18.

CIRUGIA Y ULCERA GASTRODUODENAL

Dr. Robinson Nuñez Tobar

La enfermedad ácido péptica del tubo digestivo se caracteriza por provocar lesiones
erosivas y/o soluciones de continuidad de las mucosas del esófago, estomago, duodeno y
divertículo de Meckel por la acción del ácido clorhídrico y la pepsina principalmente y en
algunos ocasiones a otros factores, como H. Pylori, sales biliares y deben existir otros factores
aun no identificados.

Las lesiones pépticas se localizan preferentemente a nivel del tubo digestivo alto y tienen como
causal un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa.

La medicina ha intentado influir en estos factores con dietas alimentarias; limitación en la

ingesta de sustancias tóxicas o irritantes; neutralizando la acidez; aumentando el Ph con
sustancias alcalinas para frenar la acción del Hcl, cuya producción también se ha intentado
disminuir con anticolinérgicos.

El rendimiento del tratamiento médico aumentó considerablemente con los bloqueadores de los
receptores de H2 de la histamina y posteriormente con la terapia en base a inhibidores de la
acción de la bomba de intercambio H+/K.

Importante ha sido la inclusión de antibióticos en el tratamiento para erradicar al Helicobacter

Pylori en los pacientes portadores y que presentan lesiones pépticas; el rol del bacilo en el
desarrollo y evolución de las afecciones gástricas y duodenales ha sido aceptado y su tratamiento
beneficia el curso natural de la enfermedad ulcerosa.
Estos avances terapéuticos han tenido un excelente rendimiento y motivaron una reducción
notable de la indicación quirúrgica en el tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal.

La cirugía sólo puede actuar a nivel de los factores agresivos, bloqueando o disminuyendo la
producción de ácido clorhídrico. El primer procedimiento quirúrgico utilizado fue la derivación
gastroyeyunal como técnica única; pretendía acelerar el vaciamiento gástrico para defender la
mucosa, pero fue abandonado rápidamente por el gran número de úlceras de la boca
anastomótica como secuela.

La secreción de ácido clorhídrico se puede disminuir actuando a nivel de:

- Estímulo receptor: vagotomías

resección del antro (gastrina)
- Efectores: resecciones gástricas para disminuir la masa de células parietales.

166 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cirugía y Úlcera Gastroduodenal

Objetivos de la Cirugía

- Aliviar sintomatología y evitar complicaciones de la enfermedad basal.

- Realizar intervenciones con un mínimo de morbi-mortalidad
- Obtener una baja recurrencia.

Desarrollo de las Técnicas

La primera gastrectomía parcial distal exitosa, la realizó Billroth en 1881, en un paciente

portador de un cáncer gástrico. En la misma época, Pean y Van Rydigier la utilizaron en
pacientes ulcerosos pero ambos fallecieron. Kelling en 1918 y Medlener en 1923 demuestran que
úlceras benignas dejadas in situ cicatrizan después de la resección de la parte distal del
estomago.

En 1943, Dragstedt reactualiza la vagotomía, empleada años antes por Latarjet, seccionando los
troncos vagales a nivel del esófago terminal. Durante la década de los años 50, tiene amplia
difusión y uso, acompañada con técnicas de drenaje complementarias.

Posteriormente, en 1948, con el fin de obviar la morbilidad de la vagotomía troncular, léase

estasia, dumping y diarreas, se utiliza la vagotomía selectiva que respeta los ramos hepáticos y
celíacos pero que requiere igualmente complementarse con técnicas de drenaje (Jackson y
Franksson)

En 1969 Burge y luego Holle, manteniendo la inquietud por las vagotomías y sus
complicaciones, preconizan la vagotomía proximal o de células parietales o supraselectiva que
mantiene los beneficios de la vagotomía troncular pero con una morbimortalidad muy inferior
gracias a que respeta la inervación distal del estomago, ramos del nervio de Latarjet que inervan
y mantienen el sinergismo antropilórico duodenal.

Ulcera Gástrica: Tratamiento Quirúrgico

En la mucosa gástrica pueden desarrollarse úlceras de diferentes localizaciones; Johnson

las clasificó:
1965 (n=5023)

Tipo I : úlceras angulares y del 1/3 medio del cuerpo gástrico (57%)
Tipo II : úlcera gástrica asociada o 2aria a úlcera duodenal (22.9%)
Tipo III : úlcera pre pilórica que se comporta fisiopatológicamente como una úlcera
duodenal (20.1%)

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 167

Apuntes de Cirugía

Csendes y cols en 1981, en base a un estudio cooperativo interhospitalario propone una

modificación a esta clasificación:
(n=809)

Tipo I : úlcera angular (54,3%)

Tipo II : úlcera gástrica + úlcera duodenal (5,2%)
Tipo III : úlcera pre pilórica o pilórica (13,2%)
Tipo IV : cardial o subcardial (27,4%)

Las úlceras gástricas se ubican en la zona limítrofe proximal del antro vecinas a la zona de
células parietales, variando su altura a medida que avanza la zona de metaplasia intestinal que
asciende por la curvatura menor.

