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Consumo de Cocaina PDF
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ACTUALIZACIÓN
EFECTOS TOXICOLÓGICOS Y
NEUROPSIQUIÁTRICOS
PRODUCIDOS POR CONSUMO DE COCAÍNA
* Correspondencia: jatell@latinmail.com
ses del síndrome de abstinencia y las propues- gogical therapeutic for them. We review some
tas farmacológicas para su manejo. Se resumen post-mortem finding in differents organs.
algunos aspectos de los análisis post-mortem.
Key Words: abuse drugs, cocaine, toxicology,
Palabras clave: drogas de abuso, cocaína, acute toxicity, chronic toxicity.
Introducción
hoja de coca, la cual era considerada sagrada oftalmólogo austríaco Karl Koller describieron
por los incas y su uso estaba restringido a los las propiedades anestésicas de la cocaína y a
nobles, los demás solo tenían acceso a ella en partir de 1884 Freud utilizó la cocaína como te-
caso de guerra o de trabajos muy duros (6). Las rapia para los morfinómanos. Poco tiempo des-
culturas indígenas precolombinas masticaban las pués aparecieron las primeras descripciones
hojas de coca formando un bolo que mantenían sobre toxicidad por cocaína en la revista British
en la boca al que le añadían cal y ceniza para Medical Journal, relacionadas con el uso de co-
obtener el alcaloide. A esta práctica se le conoce caína como anestésico en cirugía oftalmológica.
como mambeo, todavía practicado por la mayo- En 1886 se reportaron los primeros casos fatales
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seguida por las anfetaminas con 34 millones de cuentran en Sudamérica y especialmente en Co-
usuarios, los opiáceos con 15 millones de usua- lombia, de donde se estima que se surte más del
rios y la cocaína con 14 millones de usuarios. Con 60% del mercado mundial de la cocaína.
relación a las drogas legales, el alcohol es la sus-
tancia más consumida con un número de usua- Sobre la situación en Colombia, en general la
rios estimado en 60% de la población mundial, tendencia en el país entre 1992 y 1996 para las
seguido del tabaco con un 40% de la población sustancias psicoactivas legales alcohol y tabaco
mundial como usuarios (10). fue a la disminución, tendencia que se modificó
radicalmente en los estudios posteriores. En el
En el informe mundial sobre drogas emitido por estudio realizado por la Dirección Nacional de
la ONU en 2004 sobre las tendencias de consu- Estupefacientes en 1996 se mostró un aumento
mo en el mundo, se mostró que las cifras ante- de la prevalencia particularmente para las sus-
riores no han variado sustancialmente en los úl- tancias psicoactivas ilegales, especialmente de
timos siete años. El informe mostró que alrede- marihuana; es llamativo el aumento del consu-
dor del 5% de la población mundial (aproxima- mo de basuco, inhalables y cocaína (12).
damente 225 millones de personas) hizo uso in-
debido de drogas ilegales en los últimos 12 me- En el informe del año 2001 el programa presi-
ses; la sustancia más consumida continuó sien- dencial “RUMBOS”, estableció que en Colom-
do la marihuana con cerca de 150 millones de bia se registraron para ese año 4.523 pacientes
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personas, seguida por los estimulantes que seguían tratamientos especializados de re-
anfetamínicos con 38 millones de consumido- habilitación para adictos. De éstos 84.2% se
res (de estos, ocho millones son consumidores registraron en la ciudad de Bogotá. También se
de éxtasis), los opiaceos con 15 millones de con- estableció que el 56% era de sexo masculino y
sumidores y cocaína con 13 millones de consumi- que 67.3% de los casos se encontraban en un
dores (11) (Figura 3). La Organización de Nacio- rango de edad entre 10 a 19 años (13).
nes Unidas ha estimado que las principales fuen-
tes de suministro de cocaína en el mundo se en- En el estudio realizado por Cruz y Téllez (14) en
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población menor de 18 años, pacientes de cen- Una vez absorbida la cocaína pasa rápidamente
tros de rehabilitación para adictos, se encontra- a la sangre y se distribuye por todo el organis-
ron datos coincidentes con los estudios anterio- mo, teniendo especial afinidad por el cerebro.
