.
Así lo demuestran centros como el Shouldice Hospital
(Canadá); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros.
Estas son unidades de cirugía ambulatoria, utilizan
anestesia local y promueven la deambulación y reintegro
laboral precoz.
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy ba-
jos, estos centros se orientan actualmente a brindar la
técnica más sencilla y con el menor dolor postoperatorio.
Los hospitales generales deben tener como objetivo re-
producir los principios de estos centros.
Las técnicas laparoscópicas si bien han logrado buenos
resultados, no resultan, hasta el momento la opción más
económica.
Con la intención de evitar su agrandamiento y posible
atascamiento se ha indicado la cirugía a todos los pa-
cientes. En los últimos años, se ha replanteado esta pos-
tura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce,
pero se ha estimado en un 2%-6%26.
La cirugía en pacientes mayores de 65 años se reco-
mienda, para evitar la morbilidad asociada al atasca-
miento y mejorar la calidad de vida.
No obstante la elección del braguero o la hernioplastia
en un hombre mayor de 65 años no parece tener inci-
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dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sos-
tienen que la hernioplastia mejoraría la calidad de vida y
no la sobrevida26.
No existen trabajos bien diseñados que aclaren la con-
veniencia de la hernioplastia en pacientes añosos con im-
portantes morbilidades. Las complicaciones a largo pla-
zo, como dolores crónicos, osteítis púbicas crónicas, dis-
funciones testiculares, granulomas y rechazos crónicos de
prótesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirúrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta población, hasta no obtener
datos precisos, se recomienda indicar la cirugía, seleccio-
nando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
beneficios26.
ANATOMÍA
REGIÓN INGUINOCRURAL REPAROS
QUIRÚRGICOS
La región inguinocrural tiene forma triangular con tres
bordes.
Inferior: pliegue de la ingle.
Superior: Línea horizontal que parte de la espina iliaca
anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
músculo recto anterior del abdomen.
Interno: borde externo del músculo recto anterior del
abdomen.
Topografía
Comprende las distintas capas y estructuras desde la
superficie a la profundidad.
Se describirá en detalle aquellas capas que presenten
mayor importancia quirúrgica.
• Piel
• Tejido celular subcutáneo (TCS)
• Músculo oblicuo mayor
• Músculo oblicuo menor y el cordón espermático
• Músculo transverso
• Fascia transversalis
• Tejido preperitoneal
• Peritoneo parietal
Tejido celular subcutáneo
Presenta dos capas bien diferenciadas:
Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
Camper.
Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
Vasos superficiales
Vasos pudendos externos superiores.
Vasos subcutáneos abdominales.
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Vasos circunflejos iliacos superficiales.

Nervios
Se originan de las últimas ramas intercostales y los ner-
vios abdominogenitales mayor y menor.

Músculo oblicuo mayor

Forma la pared anterior del conducto inguinal.
Sus fibras inferiores forman la arcada inguinal que co-
rresponde al piso del conducto inguinal y termina en la psoasilíaco
cresta pectínea formando el ligamento de Gimbernat.
Sus fibras superiores pasan por delante del recto abdo-
minal y forman la hoja anterior de la vaina del recto.
Sus fibras medias se dividen en:
Fascículos internos, que terminan en la sínfisis pubiana.
Fascículos externos, terminan en la espina del pubis.
Fascículos profundos o ligamento de Colles, cruzan la
línea media por detrás de los fascículos internos y se in-
sertan en el pubis del lado opuesto.
Estos tres fascículos o pilares del oblicuo mayor, que se
insertan en el pubis delimitan un espacio triangular de-
nominado anillo inguinal superficial, por donde emerge Fig. 1. Límites zona inguinocrural Vista anterior sin el músculo oblicuo mayor

el cordón espermático.

Músculo oblicuo menor

Se localiza por debajo del oblicuo mayor.
Junto con el músculo transverso forma la cara superior
o techo del canal inguinal.
De su borde inferior nace el cremáster que acompaña
al cordón espermático, lo recubre y alcanza el escroto.

Músculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendón conjunto o arco del
menor y transverso.

Fascia transversalis
Se encuentra por detrás del músculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del con-
ducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Está reforzada en ciertos puntos por fibras que consti-
tuyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hessel-
Fig. 2. Vista anterior de la región inguinal sin los músculos anchos para esquemati-
bach y la cintilla iliopubiana de Thompson. zar el triángulo de Hesselbach
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior; Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pu-
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se co- bis, sigue en un plano más profundo la dirección de la ar-
rresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior co- cada inguinal.
rresponde al tendón conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde inter- Tejido preperitoneal
no del orificio inguinal profundo y los vasos epigástricos. Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se corre la arteria epigástrica (Figs. 2 y 4).
continúa con el ángulo externo del arco de Douglas. La arteria epigástrica nace de la arteria ilíaca externa, se
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dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el límite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordón espermático.
Art. Suprapúbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomótica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.

Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordón espermático en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeuro-
sis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuen- Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pa-
red posterior. Fascia transversalis
tra formada por la fascia transversalis por lo que consti-
tuye la zona más débil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los músculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendón
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordón espermá-
tico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los músculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar for-
mado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigás-
tricos.

Contenido del conducto inguinal

El principal contenido del conducto inguinal es el
cordón espermático.
El cordón espermático contiene:
Conducto deferente. Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el triángulo de Hes-
Arteria deferencial, arteria espermática y arteria funi- selbach.
cular.
Paquete venoso anterior que desemboca en la vena
epigástrica, y el paquete venoso posterior que desembo- Nervios abdominogenital mayor nervio abdominoge-
ca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal iz- nital menor ramo genital del nervio genitocrural.
quierda del lado izquierdo.
Linfáticos del testículo.
Nervios autonómicos del testículo.
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Anillo crural curso de los meses, esto se debe a la dilatación del orifi-
El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad cio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las
abdominal con el triángulo de Scarpa. hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testículo y
El anillo crural tiene tres caras: por tracción intestinal, referirse epigastralgia.
Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arca- En ancianos es frecuente la consulta motivada por la
da inguinal. aparición de una masa inguinal sin dolor.
Posteroexterna: La cintilla iliopectínea que es un en- El dolor por si solo no hace diagnóstico de hernia. El
grosamiento de la fascia ilíaca. dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, in-
Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un en- cluso, llegar a ser una manifestación psicosomática.
grosamiento del periostio de la cresta pectínea. En muchas oportunidades el esfuerzo físico brusco es el
desencadenante de la hernia, pero no la causa, como ha-
Contenido del anillo crural bitualmente lo interpretan los pacientes.
Contiene de dentro hacia fuera:
El ganglio de Cloquet.
La vena femoral común.
La arteria femoral.
El nervio crural.

El anillo crural es otro sector débil de la pared abdo-

minal dado que en su parte más interna, se encuentra en
comunicación con la cavidad abdominal, separada úni-
camente por la fascia transversalis. Es por esta zona débil
por donde se producen las hernias crurales.
Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una hernia se puede realizar en forma

sencilla mediante interrogatorio y examen físico.
Es excepcional la necesidad de utilizar métodos de
diagnósticos complementarios (ecografía, tomografía
axial computada, herniografía).
El diagnóstico de hernia debe ser preciso y fácilmente
confirmado por otro examinador.
En algunos casos el médico puede dudar si la hernia
está presente; casos de hernias muy pequeñas y de re-
ciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un sa-
co muy pequeño. Esto no resulta grave, pues el creci-
miento de la hernia conducirá a un nuevo examen físico
y a corregir la omisión. Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes.

No obstante, el diagnóstico equivocado de hernia,

cuando ésta no existe, suele ser serio. Puede privar a un
hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo
que es peor, ser sometido a una operación innecesaria.

INTERROGATORIO

Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces rela-

cionado con un esfuerzo físico, (ardor o quemazón en la
zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcur-
so del día y la actividad física. Las molestias calman con
el decúbito dorsal. El dolor es más común al comienzo
Fig. 7. Exploración del conducto inguinal.
de la enfermedad, haciéndose esporádico con el trans-
6

EXAMEN FÍSICO
Al examen físico se observa la aparición espontánea o
con maniobras de valsalva de una masa, en la región in-
guinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta lle-
gar a la bolsa escrotal.
Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez
en decúbito realizar la maniobra bimanual con la inten-
ción de palpar el orificio inguinal superficial y el saco
herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite
palpar la consistencia de la pared posterior y el diámetro
del anillo superficial. Pero una pared posterior débil o un
anillo superficial agrandado no son sinónimos de hernia.
Mientras se mantiene el dedo índice palpando el orifi-
cio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se
oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra
ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este
momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el
esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es
directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario
al soltar la presión sobre el orificio inguinal profundo se
presume que la hernia es indirecta.
Esta maniobra permite diferenciar entre hernias direc-
tas e indirectas y también tener una idea de la consisten-
cia de la pared posterior.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
La diferenciación entre hernias inguinales y crurales es a
veces difícil, particularmente en pacientes obesos. Esta di-
ficultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias
crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del
ligamento inguinal.
Se puede trazar una línea imaginaria entre la espina del
pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la mis-
ma son inguinales y por debajo crurales.
La diferenciación entre hernias inguinocrurales con
adenopatías debe realizarse buscando antecedentes, loca-
lización, fijación, irreductibilidad, dolor de la masa. En
algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografía
para realizar el diagnóstico diferencial.
La diferenciación con pubalgias musculares se debe
considerar en casos de dolor inguinal crónico con exa-
men físico negativo para tumoraciones inguinales. Se de-
be sospechar en paciente joven y deportista. La conduc-
ta debe ser expectante mediante examen físico periódico.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay
evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diag-
nostico de pubalgia.
¿Qué conducta tomar en un paciente con dolor ingui-
nal y examen físico negativo?
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal-
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pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo
primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la po-
sibilidad de una hernia.
Hoy es común que los pacientes lleguen con gran ansie-
dad, luego de varias consultas y con una ecografía de partes
blandas. Lo más económico y sencillo es repetir el exa-
men físico en busca de la aparición de una masa hernia-
ria. El diagnóstico de hernias es clínico y si luego de un
tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos
asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografía
suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnóstica,
ésta muchas veces puede llevar a decisiones tácticas erró-
neas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la
actualidad mejor método que la experiencia del cirujano
y un buen examen físico.
CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Es la clasificación más empleada y que mejor describe
donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es
utilizada por todos los autores y empleada como patrón
de referencia o comparación con las otras clasificaciones.
Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente
45-55% de los casos. Se origina por una dilatación pro-
gresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal
profundo, transcurre dentro del cordón inguinal y pue-
de llegar fácilmente hasta el testículo.
Directa: representa al 35-45% de los casos. Es clara-
mente efecto de un debilitamiento de la fascia transver-
salis. Se proyecta por el triángulo de Hesselbach. El saco
herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la
delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra
en el cordón inquinal es llamada parafunicular. Puede
llegar igualmente hasta el testículo en la bolsa escrotal.
Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sen-
cillo. Para el cirujano la distinción se basa en la arteria
epigástrica; las hernias directas pasan por dentro de ella,
las indirectas por delante y por fuera.
Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una
hernia directa o indirecta la distinción entre ambas es pu-
ramente académica.
Mixta: representa un 15% de las series. Es una combi-
nación de ambas. Es llamada en pantalón por la separa-
ción que dejan los vasos epigástricos entre ambos sacos.
Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicación
es denominada infrainguinal y no tiene relación con la
inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se pro-
yecta por el anillo crural o también llamado femoral. Tie-
ne una localización diferente a la hernia inguinal pero
comparte una clínica similar y complicaciones parecidas.
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CLASIFICACIÓN DE NYHUS