Nuestra población tiene un avance muy precoz del antro, llegando a cifras de lesiones
subcardiales y cardiales del 28% (Csendes) al 35% (Llorens).

Revisaremos el tratamiento quirúrgico de las úlceras gástricas que evolucionan con normo o
hipoclorhidria, ubicadas en la zona límite entre antro y tejido secretor y son dependientes de la
enfermedad ulcerosa duodenal en su manifestación y evolución, las clasificadas como tipo I y
tipo IV

Procedimientos Quirúrgicos en Uso

1. Resectivos
- incluyendo úlcera
- dejando ulcera in situ

2. Vagotomías troncular o selectiva + procedimientos de drenaje

- con tratamiento de la úlcera (sutura-hemostasia-resección)
- sin tratamiento de la úlcera

Objetivos de los procedimientos resectivos:

- Resección de la úlcera y del territorio en el cual se implanta gastritis

- Evitar lesiones proliferativas del área ulcerosa (zona de metaplasia)
- Disminuir la secreción gástrica
- Mejorar el vaciamiento gástrico
- Reconstituir fisiológicamente para evitar morbilidad postoperatoria
- Evitar la recurrencia (2 al 8%)

Objetivos de procedimientos resectivos dejando la úlcera in situ:

- Mejorar el vaciamiento gástrico

- Disminuir la secreción gástrica
- Disminuir la morbimortalidad operatoria (recurrencia 14,3%)

168 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cirugía y Úlcera Gastroduodenal

Objetivos de la vagotomía troncular + piloroplastía:

- Disminuir la secreción gástrica

- Mejorar el vaciamiento
- Minimizar los riesgos operatorios
- Posibilidad de resección en 2ª oportunidad (recurrencia 10-38%)

La vagotomía proximal o supraselectiva no tiene una indicación en el tratamiento electivo o de

urgencia de la úlcera gástrica; es una técnica muy conservadora y laboriosa y si se complementa
con la resección local de la úlcera para obtener menos recurrencia (18%) se transforma en una
intervención de igual o mayor riesgo que la resección clásica.

La cirugía de elección en el tratamiento de la úlcera gástrica es la resección parcial distal por

cumplir con todos los objetivos exigidos por su patogenia.

La extensión de esta resección va a depender de la ubicación de la úlcera, de los riesgos para el

paciente (edad, patología concomitante, cirugía de emergencia o electiva), capacidad y
experiencia del equipo quirúrgico, y apoyo tecnológico operatorio y post operatorio, en especial
estudio histopatológico.

Las úlceras tipo I tienen indicación precisa de resección y las úlceras de tipo IV requieren mayor
expedición quirúrgica para realizar resecciones altas tipo Panchet o Shoemaker o
esofagoyeyunogastrostomía.

Ante limitaciones técnicas o en pacientes de riesgo puede utilizarse resecciones tipo Kelling-
Madlener, con indicación de biopsia en controles post operatorios.

Consideramos que el uso de técnicas con vagotomía más drenaje debe limitarse solo para las
complicaciones y en situaciones de alto riesgo.

Morbilidad post-operatoria de las resecciones:

Inmediatas: Tardías:

Hemorragia Dumping
Dehiscencia Diarrea
Infección Reflujo alcalino
Ileo Pancreatitis
Retención gástrica Anemia
BezoarRecurrencia ulcerosa
Ulcera de la boca anastomótica

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 169

Apuntes de Cirugía

La úlcera refractaria al tratamiento médico ha disminuido a cifras cercanas al 50% gracias al

avance farmacológico y rendimiento del tratamiento médico, pero mantiene aun su indicación de
cirugía.

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico de la Ulcera Gástrica

- Fracaso del tratamiento médico

- Hemorragias a repetición
- Complicaciones:
Hemorragia masiva o rebelde
Perforación
Obstrucción pilórica

Ulceras Duodenal y Gástrica tipo II y III: Tratamiento Quirúrgico

La operación ideal para el tratamiento de la UD no complicada, fue aparentemente

descubierta en 1967 cuando Burge y Hoble y en 1969 Johnston y Andrup utilizan la vagotomía
supraselectiva abierta y definitivamente como tratamiento quirúrgico de la ulcera duodenal.

