Anexo Nº1

DECLARACIÓN DE TESTIGOS DEL INCIDENTE Fecha Declaración:

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente:

Que Ocurrió, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se dierón.
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.

Yo, (Nombre)
Ocupación, DNI Edad

Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

Nombre: Fecha Firma