La hernioplastía inguinal es una operación muy

común, pero las recurrencias continúan siendo un pro-
blema.
El porcentaje de recidivas varía entre 1% en centros es-
pecializados, y 10% a 20% para otros. La recurrencia
media se mantiene entre un 5% y un 10% dependiendo
del tipo de reparación y la duración del seguimiento.
De todos modos las recidivas parecen ser multifacto-
riales no dependiendo de un solo factor específico como
la técnica. Por esta razón Nyhus propuso individualizar
las hernias y seleccionar la técnica según su clasificación. A B

Es una clasificación anatomo-quirúrgica que sirve para

relacionar y comparar el defecto anatómico con la plásti-
ca empleada54.
Comprende las hernias inguinales primarias y femora-
les (tipos I, II, y III) así como las recidivadas (tipo IV)
Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo es de tamaño y estructura normal.
Los bordes del anillo son bien definidos y el triángulo de
Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el
anillo superficial.
Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo está levemente agrandado pero el C D
triángulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orifi-
cio superficial pero no llega hasta el escroto
Tipo III: Corresponde a hernias con deterioro de la
pared posterior (triángulo de Hesselbach)
Se divide en tres subtipos.
IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes
o pequeñas. Se producen por debilidad de la pared pos-
terior.
IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilata-
ción del orificio profundo. El agrandamiento del orificio
profundo desplaza los vasos epigástricos y llega a la espi-
na del pubis. La fascia transversalis está comprimida con-
tra la espina del pubis. La pared posterior está destruida.
Son hernias grandes que llegan al escroto. Con fre-
cuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
IIIC: Corresponde a las hernias crurales. E
Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.
Fig. 8. Clasificación de Gilbert. A-
CLASIFICACIÓN DE GILBERT (Fig. 8) Tipo I. B- Tipo ll. C- Tipo III. D- Tipo IV. E- tipo V.

Es una clasificación basada en el estado de la pared pos-

terior del canal inguinal, la dilatación del orificio pro-
fundo, su competencia y la integridad de la fascia trans-
versalis a nivel del triangulo de Hesselbach30.
Esta clasificación divide a los defectos de la pared pos-
terior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a suce-
sivos grados de dilatación del orificio inguinal profundo,
son de tipo indirecto y los dos últimos a la debilidad de
8
la pared posterior, son de tipo directo. Su utilidad es per-
mitir comparar defectos similares y relacionarlos con la
plástica utilizada. Es la clasificación que utilizamos ac-
tualmente en el Sector de Paredes Abdominales del Ser-
vicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos
Aires.

Tipo I: Presenta un estrecho orificio profundo a través
del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es re-
ducido permanece contenido por la acción esfinteriana
del mismo. El orificio es competente. La pared posterior
esta intacta.
Tipo II: Presenta una moderada dilatación del orificio
profundo, no es competente, permite el pasaje de un de-
do pero no dos. La pared posterior está intacta.
Tipo III: Presenta un agrandamiento del orificio pro-
fundo de dos o más traveses de dedos. Este puede llegar
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corru-
gada contra la espina del pubis. Clínicamente se relacio-
na con hernias escrotales y por deslizamiento. En la ci-
rugía es necesario reconstruir la pared posterior y el ori-
ficio profundo.
Tipo IV: Gran debilidad de la pared posterior, el orifi-
cio profundo esta intacto. No hay saco peritoneal.
Tipo V: Presenta un defecto diverticular de no mas de
un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto. No
hay saco peritoneal.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
I-132
Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios
agudos de atascamiento ni ha sido operada. Pueden ser
derechas, izquierdas o bilaterales.
Hernia reductible: Implica que su contenido se rein-
troduce hacia la cavidad abdominal fácilmente y perma-
nece en esa posición.
Hernia irreductible: En esta situación antagónica a la
anterior, el contenido visceral no se puede introducir a la
cavidad abdominal. Es debido a su gran volumen o a otra
situación denominada deslizamiento.
Hernia coercible: Implica que su contenido se rein-
troduce a la cavidad abdominal y permanece en esa posi-
ción.
Hernia incoercible: En oposición a la anterior se re-
duce pero no permanece en esa posición.
Se observa en hernias muy voluminosas con anillos
muy dilatados y complacientes.
Hernia deslizada: Es una variedad en la cual el meso
de una víscera hueca forma parte del saco. Se observa en
hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles.
Tiene importancia quirúrgica, pues se puede lesionar la
víscera al abrir el saco, durante la cirugía.

Las hernias inguinocrurales al igual que otros tipos de

hernias se clasifican clínicamente en (Cuadro Nro. 1):

Derecha
Izquierda
Bilateral

Simple ó Reducible
Recidivada Irreducible

Hernias Coercible
inguinocrurales Incoercible

Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representación en un corte observándose que las visceras deslizadas forman parte de
Atascada la pared del saco.

Complicada Obstrucción intestinal Hernia complicada: Comprende las hernias atascadas

Urgencia quirúrgica
Estrangulada
Necrosis intestinal
Emergencia quirúrgica
Cuadro Nro. 1. Clasificación clínica de las hernias inguinocrurales.
9
y las estranguladas.
Hernia atascada: Episodio agudo, en el cual la víscera
hueca presenta una obstrucción mecánica de su luz, a ni-
vel del anillo y originando un síndrome de oclusión in-
testinal. Es una urgencia quirúrgica.
Hernia estrangulada: Episodio agudo como el ante-
rior, pero en este caso existe una obstrucción mecánica
vascular del meso intestinal. Es una urgencia quirúrgica,
al síndrome de oclusión intestinal se suma un cuadro de
isquemia intestinal. Implica la necesidad de realizar una
resección intestinal.
 I-132
Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que
han sido reparadas. Se denominan 1°,2°,3°... recidiva.
Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden
sufrir las mismas complicaciones.
HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74
La hernia por deslizamiento es una entidad poco fre-
cuente en la actualidad pero muy interesante por las di-
ficultades que demanda su reparación. A pesar de los
muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe
una pobre comprensión de estas hernias y muchos ciru-
janos las tratan en forma inadecuada.
A veces se usa erróneamente este término para incluir a
todas aquellas hernias que contenga una víscera hueca in-
traabdominal o la misma presente adherencias peritone-
ales.
Este término debe restringirse a las hernias en las cua-
les la víscera forma parte de la pared del saco. En estos ca-
sos la víscera forma parte del saco y por lo tanto es inse-
parable. No puede separarse de este sin sufrir un daño.
La víscera comprometida en el deslizamiento varía
según el lado. Con pocas excepciones el órgano involu-
crado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente,
mientras que el ciego o colon ascendente en el lado dere-
cho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo
mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo di-
rectas (Fig. 9).
En las mujeres además de estos órganos se puede desli-
zar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el
ovario.
Etiología. Varios factores deben concurrir para que se
desarrolle una hernia por deslizamiento.
La ubicación anatómica del colon y su proximidad con
los orificios inguinales profundos es uno de los factores.
Son órganos parcialmente retroperitoneales con adhe-
rencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma
que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales
pueden convertirse en parte del saco de las hernias por
deslizamiento.
En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en di-
rección caudal, sobre estas vísceras, con cierta intensidad
y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias,
desplaza los órganos hacia abajo.
Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante
años el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y
progresivamente a través del orificio. Al entrar cada vez
más peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras
viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el
mismo.
A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza
con la misma dirección llamada de tracción que aumen-
ta con el tiempo según crece el volumen y peso de la her-
10
nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian crean-
do un círculo vicioso que incrementa el deslizamiento.
Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por
deslizamiento se presenta en hernias de larga duración, es
necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho
tiempo para lograr este efecto.
Diagnóstico. Los síntomas de las hernias por desliza-
miento no son muy diferentes de las otras hernias de lar-
ga evolución, muy voluminosas y parcialmente irreduc-
tibles.
Es difícil hacer diagnóstico preoperatorio de las mis-
mas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos
los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmen-
te irreductibles.
La obstrucción y estrangulación de estas hernias es ra-
ro debido a la gran dilatación y complacencia del anillo.
El diagnóstico certero es siempre intraoperatorio.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de las hernias inguinales se divi-
de en tres grandes grupos.
1) Técnicas abiertas sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
2) Técnicas abiertas con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
3) Técnicas laparoscópicas
Ipom
Tap
Tepp
TÉCNICAS ABIERTAS SIN MALLA
Este grupo comprende entre otras las técnicas de Bas-
sini, Shouldice y McVay que son similares en la disección
inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared
posterior.
La incisión se realiza paralela al ligamento inguinal, co-
menzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS.
Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con elec-
trobisturí y los vasos epigástricos superficiales son liga-
dos. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direc-
ción de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioingui-
nal y iliohipogástrico (Fig. 10).
Se accede así al canal inguinal.

Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y
el menor, luego el colgajo inferior separando el cordón
hasta llegar al ligamento inguinal.
El cremáster es incidido siguiendo sus fibras y el
cordón espermático es separado de la pared posterior.
La disección distal a la espina del pubis es evitada, pa-
ra disminuir el trauma del cordón y la lesión de los vasos
colaterales que llegan al testículo, disminuyendo de este
modo el riesgo de orquitis isquémica76.
Un saco indirecto, es identificado dentro del cordón de
aspecto blanco nacarado. Si este es pequeño se diseca y
reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas
allá de la espina del pubis se secciona, abandonado el seg-
mento distal abierto, para evitar la formación de hidro-
cele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad.
En caso de saco directo se liberan sus adherencias y re-
duce con una jareta invaginante evitando su apertura.
En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el
saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos
quirúrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje com-
binado inguinoabdominal.
Abordaje inguinal: En la actualidad es la vía más utili-
zada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por
deslizamiento pequeñas, corresponde a la incisión ingui-
nal clásica con disección del saco, su apertura y posterior
reducción a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la
plastica de la pared abdominal según recomiende el ciru-
jano. En la actualidad es la conducta empleada por los
autores y por la gran mayoría de los especialistas. Es raro
encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que
Fig. 10. Técnica de Bassini. En línea de puntos la sección del oblicuo mayor a partir del
orificio inguinal externo.
11
I-132
sean, que no se puedan, con paciencia y buena técnica re-
ducir a la cavidad.
Abordaje inguinoabdominal: Es una vía de excepción
ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento.
Moschcowitz describió ampliar la incisión inguinal y
penetrar en la cavidad abdominal a través de la divulsión
de los músculos anchos. Esto lo recomendó en casos de
deslizamientos pequeños, para los casos mayores propu-
so hacer una incisión vertical mediana para permitir una
mejor tracción intraabdominal. La plástica herniaria se
realiza por la incisión inguinal.
La Roque describió una vía combinada que consistía
en una incisión inguinal amplia, separación extensa del
oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los
músculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad pe-
ritoneal. Desde allí hacer la pexia del intestino deslizado.
Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con
la divulsión de los músculos. La plástica herniaria se
completa por vía inguinal según sea la tecnica y prefe-
rencias del cirujano.
En la técnica de Bassini, en la de Shouldice y de Mc-
Vay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del
pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los
vasos epigástricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio pre-
peritoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la pre-
sencia de una hernia crural.
A partir de este paso la pared posterior se cierra si-
guiendo distintas formas.
Fig. 11. Técnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremáster seccionado. En línea de
puntos el lugar en donde se seccionará la fascia transversalis desde la espina del pubis
hasta el orificio inguinal profundo.
 I-132
TÉCNICA DE BASSINI tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
En 1887 Eduardo Bassini revolucionó el tratamiento en la técnica de Bassini modificada según la adoptada
de las hernias con la operación que probó ser la base de por los americanos74.
las modernas hernioplastias75-7-55-74. En los últimos años tuvo gran aceptación la técnica de
Bassini introdujo muchos conceptos que aún tienen vi- Shouldice pero algunos autores consideran a ésta como
gencia. Estableció la necesidad de abrir la aponeurosis del una moderna readaptación de la clásica técnica de Edo-
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenció de- ardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
fectos directos de indirectos. Reparó el cordón inguinal
para su disección. Ligó el proceso vaginalis. Usó el plano
preperitoneal para la reparación e indicaba la cirugía de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La técnica de Bassini como él la describió consistía en

Fig. 13. Técnica de Bassini modificada. Unión del borde inferior del transverso y obli-
cuo menor a la arcada crural.

Fig. 12. Técnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis

la resección del cremaster, apertura de la fascia transver-

salis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis
y la construcción de un nuevo piso del canal inguinal, su-
turando el tendón conjunto a la cintilla iliopubiana y la
arcada. Restauró la posición oblicua del canal inguinal
para recobrar su efecto valvular.
Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del
cordón, como en su posición original. Usaba sutura de
seda para los planos profundos. Describió la necesidad
de probar la reparación durante la cirugía y fomentó la
deambulación precoz. Esta técnica continúa teniendo vi-
gencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos.
Bassini escribió entre 1887 y 1894 solamente seis artícu-
los sobre su técnica. Tres en italiano y tres en alemán, nin-
guna publicación en inglés. Su técnica fue mal entendida,
poco difundida y modificada en los Estados Unidos74.
Fig. 14. Técnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, músculo trans-
En su técnica original un paso fundamental es la aper- verso y oblicuo a la arcada crural.

12
 I-132
Todas las técnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La técnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el músculo transverso y el oblicuo me-
nor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pa-
sar la punta de una pinza hemostática. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorción lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordón en su
posición anatómica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).

Autor Nro. de casos Recidivas

Bassini 18877-75 251 1,9%

Cuadro Nro. 2 Técnica de Bassini: recidivas. Fig. 16. Técnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plástica mediofunicular (Modifi-
cada: en la técnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo también
la fascia transversalis.

TÉCNICA DE SHOULDICE (Figs. 17 a 25)

La técnica de Shouldice, también conocida como la

técnica canadiense es para muchos el equivalente moder-
no de la operación de Bassini74-6-13.
Fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus asocia-

Fig. 15. Técnica de Bassini. Sutura prefunicular del oblicuo mayor

Fig. 17. Técnica de Schouldice. Se ha efectuado la incisión de la piel y del oblicuo

mayor, observándose la pared posterior con la fascia transversalis. El cremáster ha si-
do ligado en sus extremos y el saco herniario liberado se esta ligando en su emergen-
cia.

13
 I-132
Fig. 18. Técnica de Shouldice. La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orifi-
cio inguinal profundo respetando los vasos epigástricos hasta la espina del pubis.
Fig. 19. Gesto señalado por Schouldice. Sección de la fascia cribiforme a la altura del
septun crural desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la existencia de
una hernia crural y darle más vuelo a la hoja inferior del oblicuo mayor.
dos, Nicolás Obney y Ernest Ryan entre los años 1950 y
195312.
La práctica de esta técnica comprende un concepto más
abarcativo, que comienza con el preoperatorio, (descenso
de peso y eliminación de factores predisponentes) sigue con
la técnica (anestesia local, meticulosa disección, resección
14
de cremaster, reconstrucción multiplano) y termina con la
deambulación precoz y el seguimiento alejado. Como to-
das las hernioplastias comprende dos pasos; la disección y
la reparación.
En la disección se realizan dos gestos quirúrgicos impor-
tantes: la resección del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparación de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro líneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idénticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta técnica consiste
en cuatro líneas de sutura.
Primera línea de sutura (comienzo del primer surget -
ascenso-) (Figs. 20 y 21)
El material de sutura más utilizado es el nylon 0 mo-
nofilamento, pero en la Clínica Shouldice se utiliza hilos
de acero Nº 34 o 32.
La primer sutura continua comienza en la espina del
pubis sin tomar el periostio, aquí se anuda preservando
el cabo corto para su posterior utilización. (Fig. 20).
Se asciende con la sutura hacia el orificio profundo lle-
vando el borde libre del flap inferoexterno por debajo del
flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el
borde lateral de la vaina del recto y en las siguientes la ca-
ra profunda de la triple capa muscular formada por el
oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma 4 o
5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se to-
ma el muñon del cremaster con la sutura y se calibra un
nuevo orificio inguinal profundo. Es suficiente que pase
una pinza hemostática por el mismo. El estrechamiento
del orificio profundo es mayor y su posición mas alta que
con otras técnicas (Fig. 21).
Segunda línea de sutura (terminación del primer sur-
get -descenso-) (Fig. 22).
Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la es-
pina del pubis. En esta línea de sutura se lleva el borde libre
del flap superointerno cubriendo la sutura previa hacia la ar-
cada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la espina del
pubis, donde se anuda con el cabo que se dejó a tal fin. (Fig.
22).
Tercera línea de sutura (comienzo de segundo surget -
descenso-) (Fig. 23).
Se comienza con una nueva sutura medial al recons-
truido orificio profundo, tomando por arriba la superfi-
cie del oblicuo menor y por debajo la arcada inguinal cer-
ca de la sutura previa.
Se termina en la espina del pubis. (Fig. 23).

Fig. 20. Técnica de Schouldice. Reconstrucción. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia trans-
versalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del múscu-
lo recto.
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida.
Toma con punto del cremáster formando parte del borde interno del orificio ingui-
nal profundo incorporándolo a la parte interna de la fascia.
15
I-132
Fig. 22. Técnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la
parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte ex-
terna el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
Fig. 23. Técnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del ori-
ficio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la ar-
cada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Cuarta línea de sutura (terminación del segundo sur-
get- ascenso-) (Fig. 24).
Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el
pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para ter-
minar finalmente a este nivel todas las suturas.
Esta última línea de sutura algunos autores no la reali-
 I-132
Esta es una técnica que se ha popularizado mucho en los
últimos años con gran éxito. Es una técnica más compleja
y de difícil comprensión. Su recidiva varía entre 1 y 6%. Al-
gunos autores sostienen que los buenos resultados pueden
solo ser alcanzados en centros especializados en esta técni-
ca51-36.
Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen
con esta técnica un 2,3% de recidiva.

Autor Nº Recidivas
Clínica Shouldice6-77-78-70 >200.000 1%
Wantz74 4366 1,3%
Bocchi14 2119 0,75%
Devlin20 350 0,8%
Berliner13 591 2%
McGillicuddy45 717 2%
Hay36 1578 6,1%
Hospital Italiano 212 2,3%

Fig. 24. Técnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor Cuadro Nro. 3. Técnica de Shouldice: recidivas
por arriba y por debajo la arcada.

TÉCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE

COOPER) (Fig. 26 a 30)

La técnica de McVay es la única técnica por vía ante-

Fig. 25. Técnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordón: mediofunicular.
zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta
sutura y por considerarla innecesaria74-13.
Los autores, en el sector de paredes abdominales del
Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posi-
ción y en la mayoría de los casos no han podido colocar
esta última línea de sutura.
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra
por encima del cordón en forma mediofunicular como
en la técnica de Bassini. (Fig. 25).
16
rior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas,
así como las crurales. Requiere una disección más exten-
sa y laboriosa.
Es significativa la presencia de dolor en el postoperato-
rio.
Astley Cooper describió el ligamento que hoy lleva su
nombre en 1804.
George Lotheissen fue el primero en fijar el tendón
conjunto a este ligamento en 1897, pero el no usó inci-
siones de descarga.
Chester McVay describió en 1942 esta técnica agre-
gando una incisión de descarga. McVay señaló que el
músculo transverso y la fascia transversalis se insertan en
el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal.
Esta relación la consideró importante en el momento de
elegir el lugar de fijación más resistente de la plástica67-72-
46-47
.
Los primeros pasos quirúrgicos son similares a las téc-
nicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se
diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis
hasta los vasos femorales. (Fig. 26).
La reparación se realiza con puntos separados de mate-
rial irreabsorbible llevando el arco del transverso al liga-
mento de Cooper. (Figs. 27 y 28).
Los puntos se colocan lateralmente con una separación
de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de
la vena femoral. (Fig. 28).
Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha

Fig. 26. Técnica de McVay. Disección e individualización de los elementos. Cremás-
ter ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la
espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha
sido seccionada. Se observa el tendón conjunto y el borde inferior del oblicuo menor
y transverso.
Fig. 27. Incisión de descarga para permitir Técnica de Schouldice. Sutura del oblicuo ma-
yor. Cordón: mediofunicular.
vena. Aquí comienzan los 3 o 4 puntos llamados de tran-
sición que fijan el arco del transverso a la fascia femoral an-
terior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del
cordón espermático por el nuevo orificio inguinal profun-
do, que se calibra con la punta de una pinza hemostática.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profun-
do.
Se recrea así el sentido oblicuo de este orificio y del ca-
17
I-132
Puntos al
Cooper
Fig. 28. Técnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo me-
nor y transverso parte interna (tendón conjunto) y el ligamento de Cooper.
Puntos de transición
Cooper
Fig. 29. Técnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transición
nal.
La incisión de descarga se realiza sobre el oblicuo me-
nor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comien-
za 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
por 7 a 8 cm., curvándose lateralmente. Esta se debe ex-
tender hasta alcanzar la relajación deseada. (Figs. 27 y
28).
En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
polipropileno para proteger la zona.
En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
tensión se puede colocar una malla sintética cubriendo
toda la plástica.
Esta técnica presenta, como desventajas el ser: más di-
ficultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
vasos femorales. La gran tensión en la línea de sutura
 I-132
Fig. 30. Técnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio pro-
fundo con una pinza hemostática.
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos
se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso
y tienen una convalecencia más prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abando-
nar su frecuente utilización.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utili-
zado para las hernias crurales y especialmente en las her-
nias recidivadas con destrucción de la pared posterior.
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocación
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta según
la técnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en
196817. Con el advenimiento de técnicas más simples y la
utilización sistemática de mallas dejamos de usar la téc-
nica de Mc Vay.
Autor Nro. de casos Recidivas
Rutkow and Robbins6-65 2886
Rutledge67 1522
Cuadro Nro. 4. Técnica de McVay: recidivas.
TÉCNICAS CON MALLA
El término "tension free" (libre de tensión) fue populari-
zado en los años 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla
protésica para reparar el piso inguinal sin tensión. En la ac-
tualidad el término tensión free comprende varios tipos de
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias lapa-
roscópicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por vía ante-
rior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y
patch) parches y tapones y PHS® (prolene hernia system)73.
Las técnicas libres de tensión por vía anterior tienen en
común el uso de anestesia local, el bajo dolor postopera-
torio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
además, todas pueden ser aprendidas y realizadas rápida-
mente, con un bajo índice de recurrencias.
La técnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripción original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte la-
teral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrás del cordón recreando el mecanismo natural de cie-
rre y obturación del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un término que
también evolucionó de los primeros trabajos de Lich-
tenstein y Shore39 quién comenzó colocando tapones pa-
ra las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adoptó esta téc-
nica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarrolló el concepto de "sutureless" repara-
ción sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo co-
mo acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequeña pieza de malla hasta formar un cono o "um-
brella" (paragüas)73-28 que es insertado en el orificio pro-
fundo donde se despliega sirviendo como parche prepe-
ritoneal, luego es complementado con un parche en el
piso inguinal como en la técnica de Lichtenstein.
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)
La incisión comienza en la espina del pubis y se extiende
lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
expone el músculo oblicuo mayor y una vez abierto se in-
troduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
existente entre el músculo oblicuo mayor y el oblicuo me-
nor. Se moviliza el cordón espermático y se inciden las fibras
del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es in-
vaginado a través del orificio profundo. Para evitar dolor o
irritación peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o re-
secado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
De una malla rectangular de polipropileno se confec-
ciona una pieza con su diseño particular para ser inserta-
1,8% da a modo de parche.
2% El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el bor-
de inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
cordón espermático se coloca entre ambas. La banda supe-
rior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posición con
un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas re-
produce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio in-
guinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separa-
dos, dejándola con cierta holgura para no crear excesiva
18

tensión cuando el paciente está de pie.
Los puntos claves de esta técnica son: sobrepasar con la
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricación de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32
Fig. 31. Técnica de Lichtenstein. Colocación de una malla de 8 x 16 cm. que será re-
cortada. La fijación comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en línea de puntos
la hendidura que se hará para que pase el cordón. La rama inferior es menor que la su-
perior.
Fig. 32. Técnica de Lichtenstein. El cordón pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal in-
terno. La parte superior de la malla se coloca entre el músculo oblicuo menor y ma-
yor y se fija con puntos separados.
19
I-132
y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensión.
TÉCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
Actualmente existe en el comercio conos o plugs pre-
formados de polipropileno. Estos comenzaron siendo re-
cortados por el cirujano durante la cirugía, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisión, apertura del canal inguinal, re-
paración del cordón, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las técnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-
Fig. 33. Técnica de Plug y Mesh (Tapón y malla). Hernia indirecta. Colocación del
tapón en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.
dos como se muestra en la figura 33.
En el caso de presentar un saco directo, éste se reseca
con electrobisturí por su base, y el cono es introducido y
suturado al borde de la fascia transversalis con puntos se-
parados en forma circunferencial. (Fig. 34)
A continuación, tanto en sacos directos como indirec-
tos se coloca una malla de polipropileno a modo de par-
che sobre el piso inguinal, el cordón se pasa por un cor-
te en la malla similar a la técnica de Lichtenstein73-62.
 I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de re-
absorción lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pe-
queño corte es hecho en la malla oval para permitir el pa-
saje del cordón y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos más importantes de esta técnica son una cui-
dadosa disección del espacio anterior entre ambos múscu-
los oblicuos y la creación de un amplio espacio preperito-
neal.
Una adecuada colocación de ambas mallas provee una
protección integral para las hernias inguinales y crurales.

Autor N Seguimiento %
Fig. 34. Técnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia (años) recidiva
con puntos. B) Corte a nivel del plug. Lichtenstein y col41 1.000 1-5 0.0
Amid & Lichtenstein4 5.000 5-10 0.1
Wantz72 1.252 1-6 0.5
Robbins & Rutkow72 2.333 1-8 0.3
TÉCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA Gilbert72 1.044 1 0.0
SYSTEM) (Figs. 35 y 36) Shulman y col72 16.068 ? 0.4
Janu y col72 391 1-10 0.3
La malla llamada PHS fue concebida como una malla EU Trialists24 1.179 ? 0.8
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31. Nordin y col72 149 3-6 0-7
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector Bay-Nielsen y col72 14.832 ? 1.3
cilíndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de Bay-Nielsen y col72 13.335 1 0.7
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se Almanza y col3 263 >2 0.57
coloca en el espacio preperitoneal. Cuadro Nro. 5. Técnicas con malla: recidivas
La pieza circular está pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la técnica de Lichtenstein.
Una incisión de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilíaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal in-
guinal. Con suave disección roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca éste de las estructuras
del cordón hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a través del orificio pro-
fundo y el espacio preperitoneal es disecado con una ga-
sa. Esta última maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocación de la pie-
za circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordón.
En caso de un saco directo, este se toma con una pin-
za, se tracciona y se recorta con electrobisturí, su base. A
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
continuación se repite la maniobra de la gasa para dise-
car el espacio preperitoneal; colocando igualmente la ca-
pa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
20

Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocación.
HERNIA CRURAL 34-46-47-67
La hernia crural no es tan común como la inguinal pe-
ro se asocia frecuentemente con episodios de atasca-
miento y estrangulación.
Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto.
Es muy rara su presencia en niños.
El canal femoral es un hiato anatómico que permite la
comunicación de la cavidad pelviana con el muslo.
Este canal presenta un límite externo formado por el
músculo psoasilíaco, un borde superointerno formado
por el tracto iliopúbico y un borde inferointerno forma-
do por el ligamento de Cooper. (Fig. 1)
Recostado sobre el músculo psoasilíaco se encuentran
los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al ner-
vio crural, por dentro de la vena femoral existe un pe-
queño anillo de forma triangular llamado anillo crural
por donde se proyectan las hernias crurales o femorales.
Este anillo usualmente no tiene más de 2 cm de diáme-
tro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fas-
cia transversalis, que se inserta en el ligamento de Coo-
per, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se
producirían por alteraciones de esta fascia.
Debido a sus límites tan rígidos es frecuente el atasca-
miento de estas hernias.
La etiología de estas hernias ha sido controvertido du-
rante muchos años pero luego de los estudios de Mc Vay
se descartó definitivamente la teoría congénita y actual-
mente se acepta como una entidad adquirida por debili-
dad de la fascia transversalis.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico sigue los mismos parámetros de las otras
hernias, pero aquí resulta tener en cuenta las adeno-
patías, cuando la masa herniaria es más pequeña y se pue-
de recurrir a la ecografía para aclarar algunas dudas. Se
debe tener presente la posibilidad de hernias estrangula-
das como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdomi-
nal tipo cólico se presenta en una mujer anciana, siempre
se debe palpar la región femoral y sospechar este tipo de
hernia, pues es difícil hacer un diagnostico temprano de
21
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.
TRATAMIENTO
Hay tres abordajes para las hernias crurales.
ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR
El primero en ser descripto y utilizado por Bassini,
Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrecha-
miento del orificio crural colocando puntos a los limites
naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde
están los vasos femorales. En esta técnica se colocan pun-
tos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectínea.
Rápidamente quedo en desuso por sus frecuentes reci-
divas. Otra técnica utilizada por esta vía fue cerrar el ani-
llo crural con puntos separados entre el ligamento ingui-
nal y el ligamento de Cooper. Esta técnica si bien mas
complicada que la anterior resulta mas lógica por las es-
tructuras que involucra.
En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron
tanto verticales como horizontales.
ABORDAJE INGUINAL
Luego de los fracasos presentados con las técnicas an-
teriores se propuso con un criterio fisiopatológico y
anatómico las reparaciones por vía inguinal.
Basados en los trabajos de Mc Vay se determinó la in-
serción en el ligamento de Cooper de la fascia transver-
salis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio cru-
ral debía comprender una sutura de dicha fascia al Coo-
per.
Este fue el abordaje más utilizado durante muchos
años, y la técnica al Cooper o de Mc Vay, la más elegida
para la reparación. Esta técnica ya fue ampliamente des-
cripta en un apartado anterior.
ABORDAJE PREPERITONEAL
Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo
siguió con una incisión mediana suprapúbica. En 1960
Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de
hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad
Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocan-
do una malla protésica. Finalmente en 1990 Phillips em-
plea la vía laparoscopica para reparar estas hernias.
En la actualidad todas estas técnicas se emplean como
excepción, en caso de hernias muy grandes, voluminosas
y en pacientes con múltiples cirugías abdominales.
La técnica laparoscopica refuerza toda el área inguinal
por vía preperitoneal pero no ofrecería mayores ventajas.
En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein
se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un
cono o plug en el orificio crural. Esta técnica ha evolu-
cionado creando nuevas prótesis preformadas como las
 I-132
diseñadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por
Rutkow.
La técnica sigue los pasos que se describieron al tratar
las hernioplastias con mallas libres de tensión. En estos
casos la diferencia radica en la inserción de la malla en
forma de plug en el orificio crural y por vía femoral. Du-
rante muchos años la técnica más utilizada en nuestro
hospital fue la técnica al Cooper, pero en la actualidad
preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34.
Las ventajas de esta última son sus muy buenos resulta-
dos, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser reali-
zada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de
escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilita-
ción y reintegro laboral en pocos días.
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
El auge de las técnicas mininvasivas en cirugía general
involucró también a la hernioplastia desde sus comien-
zos.
Dada la gran frecuencia de esta patología su análisis es
de gran impacto socioeconómico.
El primer reporte de una plástica por vía laparoscópica es
de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un
saco indirecto por vía transperitoneal. Este reporte pasa
prácticamente inadvertido. En la década de los 90 se desa-
rrollan de manera vertiginosa las diversas técnicas, como así
también evolucionan el equipamiento y el instrumental la-
paroscópicos.
La cirugía de la hernia inguinal no escapa a este desarro-
llo, sin embargo su aceptación no corre paralela con la de la
cirugía biliar o del hiato esofágico. En los próximos párra-
fos se describen las diferentes técnicas, sus indicaciones,
contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen
de la aplicación de las mismas.
INDICACIONES
Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las her-
nias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son:
Hernias tipo III, bilaterales.
Pacientes obesos.
Hernias recidivadas.
CONTRAINDICACIONES
Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de
no contar con una amplia experiencia)
Múltiples cirugías abdominales (por la dificultad del
acceso a la cavidad abdominal)
Absolutas: Contraindicación para efectuar anestesia
general y/o cirugía laparoscópica (intolerancia al neumo-
peritoneo). Grandes hernias con pérdida de domicilio.
22
TÉCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY
MESH)
Esta técnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y
Franklin, se basa en la colocación de una malla de poli-
propileno, que se fija mediante clips al peritoneo que cir-
cunda al orificio herniario. Se modificó con una pequeña
apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para
fijarla en forma directa al mismo. Esta técnica fue rápida-
mente abandonada, debido a las complicaciones de la ma-
lla intraperitoneal y al alto índice de recurrencias, (de has-
ta un 41% a los 2 años).
TÉCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL)
Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus
principios en el abordaje transabdominal de la región in-
guinal, apertura del peritoneo parietal y colocación de
una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
Es la técnica más utilizada.
Descripción de la técnica
1-Anestesia general.
2-Colocación de sonda vesical.
3-Paciente en decúbito dorsal, con ambos brazos al
costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia
a tratar, instrumentadora a los pies del paciente.
4-Torre de videolaparoscopía del lado de la hernia.
5-Neumoperitoneo con técnica cerrada y presión de
12mm Hg. Posición de camilla en Trendelemburg y la-
teralización mínima hacia el lado del cirujano con el fin
de desplazar las vísceras y facilitar el abordaje a la región.
6-Un trócar umbilical de 12mm para la cámara y dos
trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo
7-Se recomienda utiliza óptica de 30º que permite me-
jor visión.
8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximada-
mente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento ve-
sical, el cual es seccionado de ser necesario para una ma-
yor exposición. Este colgajo debe ser lo suficientemente
amplio para permitir una adecuada disección del espacio
preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la co-
locación de una malla amplia.
9-Sección parcial del saco y exposición de los elemen-
tos de la región: ligamento de Cooper, músculo recto,
cintilla iliopubiana, vasos epigástricos, orificio interno,
músculo psoas y elementos del cordón.
10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de poli-
propileno a través del trócar umbilical. La malla se fija
con clips metálicos o puntos de sutura al ligamento de
Cooper, músculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe te-
ner especial cuidado en evitar la fijación en las áreas del
Triángulo de Doom (entre el psoas y el conducto defe-
rente) donde se alojan los vasos ilíacos, y del Triángulo

del dolor (entre psoas y la cintilla iliopubiana) donde co-
rren las ramas del nervio crural y femorocutánea (Fig.
37).
11-Cierre del colgajo peritoneal mediante clips o sutu-
ra de los bordes del mismo.
12- Se retiran los trócares y se cierran los orificios de
más de 5mm.
13- Se retira la sonda vesical durante la recuperación
anestésica.
TÉCNICA TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL)
En esta técnica se coloca una malla protésica de poli-
propileno en el mismo plano que en la TAPP. Cambia el
abordaje; para evitar la penetración a la cavidad abdomi-
nal, se emplea un trocar especialmente diseñado a tal fin.
Llamado trocarbalon-disector, se lo coloca por un orifi-
cio periumbilical y permite la disección del espacio pre-
peritoneal bajo visión directa. De esta forma se minimi-
zan las potenciales complicaciones intraabdominales.
Dicho método respeta las ventajas del abordaje mininva-
sivo pero necesita una curva de aprendizaje mayor que la
TAPP.
I-132
se insufla para crear un neumopreperitoneo. (Fig. 38).
6- Colocación de dos trócares de 5mm en ambos flan-
cos por debajo de la línea del ombligo, para penetrar en
el neumopreperitoneo.
7- Se diseca el espacio preperitoneal teniendo especial
cuidado en evitar la apertura del peritoneo, se reduce el
saco herniario según sea éste directo o indirecto, sepa-
rando el peritoneo de los elementos del cordón.
8- Se introduce la malla de 10 x 15cm, la que se fija de
igual manera que la descripción de la técnica transperi-
toneal (Fig. 39).
9- Una vez controlada la hemostasia se retira el neu-
moperitoneo.
10- Cierre de la brecha aponeurótica, cierre de piel.
11- Se retira la sonda vesical durante la recuperación
anestésica.

Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introducción
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insu-
flado para obtener un preneumo peritoneo.

Autor N Seguimiento %
(años) recidiva
Abdala y colab1 138 >3 3.6
Mihura y colab48 1300 > 2 1.7
Fig. 37. Región inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Triángulo Neumayer (2004)52 989 10.1
nervioso (del Dolor).
Bringman (2003)15 92 2.2
Liem (2003)42 487 4.3
Pasos 1 al 4 idem técnica TAPP.
Cuadro Nro. 6. Técnicas laparoscópicas: recidivas.
5- Una vez en posición, se realiza una incisión perium-
bilical con técnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patología, se separa el músculo recto lateral-
mente y se introduce un trócar con balón. Con manio-
bras romas se accede al espacio preperitoneal. Éste trócar
23
 I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscópicas
Ipom
Tap
Tepp

Si bien la colecistectomía laparoscópica ha crecido en

forma exponencial en los últimos 20 años y hoy nadie
discute sus ventajas no ha pasado lo mismo con la her-
nioplastia laparoscópica (H-lap)
Desde su primera descripción por Ger en 198227, en los
EEUU se utiliza entre el 10 y 20% de los casos59-63-11, en
Escocia en el 4%11, en Inglaterra 5%8 y en Suecia 10%53.
Por otra parte las técnicas abiertas con malla se utilizan
en más del 60% de los casos59-63. Para determinar las ven-
tajas de cada técnica se deben analizar varios aspectos:

1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitación
4. Complicaciones
5. Duración
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Técnica TAPP) 6. Anestesia
7. Costos
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA VERSUS
CONVENCIONAL ¿QUÉ HACER? 1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha técnica es por su tasa de recurrencias.
instalado el debate sobre que técnica se debe emplear en Es difícil comparar tan amplia variedad de técnicas, pe-
la reparación de las hernias y cuales son sus ventajas y ro si analizamos detalladamente vemos que en los meta-
desventajas. análisis publicados, las T-lap comenzaron con porcenta-
Aquí tratamos de esclarecer este debate en base a nues- jes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
tra experiencia y la bibliografía consultada. aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
Desde 1888 con la técnica de Bassini se considera que resultados de las técnicas abiertas con mallas.
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias. El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos au-
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81 tores.
técnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las fe-
morales (este recuento fue antes de la aparición de las téc- Autor y año T. % T. %
nicas laparoscópicas). Esto nos indica que el tratamiento Laparoscópica Convencional
de las hernias está aún en continuo cambio y lejos de al- MRC Lap. groin Tapp/Tep 1.9 T. Free 0.0
canzar la técnica ideal. hernia trial Nº 468 Nº 460
Para comparar ambas técnicas (convencional vs lapa- group (1999)50
roscópica) primero debemos definir que es hernioplastia Lorenz (2000)43 Tapp Nº 80 3.9 Shouldice Nº 81 2.0
convencional y cuales son las T-lap Smith (2001) 71
Tapp Nº 120 0.0 T. Free Nº 113 0.0
Savarise (2001)69 Tep Nº 103 1.9 T. Free Nº 48 0.0
Hernioplastia convencional Wright (2002) 79
Tep Nº 149 2.0 T. Free Nº 151 0.0
Técnicas por vía anterior sin malla Liem (2003)42 Tep Nº 487 4.3 Bassini/ 8.4
Bassini (1887) Shouldice Nº 507
Shouldice (1953) Bringman (2003)15 Tep Nº 92 2.2 T. Free Nº 205 0.9
McVay (1942) Neumayer (2004) Tapp/tep52
10.1 T. Free Nº 994 4.9
Nº 989
Técnicas por vía anterior con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.
Plug mesh (Rutkow)
24
 I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomi- observamos que en términos de porcentajes no existen
zados y muestran recidivas muy bajas, habría una escasa diferencias importantes entre ambas técnicas.
diferencia a favor de las técnicas abiertas con mallas. Sí, todos los trabajos destacan la descripción y mayor
2. Dolor posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
La mayoría de los trabajos prospectivos y randomiza- Se han referido lesiones graves vasculares y de vísceras
dos miden el dolor por una escala visual analógica (EVA) huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
o por el consumo de analgésicos. con las técnicas convencionales.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo Entre las lesiones graves se han descripto, obstruccio-
de analgésicos con las T-lap, pero cuando estos consumos nes intestinales, lesión de los vasos epigástricos, femora-
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias les, hernias internas, perforación de vejiga e intestino.
no son significativas. El consumo varía entre 1 a 3 com- Estos mismos trabajos destacan que estas complicacio-
primidos de antinflamatorios no esteroides. Estas dife- nes disminuyen con la curva de aprendizaje.
rencias se observan dentro de los 5 primeros días, luego
el consumo es igual o nulo para ambas técnicas. AutorT. Laparoscópica T. Convencional
Con respecto a la EVA, esta también favorece a las T- MRC Lap
lap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y groin hernia
dentro de la primera semana del postoperatorio. trial group
Como síntesis se puede decir que la T-lap es menos (1999)50 29,90% 43,5%
71
dolorosa que la convencional pero por muy poca di- Smith (2001) 8,90% 3,9%
15
ferencia y que se igualan rápidamente en la primera Bringman (2003) 9,8% 15,4%
52
semana del postoperatorio. Neumayer (2004) 39,0% 33,4%

Cuadro Nro. 9. Complicaciones.

3 .Rehabilitación
La rehabilitación y la reinserción laboral están ligadas
al dolor y las complicaciones postoperatorias. Se debe destacar la existencia de otras complicaciones
A menor dolor y complicaciones más rápida reinser- que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como:
ción laboral. Conversiones, entre el 1,1 al 6%, Íleo mecánico 0,4%,
Pero también está determinada por la dependencia la- hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%.
boral del paciente. Los pacientes profesionales o inde-
pendientes tienen una rehabilitación precoz, en cambio 5. Duración
en los empleados la reinserción laboral es posterior. Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operato-
Cuando se analiza los datos de los trabajos prospecti- rio con las técnicas convencionales. La diferencia sería
vos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 días a favor una reducción entre 15 a 20 minutos.
de las T-lap. Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de
El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algu- aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde re-
nos trabajos expresados en días (d) flejaría ventajas las T-lap.
6. Anestesia
Autor T. Laparoscópica T. Convencional Una de las ventajas más claras de las técnicas conven-
MRC Lap cionales es la posibilidad de poder efectuarse con cual-
groin hernia quier tipo de anestesia.
trial group En la mayoría de los centros especializados prefieren la
(1999) 10.0 d 14.0 d anestesia local como indicación de primera elección.
71
Smith (2001) 7.0 d 12.5d Otra ventaja importante en las técnicas convencionales
69
Savarise (2001) 6.4 d 11.5 d es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria.
15
Bringman (2003) 14.0 d 24.0 d
52
Neumayer (2004) 4.0 d 5.0 d Tipo de T. Laparoscópica T. Convencional
anestesia
Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en días.
Local No Si
Regional No Si
4. Complicaciones General Si Si
La T-lap lleva el potencial de complicaciones infre- Ambulatoria No Si
cuentes pero muy severas.
Cuadro Nro. 10. Anestesia
Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en
trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series,
25
 I-132
7. Costos
Las técnicas convencionales resultan más eficientes y
casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en
las T-lap.
Cada evaluación de los costos intrínsecos en la T- Lap
arroja un incremento de al menos u$s 600.
El incremento del costo es atribuido principalmente a
un aumento del tiempo quirúrgico y al uso de equipa-
miento más costosos.
Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los
materiales quirúrgicos, pero aún así no se logró equili-
brar los costos de las hernioplastias convencionales.
La T-lap al tener una reinserción laboral más rápida y
por lo tanto un lucro cesante menor ayudaría a disminuir
los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar
que esta técnica tiene un costo final menor que las con-
vencionales.
El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos tra-
bajos
AutorT. Laparoscópica T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group (1999)50 > $ 314
Smith (2001)71 > $ 2254
68
Sarli (2001) $ 1235 $ 1080
Cuadro Nro. 11. Costos
Millikan en 199649 estableció que desde un punto de
vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en:
A) Hernias primarias y recidivadas sin malla
Cirugía ambulatoria
Anestesia local o regional
Técnica abierta con malla
B) Hernia recidivada con malla y bilaterales
Hernioplastia laparoscópica o abierta extraperitoneal
A continuación se describen las conclusiones extraídas
de cuatro meta-análisis19-22-23-24.
1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes ran-
domizados.
2) El uso de mallas sintéticas reduce en forma signifi-
cativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente
del método de colocación (lap o abierta)
3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los
pacientes con malla y aparentemente menos común en
las T-lap que en las T-abiertas.
4) Los beneficios del dolor serían solo en el corto plazo.
26
5) En las T-lap habría mayor frecuencia de dolor testi-
cular y en las abiertas de dolor inguinal.
6) Las T-Lap tendrían menos dolor y un retorno a las ac-
tividades usuales más rápido, pero la diferencia es de pocos
días.
7) El rol clínico de la T-lap permanece controvertido.
8) No hay entre ambas técnicas diferencias en cuanto a
complicaciones generales.
9) Las T-lap está asociada a 4.7/1000 de complicacio-
nes raras pero serias.
10) El análisis económico muestra que la T-lap no es
costo-efectiva para el uso de rutina.
Principalmente porque toma más tiempo realizarla e
involucra el uso de materiales descartables.
11) En la T-lap el tiempo operatorio es más largo.
12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con
malla son similares.
13) Las T-lap podrían ser más útiles en específicos sub-
grupos de pacientes como HIB y HI recidivadas.
14) Las T-lap es más difícil de realizar y asociada a una
curva de aprendizaje más prolongada.
COMPLICACIONES
Se describirán las complicaciones generales a todas las
hernioplastias y a continuación las específicas del méto-
do laparoscópico.
COMPLICACIONES GENERALES
Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron
aparejado algunas complicaciones nuevas.
Con la reducción importante en los índices de recidi-
vas la atención de los especialistas se dirigió a resolver
complicaciones antes desestimadas, como el dolor posto-
peratorio y la rápida reinserción laboral.
SEROMAS
Es una complicación menor que resuelve favorable-
mente en la mayoría de los casos, algunos, si no se tratan
pueden evolucionar hacia la infección.
El seroma es un exudado, una colección líquida que se