Las altas cifras de recurrencia y la recuperación de la acidez en forma parcial con el transcurso
del tiempo nos hace dudar y consideramos que la búsqueda continúa.
La cirugía de la UD se ha basado y esta limitada a reducir la acidez, con dos objetivos: elevar el
pH intragástrico para disminuir o suprimir la actividad de la pepsina y aminorar el débito ácido
hacia el duodeno.

Revisamos les técnicas utilizadas a través de la historia para lograr la reducción de la acidez;
bloqueando los mecanismos de estimulo o disminuyendo la masa de células secretoras.

El tratamiento médico actual cumple con los mismos objetivos de la cirugía y quizás logrando
una mayor reducción de la acidez, lo cual nos obliga en el caso de úlceras rebeldes a tratamiento
médico completo (en cuanto a arsenal terapéutico) y bien llevado, a una cirugía con óptimos
resultados en cuanto a reducción de acidez, mínimos riesgos operatorios y baja recurrencia:
Vagotomía selectiva + antrectomía o hemigastrectomía.

El empleo de otras técnicas queda como recurso para el tratamiento de las complicaciones y para
pacientes sin acceso a tratamientos médicos óptimos, o alérgicos a ellos.

Bardham y cols del District General Hospital, Rotherham, Reino Unido, estudian las variaciones
en los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirúrgicas por úlcera duodenal y en su
revisión encuentran cifras muy variables de reducción o aumento en el tratamiento quirúrgico de
la úlcera duodenal, en diferentes centros asistenciales de diversos países; tanto en el tratamiento
de urgencia como electivo concluyen que el uso de nuevos fármacos ha influido notoriamente
pero probablemente existe también un cambio en la historia natural de la enfermedad ya que el

170 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cirugía y Úlcera Gastroduodenal

uso de estos medicamentos no es de uso regular en toda la población, ni tampoco la dosis,

tiempo de uso y criterios de suspensión.

En su hospital las intervenciones quirúrgicas por ulcera duodenal no complicada disminuyen

progresivamente del 25-50% al 91% pero aumentaron los ingresos por complicaciones: 28% por
hemorragia y 33% por perforación. Se suponía que la disminución de las intervenciones
quirúrgicas por el uso de nuevos fármacos sería temporal, estaban simplemente postergadas y no
descartadas pero aun no se ha producido el efecto de rebote.

Complicaciones de la úlcera péptica gastroduodenal

Factores desencadenantes:

1. Inicio de enfermedad ulcerosa con hemorragia o perforación.

2. Nueva crisis de úlcera se presenta como complicación aguda
3. Ulceras agudas en pacientes de edad avanzada con tratamiento esteroidal o AINES
4. Stress
5. Alcohol, tabaco
6. Cocaína (crack)

El 70 a 90% de las úlceras duodenales recidivan durante los 12 meses que siguen al término del
tratamiento de la fase aguda; para reducir estas cifras se recomiendo, en algunos pacientes, un
tratamiento de mantención que no siempre es bien llevado; este es otro factor de complicación.

La revisión de los pacientes ingresados a la unidad de emergencia del área occidente por
complicaciones de las lesiones pépticas gástricas y/o duodenales en los últimos 5 años nos
muestra un gran predominio de la población masculina sobre la femenina:

Mujeres 17%
Hombres 83%

Tipo de lesión:
Ulceras duodenales 76%
Ulceras gástricas 24%
Prepilóricas: 30%
Duodenal: 46%
Gástricas: 24%

Presentación clínica:
Síndrome ulceroso rebelde: 17%
Síndrome de retención gástrica: 11%
Hemorragia digestiva: 25%
Perforación: 47%

Mortalidad operatoria con técnicas resectivas: 10-20%

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Apuntes de Cirugía

Mortalidad operatoria con vagotomía + piloroplastía y sutura: 3-10%

Hemorragia digestiva alta: Diagnóstico endoscópico

(American Society for Gastrointestinal Endoscopy)

Diagnóstico % incidencia

Ulcera gastroduodenal 44,7

Erosiones gástricas 29.6
Varices 15.4
Esofagitis 12,8
Duodenitis erosiva 9,1
Mallory Weiss 8,0
Neoplasias 3,7
Ulceras esofágicas 2,2

En nuestro hospital en el dpto de endoscopía terapéutica del servicio de gastroenterología, entre

octubre de 1996 y mayo de 1997 se atendieron 155 pacientes (113 hombres) por hemorragia
digestiva alta y el número de úlceras gastroduodenales fue de 69, es decir el 45%, cifra similar a
la de la American Society.