res sobre consumo, por ejemplo el 67% de los También atraviesa la barrera hematoencefálica
pacientes eran de sexo masculino, el 84% eran y la barrera feto placentaria debido a su alta
estudiantes antes de ingresar al programa de liposolubilidad. La cocaína tiene un volumen de
rehabilitación. El 95% de los pacientes provenía distribución de 2 l/k. La biotransformación del
de familias en las que algún miembro de su fa- principio activo se inicia rápidamente en la san-
milia consumía algún tipo de sustancia psicoactiva gre misma debido al pH del medio acuoso, el
de forma habitual, siendo el alcohol la sustancia cual es potenciado por la presencia de
más consumida seguida del tabaco. También se colinesterasas y posteriormente se completa en
encontró que la cocaína y el basuco se utiliza el hígado donde es hidrolizada por colisnesterasas
como sustancias en etapas tardías del consumo, produciendo sus dos metabolítos principales la
pero muy infrecuentemente lo son como sus- benzoilecgonina (BEG) y la ecgoninametilester
tancias de iniciación. (EME). 15-30 minutos después de la adminis-
tración aparece la benzoilecgonina (BEG), el
Aspectos toxicológicos principal metabolito del cual se pensaba que era
farmacológicamente inactivo. La BEG puede
La cocaína es bien absorbida por la mayoría detectarse en plasma hasta 24 horas después
de las vías de administración. Las sales de co- de su administración.
caína son muy difusibles en agua y termolábiles;
la hidrosolubilidad de las sales de cocaína per- Ni la cocaína ni sus metabolitos se unen a pro-
mite que sean fácilmente absorbibles por las teínas plasmáticas, la vida media de sus
mucosas nasales (“sniffin”), pero no permite metabolitos oscila entre 4-6 horas y es más lar-
que sean fumadas, una línea típica de cocaína ga que la de la cocaína libre que es de aproxi-
para aspiración nasal contiene entre 20-30 mg. madamente 60 minutos (15). La cantidad en-
Las sales de cocaína también pueden ser ab- contrada en sangre corresponde fielmente a la
sorbidas por vía parenteral (15). cantidad a la que están expuestos los recepto-
res. En personas con sobredosis, la sustancia
El basuco o base de coca es una sustancia in- muestra concentraciones diferenciales importan-
soluble en agua, pero soluble en lípidos y sol- tes en cerebro y sangre, llegando a encontrarse
ventes orgánicos. Su composición química de- en el primero hasta 10 veces la concentración
pende de las impurezas que lo acompañan, que en la sangre, tomada al mismo tiempo (Karch,
son agregadas en el proceso de preparación. 1.991). Su eliminación se efectúa por vía renal
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Tiene como vía de penetración principal la principalmente como metabolitos, los cuales pue-
inhalatoria en forma fumada, pero no se admi- den ser detectados hasta seis horas después
nistra de forma aspirada, ya que su absorción del consumo y con una pequeña cantidad en
es muy escasa por no ser hidrosoluble. La vía forma libre.
parenteral tampoco es una vía de administra-
ción difundida, en razón de los inconvenientes La fisiopatología de la cocaína se explica por los
para una absorción óptima, por los productos y siguientes mecanismos de acción molecular:
sustancias que lo componen y que se adicio-
nan en su preparación (15). Agonista dopaminérgico directo: en consu-
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(16,17). También estimula la tiroxina hidroxilasa estaría relacionada con los efectos alucinatorios
que ayuda a producir más norepinefrina en la y psicomiméticos producidos por la cocaína;
neurona. La vía norepinefrínica tiene que ver esto puede explicar los cambios motores y es-
con el sistema de alerta y vigilia (Cooper, 1982). tereotipias vistos en personas intoxicadas (20).