localiza en el TCS. Su incidencia varía según las distintas
series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos sero-
mas se reabsorben espontáneamente existe un subregis-
tro. Su tamaño es variable, cuando son muy grandes pue-
den simular una recidiva. En los casos muy voluminosos,
que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda
la evacuación por punción o la apertura de la herida co-
mo drenaje.
En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de pre-
sentar síntomas se indicaría una conducta de resección.
HEMATOMAS Y HEMATOCELES
La colección de sangre se produce por sangrado de va-
sos que pasan inadvertidos durante la cirugía, debido a
vasoconstricción o por caída de ligaduras.
Se puede presentar en planos profundos o superficiales.
Los casos profundos son por sangrado de vasos prepe-
ritoneales (epigástricos, corona mortis, etc.). Se forma
una gran colección en el espacio de Bogros que difunde
hacia el escroto. Su tamaño es muy variable, en casos ex-
tremos puede desplazar órganos internos, como la vejiga
y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color
morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor.
Con los días se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Sue-
le no palparse el testículo. Puede ser causa de atrofia tes-
ticular.
El tratamiento es expectante. La mayoría resuelve favo-
rablemente esperando su reabsorción. El drenaje quirúr-
gico se indica en pacientes descompensados, para cohibir
el sangrado dentro de las primeras horas del postopera-
torio.
El intento de drenajes quirúrgicos en estos planos puede
llevar a la infección de herida y malograr la plástica reali-
zada.
Con los meses estos hematomas forman colecciones
quísticas llamadas hematoceles; generalmente asintomá-
ticas, no deben resecarse si no producen complicaciones.
Los sangrados superficiales corresponden a colecciones
en el plano muscular durante la resección del cremastes
o en el TCS. Tienen una evolución más benigna. El tra-
tamiento depende del volumen de sangre acumulada, se
puede: observar y controlar clínicamente, drenar por
punción o abrir la incisión quirúrgica para su drenaje
amplio10-57.
INFECCIONES DE HERIDA
La infección de herida es una de las complicaciones
mayores. Su magnitud puede representar un costo im-
portante, convalecencia prolongada y causa de recidiva.
Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor
significación cuando se usa una malla.
27
I-132
Con una tasa promedio de infección de herida entre 1
y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirán es-
ta complicación en Estados Unidos, donde se realizan
750000 herniplastias por año61. Infecciones de herida se
han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersión es
cuestionable debido a la falta de consenso en la defini-
ción de infección de herida y lo estricto en su identifica-
ción y registro72.
Determinados casos presentan mayor incidencia de in-
feccione. Los pacientes mayores de 70 años tienen 3.2
veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidi-
vadas 10,8%, crurales 7,7%. La duración de la cirugía
incrementa proporcionalmente las infecciones10-21.
Las bacterias habitualmente involucradas correspon-
den a la flora cutánea como el estafilococo aureus y el epi-
dermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales
anaeróbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia co-
li21.
Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre,
dolor en aumento y edema con secreción debe ser eva-
luado por una posible infección.
Puede presentar una infección superficial o profunda.
La superficial resuelve con ATB, la apertura de la inci-
sión y no afecta la incidencia de recurrencias. La profun-
da requiere igual tratamiento pero es un factor causal de
recidiva10-21.
Se debe comenzar con antibióticos de amplio espectro
empíricamente y tomar muestras para cultivo.
El drenaje de herida suele ser el gesto más efectivo en
las infecciones que comprometen planos profundos.
La utilización de mallas de ha vuelto una práctica fre-
cuente, no siempre fue así. Se han reportado infecciones
con malla entre el 0% y el 0,6%10-21.
Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se re-
comiendan a las de multifilamento por presentar poros
más grandes21.
En los pacientes con infección de la malla no es abso-
lutamente necesario extraer la misma. En la mayoría de
los casos los autores la han preservado57-71.
Bendavid de la Clínica Shouldice refiere que han ex-
traído la malla en dos pacientes sobre un total de casi
3000 mallas colocadas10-21.
Un meta-análisis reciente reporta solo 2 infecciones de
malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via
abierta o laparoscópica. También las mallas han sido co-
locadas con éxito en casos de hernias estranguladas con
resección intestinal y en cierres de hernias paracolostó-
micas; ambas situaciones con claro riesgo de infección72.
La malla se puede exponer ampliamente hasta que ce-
se la infección y cerrarse la herida espontáneamente.
Sólo en los casos en que han pasado varios meses, la in-
fección se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma.
Una situación poco frecuente es la presentación como in-
fección tardía de la malla, luego de varios meses o aun años.
 I-132
Retirar la malla no es tarea fácil, los elementos del
cordón están involucrados e implica la posibilidad de re-
currencia.
El cirujano debe explicar al paciente y familiares estos
riesgos en la primera consulta para evitar demandas lega-
les21.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires en el 90% de
los casos colocamos mallas, en sólo tres pacientes saca-
mos la malla, por no haber resuelto la sepsis luego de va-
rios meses de tratamiento con antibióticos y drenajes.
El uso sistemático de ATB en cirugía de hernias es con-
trovertido; muchos autores consideran que no es necesario
por ser cirugía limpia y presentar bajas tasas de infección.
Lichtenstein reportó no presentar infecciones en 1000 pa-
cientes consecutivos41, Gilbert y Felton no hallaron diferen-
cias significativas en infección de herida entre los pacientes
con antibiótico-profilaxis (0,9%) y los que no recibieron
(0,95%) Así mismo no hubo diferencias entre los pacientes
con y sin prótesis29.
No obstante una dosis única de una cefalosporina de
segunda generación 30 minutos antes de la cirugía im-
presiona como prudente, especialmente en pacientes an-
cianos, hernias recidivadas y cuando se coloca malla. Es-
ta indicación no parece costosa ni tener impacto sobre la
resistencia bacteriana72.
Se recomienda adoptar medidas muy sencillas y efecti-
vas para la prevención: Higiene diaria con iodopovidona
3 o 4 días previos a la cirugía, rasurado del área quirúrgi-
ca unos minutos antes de cirugía, pintar el campo
quirúrgico en forma amplia superando olgadamente los
márgenes del mismo y restringir el uso del electrobisturí.
Una disección económica, controlada hemostasia y no
dejar espacios muertos.
ORQUITIS ISQUÉMICA Y TESTICULAR
ATROFIA
La orquitis isquémica y atrofia testicular representan
grados de una misma fisiopatogenia; la congestión y
trombosis venosa del cordón espermático debido a su di-
sección. Ocurre en el 0 a 2,7% de los casos.
La orquitis isquémica es la inflamación postoperatoria
del testículo. Es más común en hernias voluminosas, es-
crotales, deslizadas y de muchos años de evolución. Es
más frecuente en las hernias recidivadas y luego de her-
nioplastias abiertas57.
Wantz, luego del estudio de una extensa serie compa-
rativa, observó una reducción significativa de orquitis is-
quémica cuando se evitaba la disección y resección de los
sacos, distales a la espina del pubis. La incidencia de atro-
fia testicular bajó de 0,65% a 0,03% y para los pacientes
con hernias recidivadas de 2,25% a 0,97%.
Propone como mecanismo de trombosis venosa la di-
28
sección de estos sacos y evitar este gesto siempre que sea
posible. Atribuye a la disección, esta complicación y no a
la compresión del cordón espermático a nivel del orificio
profundo como clásicamente está postulado33-57.
La orquitis aparece dentro de las 24 ó 72hs, con agran-
damiento doloroso de 2 a 3 veces el tamaño original del
testículo, el cual adquiere una consistencia dura leñosa.
El dolor es en general severo y puede durar hasta 6 se-
manas. Se acompaña de fiebre o febrícula y leucocitosis.
El proceso es estéril y no produce supuración10.
La orquitis isquémica puede progresar en un proceso de
varios meses hacia una atrofia testicular. Esta lenta evolu-
ción debe ser recordada en pacientes con una hernia con-
tralateral. En estos casos se recomienda esperar de 8 a 12
meses.
No existe un factor predictor de la atrofia testicular.
Postoperatorios normales pueden también inexplicable-
mente evolucionar hacia una atrofia testicular luego de
12 meses, y testículos agrandados y dolorosos muchas ve-
ces recuperan su apariencia y función. En la Clínica
Shouldice la incidencia es de 0,036% en la plástica pri-
maria y de 0,46% en la recidivada10.
Esta complicación es importante, pues más que cual-
quier otra, es causal de demanda. Los pacientes se sien-
ten muy desconformes, aun sabiendo que su hernia ha si-
do solucionada correctamente y que esto no disminuye
los niveles de testosterona, la sexualidad ni la fertilidad.
La atrofia testicular secundaria a orquitis isquémica no
está asociada a degeneración maligna.
Muchos cirujanos aun siguen proponiendo como cau-
sa de orquitis isquémica la estrangulación del cordón es-
permático por un orificio inguinal profundo muy ajusta-
do.
Como dice Wantz: Este es un concepto muy atractivo
y utilizado muy hábilmente por los abogados para iniciar
litigios por negligencia. Pero esto es incorrecto por: A) La
circulación colateral del testículo es extensa y tan amplia
que el cordón puede ser resecado y aun así, no producir
atrofia testicular. B) El orificio profundo no es duro, rí-
gido o fibroso como para comprimir el cordón, todo lo
contrario es elástico y flexible. Su pared lateral donde no
se colocan puntos es totalmente muscular y elástica. C)
Los tratamientos actuales de varicocele resecan los pa-
quetes venosos del cordón y no producen orquitis76.
El tratamiento es médico y expectante, intentos de re-
operaciones para tratar la trombosis pueden perjudicar,
infectar la herida y hasta malograr una plástica compe-
tente. Habitualmente se indican ATB, antinflamatorios
y corticoides pero no se sabe si tienen un efecto benefi-
cioso.
La prevención se dirige a evitar disecciones extensas del
saco, no sobrepasar le espina del pubis, no resecar los sa-
cos escrotales y elegir las vias laparoscópicas o posteriores
en las recidivas.