Tipo de Lesión Nº

Ulcera duodenal 34
Ulcera duodenal + Ulcera gástrica 1
Ulcera duodenal + várices esofágicas 1
Ulcera gástrica 24
Ulcera gástrica + duodenal 2
Ulcera gástrica + várices esofágicas 6

Total 69

De ellos, 11 (15%) fueron sometidos a inyectoterapia.

La hemorragia por lesiones pépticas se detiene espontáneamente en un 80% y presenta una

mortalidad de alrededor del 10%.

Complicaciones del tratamiento endoscópico

- Recidiva precoz (hasta 35%)

- Perforación (hasta 1%)

172 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cirugía y Úlcera Gastroduodenal

Riesgo de recurrencia a endoscopia:

- Ulcera con hemorragia activa

- Vaso visible
- Ubicación (cara posterior del bulbo duodenal y cuerpo gástrico alto)

Con estos antecedentes el cirujano debe mantener al paciente en observación y ser muy cauto
para otorgar el alta.

En caso de no contar con endoscopía diagnóstica ni terapéutica, o por fracaso con este
procedimiento, debemos seguir las indicaciones clásicas de cirugía:

Hemorragia masiva
Persistencia de hemorragia
Recurrencia de hemorragia

La técnica quirúrgica debe plantearse en base a:

Estado del paciente

Enfermedades asociadas
Unidades de transfusión
Experiencia del cirujano
Infraestructura
Localización de la úlcera

Independiente de la técnica a usar se aconseja complementar con vagotomía cualquier

procedimiento

Perforación

La úlcera péptica perforada representa el 47 al 51% de las complicaciones. La mortalidad

operatoria tiene un rango a nivel nacional de 5 a 25% dependiendo de la edad del paciente
tiempo de la perforación, enfermedades asociadas, estado de shock y localización de la
perforación. Influye también el tipo de operación realizada: sutura simple u operación definitiva.

Las perforaciones gástricas presentan en algunas series un porcentaje mayor de mortalidad ya

que algunos pacientes requieren técnicas resectivas por la cronicidad y tamaño de la lesión
ulcerosa perforada.

La sutura simple más epiploplastía en la ulcera duodenal perforada en mayores de 60 años, tiene
una mortalidad de 5% y recurrencia a un año de 6%; a tres años asciende la recurrencia a 36%.

T. T Irvin del Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido, presentó una revisión de 284 pacientes con
úlcera péptica perforada, 229 píloroduodenales y 55 gástricas. La mortalidad operatoria global

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 173

Apuntes de Cirugía

fue de un 26% y, separando a los pacientes en mayores o menores de 70 años, la mortalidad de

los primeros fue de 34% y en los menores de un 14%.

Encontró variables clínicas significativas en el grupo mayor que lo motiva para sugerir la
estratificación del riesgo en los pacientes de edad avanzada para poder predecir la mortalidad
operatoria y decidir la técnica quirúrgica a utilizar.

Factores de riesgo:

- Edad avanzada
- Enfermedad asociada: cardiorespiratoria, insuficiencia hepática, renal, diabetes.
- Retraso en consultar
- Ingreso en estado de shock

Nos parece interesante su discusión en los grupos de trabajo y plantear un protocolo a utilizar en
los servicios de urgencia del país.

Obstruccion Pilórica

Se presenta entre el 5 a 8% de los pacientes con úlcera péptica gastroduodenal y ocupa el

tercer lugar entre las complicaciones con cifras del 9 al 11%.

Procesos ulcerosos duodenales o pilóricos crónicos pueden llevar a una fibrosis obstructiva del
canal pilórico y también úlceras antrales gigantes o lesiones ulcerosas prepilóricas pueden llevar
a un síndrome de retención gástrica. No tienen indicación quirúrgica de urgencia y pueden ser
tratados médicamente y programar una operación definitiva que básicamente debe ser un
procedimiento resectivo complementario o no con vagotomía selectiva, según sea la etiología.

Como se puede apreciar a través de lo expuesto, hay diferentes patologías y variedad de técnicas
para su tratamiento lo que obliga a todo cirujano a conocer los pro y los contra de cada uno de
ellos; tener el criterio para evaluar la indicada para cada paciente y estar capacitado para realizar
cualquiera de ellos con el objeto de asegurarle el mínimo de mortalidad, morbilidad y
recurrencia.

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