También tiene que ver con la hiperactividad del
sistema autónomo produciendo efectos direc- Toxicidad aguda
tos sobre el sistema cardiovascular, endocrino,
ocular, etc. (Figura 4). La cocaína administrada localmente ya sea en
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la forma de “mambeo”, ó como anestésico local del contacto) y se caracteriza clínicamente por
no presenta efectos sistémicos notables y su ac- aumento del pulso, taquicardia, aumento de pre-
ción es predominantemente anestésica, por es- sión arterial, cefalea, inestabilidad emocional y
tabilización de la membrana axonal y bloqueo movimientos involuntarios (“tics”) de peque-
de la conducción nerviosa periférica. La verda- ños músculos de la cara; en el ojo hay midriasis.
dera acción sistémica de la cocaína, se presenta Estos síntomas se pueden observar con nive-
con la administración inhalatoria y parenteral, la les sanguíneos superiores a 40 mcgr%.
cual desencadena rápidamente efectos notables
en el organismo. Fase II. Estimulacion avanzada: esta fase
se presenta entre 30-60 minutos después del
La dosis tóxica varia ampliamente y depende contacto con la cocaína, aumenta la taquicardia,
de la tolerancia individual, la vía de administra- aumenta la hipertensión, aparece dificultad res-
ción y la presencia de otras drogas tanto como piratoria e incluso la respiración se puede ha-
de otros factores. Cuando la cocaína se inyec- cer irregular; en el sistema nervioso central hay
ta intravenosa produce efectos en 1-2 minu- hiperkinesia y convulsiones tónico clónicas. Las
tos. La inyección intravenosa rápida puede pro- convulsiones son un fenómeno frecuente y
ducir niveles altos transitorios en cerebro y co- usualmente son cortas y autolimitadas; el esta-
razón que pueden causar convulsiones o do epiléptico puede sugerir absorción continua-
arritmias cardíacas, mientras que las mismas da de la droga o hipertermia. También puede
dosis aspiradas pueden producir sólo euforia presentarse un coma causado por un estado
(21). Se considera que niveles sanguíneos de postictal, hipertermia o una hemorragia
cocaína entre 100 a 200 mcgr%, producen al- intracraneana causada por hipertensión indu-
teraciones clínicas evidentes en el individuo. cida por la cocaína. Estas manifestaciones clíni-
cas se puede observar en individuos con niveles
En general las alteraciones clínicas producidas de cocaína en sangre entre 100 y 200 mcgr%.
por la cocaína, se presentan en tres fases, las
cuales se resumen así: Fase III. Depresión: es la fase más severa
de la intoxicación aguda por cocaína y de acuer-
Fase I. Estimulacion inicial: las acciones pri- do a la dosis ingerida, se puede presentar de 1-
marias de la cocaína son efectos anestésicos 2 horas después del consumo.
locales, estimulación del sistema nervioso cen-
tral e inhibición de la recaptación neuronal de Esta fase se caracteriza por cianosis peribucal,
catecolaminas. gran dificultad respiratoria que puede llegar a
falla respiratoria, pulso filiforme o no palpable,
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en 1986 (20). Ciertas características son espe- en forma temprana en la fase II o de supresión,
cialmente notables. Los efectos secundarios aunque un estado de anhedonia y anergia retor-
(aftereffects=consecuencias; efectos tardíos) de na tardíamente en esta última. El deseo compul-
la cocaína pueden perdurar varios meses y los sivo es grande en la fase I, desaparece en las
efectos sutiles, como compulsión espontánea o fase I tardía y fase II temprana, pero regresa
provocada, pueden persistir indefinidamente. Así más tarde en la fase II y recurre en forma
mismo, los síntomas cambian y oscilan (Figura indefinida sobre una base episódica. La ansie-
5). En la fase I supresión aguda (crash), la agi- dad es baja en fase II temprana pero emerge
tación da curso a fatiga; insomnio y depresión, más tarde junto con el deseo compulsivo. Dosis
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FASE I
CRASH FASE II
4-9 horas SUPRESIÓN
1 a 10 días
FASE III
Temprana Temprana EXTINCIÓN
Respuesta
COCAÍNA Agitación Sueño normal Indefinidonormal
hedónica ABSTINENCIA
Depresión Afecto eutímico
Anorexia Baja ansiedad Animo eutímico
Alto deseo Bajo deseo
Compulsivo compulsivo Compulsión
episódica
Señales
Media Media y condicionales
RECAIDA Fatiga Depresión, Tardía
No deseo Anhedonia Compulsión
compulsivo Anergia inducida
Insomnio con alto Ansiedad
deseo de dormir Alto deseo