Si un paciente joven, presenta una hernia inguinal con-
tralateral, luego de un episodio de orquitis, se recomien-
da esperar 12 meses para realizar la cirugía. En hernias
bilaterales indirectas muy voluminosas diferir los episo-
dios o elegir la via posterior.
Esta complicación no puede ser eliminada completa-
mente, la cirugía es siempre invasiva y los tejidos no pue-
den ser disecados sin trauma76.
Por lo tanto siempre se debe informar al paciente de es-
ta posibilidad y reafirmarla en los casos de mayor riesgo.
Nunca debe ser subestimada ni ocultada.
COMPLICACIONES DEL CONDUCTO
DEFERENTE
Las lesiones del conducto deferente son la sección o la
obstrucción.
La sección ocurre por el corte accidental con bisturí
durante la cirugía. Puede pasar inadvertida o ser recono-
cida, en este caso se debe reparar con microcirugía. Es
más frecuente en la cirugía abierta y en recidivas.
La obstrucción del conducto deferente ocurre durante
su manipulación (pinzado del mismo) o por quemaduras
accidentales con electrobisturí; que producen fibrosis de
la pared y oclusión de la luz. Otro mecanismo es por fi-
brosis y adherencias del conducto a estructuras vecinas,
suturas o prótesis.
Los síntomas son ardor o un dolor inespecífico duran-
te la eyaculación. Se debe a la distensión súbita de la pa-
red muscular. Su incidencia es de 0,04%57.
Son síntomas similares a los presentados postvasec-
tomía. La mayoría de estos síntomas resuelven espontá-
neamente. Está indicado antinflamatorios y se debe evi-
tar la exploración quirúrgica. En casos muy intensos se
indica la denervación del deferente o intentar resecar la
fibrosis que causa el dolor.
En los casos de sección del deferente se debe confirmar
y ubicar con deferentografía, luego anastomosado con
microcirugía.
HIDROCELE
Complicación menor reportada en el 0,7% de 14.442
casos. No se sabe exactamente su etiología pero se atri-
buye a una excesiva disección del cordón con alteración
del flujo linfático o a restos del saco abandonados en el
escroto. Se recomienda no cerrar los sacos distales.
Su diagnóstico es clínico y ecográfico. Se manifiesta co-
mo una masa inguinal o escrotal, dura elástica, indolora
y de tamaño variable. No se acompaña de fiebre o infec-
ción.
Su tratamiento es conservador y sólo en casos sintomá-
ticos se indica la punción aspiración o la resección.
29
I-132
DOLOR
El dolor postoperatorio representa la complicación
más desagradable y difícil de resolver. La falta de exáme-
nes objetivos que lo midan, y su naturaleza subjetiva, ha-
cen más difícil su solución. En efecto, con frecuencia se
observa, que el dolor desaparece, cuando la demanda le-
gal, y su consecuente compensación económica han fi-
nalizado. Se presenta hasta en el 10,6% de pacientes con
plásticas abiertas sin malla, 0,001% - 8% de plásticas
abiertas libres de tensión y 0 al 12% en hernioplastias la-
paroscópicas57
El dolor quirúrgico normal dura entre 3 y 10 días de-
pendiendo del tipo de plástica (las abiertas sin malla tie-
nen mas dolor), edad del paciente (los ancianos tienen
un umbral mas alto para el dolor) y el componente emo-
cional/cultural de cada paciente (pacientes que se quejan
o sufren más el dolor.
Hay dos tipos de dolor postoperatorio: el dolor ingui-
nal crónico y el dolor agudo neurítico.
El dolor crónico es de menor intensidad, mas inespecí-
fico, de tipo residual, localizado en la región operatoria,
sin irradiación. Puede durar meses o años, a veces alter-
na con períodos de calma. El paciente lo relaciona con
los días de humedad. Se origina por retracción y fibrosis
de los tejidos involucrados en la plástica o por la malla.
No tiene un tratamiento específico y la conducta debe
ser expectante. Este tipo de dolor se ha reportado hasta
en el 5% de los casos10.
El dolor neurítico es: mas agudo y específico, de mayor
intensidad, bien definido, punzante, quemante se irradia
siguiendo el recorrido de los nervios,
Se debe a la sección, quemadura o ligadura accidental
de los nervios Ilioinguinal, Iliohipogástrico o génitofe-
moral. Estos nacen del plexo lumbar y luego de un reco-
rrido preperitoneal atraviesan los músculos oblicuos cer-
ca de la EIAS, pero las variaciones anatómicas aberrantes
superan el 40%76-57 por esto es frecuente su lesión.
El dolor neurítico nociceptivo es el mas común. Es
causado por la proliferación de fibras nerviosas en el
muñon del nervio lesionado, en estos casos se forma un
neuroma que al ser estimulado simula un shock electri-
co. Con frecuencia se asocian hiperestesias irradiadas en
el dermatoma correspondiente.
El dolor por desaferentación es tipo quemante, ardor
intenso. Se asocia con áreas de hipoestesia que luego se
vuelven hiperestésicas y con disestésias10-57-76.
COMPLICACIONES DEL MÉTODO
LAPAROSCÓPICO
Se dividen en:
A) Complicaciones del abordaje laparoscópico
B) Complicaciones de las técnicas laparoscópicas
 I-132
A) Complicaciones del abordaje laparoscópico
Si bien las técnicas laparoscópicas se iniciaron hace ca-
si dos décadas, hablar de complicaciones del acceso a la
cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son res-
ponsables de gran parte de la morbimortalidad del mé-
todo y por lo tanto son centro de la discusión acerca de
la mayor o menor aplicabilidad de las mismas.
1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la
presión intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo
induce cambios hemodinámicos y respiratorios, con al-
teración de los gases en sangre.
2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de
grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia
(0,05 a 0,3 se acompañan de un elevado índice de mor-
talidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen
con la técnica abierta de Hasson. Generalmente la lesión
se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ilía-
cos derechos y obliga a la rápida conversión.
Más frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos
menores como los epigástricos por colocación de tróca-
res durante la disección del espacio preperitoneal.
3- Lesiones viscerales: Aquí estamos ante una lesión
más frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos.
Su diagnóstico suele ser tardío por haber pasado desa-
percibida durante la cirugía. Si bien se han desarrollo tró-
cares más seguros y con canal de visión directa; se han
mejorado las técnicas y la curva de aprendizaje, éstas no
han desaparecido y aún reportan cifras de mortalidad
elevada, como así también de gran número de demandas
legales. Las lesiones más frecuentes se dan sobre vísceras
vecinas al ingreso del trócar umbilical (intestino delgado,
colon transverso), principalmente ante la presencia de ci-
rugías previas con incisiones periumbilicales. Un tercio
de las mismas se producen durante la colocación del tró-
car inicial y las restantes durante la disección o liberación
de adherencias.
4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la
disección del saco, asociadas generalmente con la técnica
TEP, como así también en casos de hernias recidivadas
por la frecuente distorsión de la anatomía. Se recomien-
da por ello la evacuación de la vejiga previa a la cirugía.
Su reparación suele poder resolverse por la misma vía y
mantenimiento de la sonda vesical por el término de 7 a
10 días.
5-Infección del sitio de los trócares: la más frecuente es
la umbilical y generalmente leve, su incidencia es varia-
ble entre 1 y 5%.
6-Eventración en los sitios de los trócares: se observan
30
en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor fre-
cuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trócares
de menor diámetro y el cierre sistemático de aquellos de
más de 5mm.
7-Obstrucción intestinal postoperatoria: Se puede pro-
ducir por penetración del intestino delgado a través de la
brecha de un trócar (hernia de Richter) o por adherencia
de asas a la malla protésica por dehiscencias del cierre de
la brecha peritoneal.
B) Complicaciones de la técnica
Técnica TAPP
Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las más fre-
cuentes y precoces son los seromas y hematomas que ha-
bitualmente se manejan de forma conservadora, su pun-
ción evacuadora se indica según el volumen y los sínto-
mas. Se deben frecuentemente a la disección de sacos vo-
luminosos o inguinoescrotales.
Las de presentación tardía y más complejas son el do-
lor. Este se reduce evitando la fijación de las mallas en el
área del triángulo del dolor. La infección de la malla es
excepcional y cede habitualmente con manejo conserva-
dor. La atrofia testicular es significativamente menor que
en cirugía convencional.
Técnica TEP
Con la técnica TEP las complicaciones son menos fre-
cuentes y de menor gravedad debido al respeto del con-
tenido intrabdominal. Se presentan en el espacio prepe-
ritoneal como perforación de vejiga y hematomas.
La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado
de dificultades técnicas que motiven la conversión del
método hacia la técnica TAPP. El resto de las complica-
ciones son similares a la técnica anterior pero de menor
frecuencia.
CIRUGÍA AMBULATORIA
La cirugía ambulatoria (CA) ha crecido en forma cons-
tante desde que se abrieron los primeros centros en la dé-
cada del '60.
Desde su comienzo se ha incrementado el número: de
hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se
operan con esta base y de procedimientos ambulatorios.
Se define como CA a todas las operaciones realizadas
con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un
periodo de recuperación son enviados a su domicilio sin
mediar internación hospitalaria.
El gran logro de la CA moderna es poder realizar ci-
rugías cada vez más complejas, con la misma calidad y se-
guridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16.
 I-132
La hernioploastia es uno de los procedimientos más Hernioplastia en el anciano
frecuentemente realizados con esta base: cuando se si- En la actualidad los pacientes deben ser categorizados
guen buenos criterios de selección de pacientes y técni- para cirugía de hernia por su edad biológica y no por su
cas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas edad cronológica. No obstante muchas veces esto resulta
que en pacientes internados. difícil y hace a la experiencia clínica del cirujano la selec-
El éxito de la CA radica en una estricta selección de los ción adecuada de los pacientes añosos para esta cirugía.
pacientes y su tipo de hernia. Si por mala selección se No todos los pacientes con hernia tienen dolor y clara-
complican demasiados pacientes el método caerá en el mente los ancianos con una pequeña hernia asintomáti-
fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para ca no obligatoriamente deben ser sometidos a cirugía.
la CA. Podrá parecer una herejía, pero pienso que no todas las
Los criterios de selección siguen la clasificación A.S.A. hernias demostrables necesitan reparación.
(Asociación Americana de Anestesiología) La decisión de operar se basa en el cálculo de costo y
Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contrain- riesgo para cada paciente. ¿Qué puede ganar o perder
dicación relativa) con la cirugía? Este cálculo no resulta sencillo. Si la repa-
La edad no es un criterio de exclusión absoluto: se je- ración es satisfactoria y su curso normal el paciente que-
rarquiza la edad biológica por encima de la cronológica. da protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pa-
(pacientes mayores de 75 años A.S.A. I y II no tienen sible mensurar los riesgos de complicaciones postopera-
contraindicación) torias.
Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de Es difícil hacer que el paciente asintomático se sienta
operar en forma ambulatoria las hernias muy volumino- mejor.
sas, con intestino deslizado y perdida de domicilio. Ciertamente hernias pequeñas, directas, fácilmente re-
Están incluidas las hernias pequeñas y medianas, las ducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atasca-
hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano. miento es muy bajo.
Las hernias recidivadas, bilaterales y las técnicas lapa- En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la si-
roscópicas tienen contraindicación relativa. tuación de pacientes asintomáticos.
Criterios de exclusión:
A.S.A. IV o mayor.
Hernias atascadas o estranguladas (urgencias).
Pacientes que no aceptan el método.
Domicilio muy alejado.
Falta de transporte y nivel socioeconómico y familiar
continente.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con
una unidad de cirugía ambulatoria desde 1993. Funcio-
na de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirófanos, una sa-
la de recuperación anestésica inmediata y otra mediata.
Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han
efectuado un total de 51189 procedimientos quirúrgicos
ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugías
del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas,
con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neurolep-
toanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de
complicaciones que motivaron la internación de los pa-
cientes ambulatorios fue de 0,92%.
En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la
unidad de cirugía ambulatoria. Las técnicas abiertas con
mallas son las más empleadas y en el 80% de estas her-
nias se emplea la anestesia general. Hemos debido inter-
nar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrágicas y
otro por perforación de vejiga. Todos se dieron de alta al
día siguiente sin ulteriores consecuencias.

31
 I-132
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