Compulsivo
Señales
Condicionadas
Tardía Deseo
Laxitud exacerbado
Hipersomnolencia
Hiperfagia,
No deseo
compulsivo
bajas tomadas en un corto período conducen a te la intoxicación aguda y las fases iniciales del
euforia breve, la cual es altamente gratificante. síndrome de abstinencia, la medición de aspec-
tos emocionales mediante pruebas psicométricas
Esto por sí mismo ocasiona un fuerte deseo de y de severidad del problema mediante instru-
consumir cocaína, promoviendo la adicción. mentos estructurados de uso común (ej: escalas
Dosis repetidas y más altas producen tolerancia de depresión o de ansiedad como los test de
aguda a la euforia y el desarrollo de efectos Beck o Zung, así como el Adiction Severity
displacenteros tales como depresión de rebote, Index-ASI, Cocaine Selective Symptoms
paranoia y toxicidad. También se desarrolla Assesment entre otros) tienen un valor relativo
adicción como intento por revertir los efectos en la evaluación de la fase aguda de abstinen-
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molestos o por el intenso deseo compulsivo a cia, en particular en la población objeto, pues es
causa de la euforia de la cocaína que usualmen- común un patrón de consumo en “oleadas”, a
te describen los usuarios. A partir de la absti- muy altas dosis durante uno o varios días inte-
nencia hay series cambiantes de depresión, an- rrumpidos por estados de fatiga y sueño profun-
siedad y compulsión por consumo, las cuales do, seguidas de períodos de menor consumo du-
pueden persistir por semanas a meses. rante el “rebusque” o “retaque” de recursos para
subsistencia y nuevos consumos. Este tipo de
En razón del polimorfismo descrito y de la alta patrón puede enmascarar muchas alteraciones
variabilidad de los síntomas emocionales duran- subyacentes o, por el contrario, dar un alto por-
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de generar espasmo coronario local o difuso en una profundidad de 5mm o menos (25). Con el
arterias sanas o con ateroesclerosis que pueden proceso isquémico, también se puede obtener
llevar a éstasis sanguínea con la consiguiente en el trazado electrocardiográfico una corrien-
formación de trombos. Sumado a esto también te de lesión que será reversible si la obstruc-
induce un aumento en la agregabilidad ción se suspende a tiempo.
plaquetaria que agrava el anterior efecto. Tam-
bién puede producir depresión de la función El abuso de cocaína también se ha asociado con
ventricular sin infarto de miocardio, por efectos muerte súbita por arritmias cardíacas que apa-
tóxicos directos sobre el miocardio, miocarditis recen sobre bandas de contracción por necrosis.
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que involucra la actividad de esterasa hepática zar una vía venosa e iniciar hidratación
y plasmática. parenteral, continuar con monitoreo
neurológico, cardiovascular y del equilibrio áci-
Cabello: como la mayoría de las otras drogas do-básico. El tratamiento específico se reali-
de abuso, la cocaína puede ser detectada en el zará de acuerdo a la complicación clínica que
cabello; una vez la cocaína aparece, permanece presente el paciente (29).
allí. La cocaína en cabello se ha detectado en
momias egipcias de hace 3000 años y es una La alteración mental por consumo agudo de
excelente matriz cuando la causa de muerte debe cocaína incluye la sedación del paciente para
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lo cual se recomienda: diazepam 5 a 10 mg IV verificar los datos con el otro significativo (la
en inyección lenta que no exceda los 5 mg/min. persona que acompaña al paciente); la mayoría
Cuando el paciente presenta psicosis es nece- de los paciente no asisten con sus familiares sino
sario colocar un neuroléptico, como la clorproma- con amigos de rumba.
zina, (Largactil®) 25 mg VO cada seis horas
hasta que los síntomas mejoren es una buena 4. Iniciar una hoja de control de los signos vita-
alternativa (30). les, medicamentos, líquidos administrados y de-
más datos que requieran control.
Manejo médico de la intoxicación
crónica 5. Obtener el peso inicial del paciente.
Plenum Publishing Corporration, 1989. 31. Galanter M, Kleber MD. Textbook of substance
30. Schatzbwberg A, Nemeroff Ch. Textbook of Psy- abuse treatment. Second edition. The Americna
chopharmacology. The American Psychiatruc Publis- Psychiatric Press. Washintong. 1999.
hing. Washington, 1998.
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