Está en la página 1de 1

FECHA: _____________LUGAR:________________ FECHA: ______________LUGAR:__________________

ENCUESTA DE NUTRICION Y SALUD ENCUESTA DE NUTRICION Y SALUD

Nombre: _________________________________________ Edad: ____ años Nombre: _________________________________________ Edad: ____ años

1. Considera importante tener una buena NUTRICION? Si __ No __ 1. Considera importante tener una buena NUTRICION? Si __ No __
2. Conoce a alguna persona que tenga: 2. Conoce a alguna persona que tenga:
Dolores Cabeza ____ Cansancio o Fatiga ____ Migraña ____ Dolores Cabeza ____ Cansancio o Fatiga ____ Migraña ____
Gastritis ____ Estreñimiento ____ Colesterol ____ Gastritis ____ Estreñimiento ____ Colesterol ____
3. Cual es su peso actualmente? _____ Estatura ______ 3. Cual es su peso actualmente? _____ Estatura ______
4. Cuántos kilos cree que debería pesar? _____ 4. Cuántos kilos cree que debería pesar? _____
5. Cual cree que ha sido la razón por la que ha ganado o mantenido su peso? 5. Cual cree que ha sido la razón por la que ha ganado o mantenido su peso?
Malos Hábitos ___ Falta de Ejercicio ___ Otro _______________________ Malos Hábitos ___ Falta de Ejercicio ___ Otro _______________________
6. Si se decidiera controlar su peso, le gustaría encontrar un programa 100 % natural y 100% 6. Si se decidiera controlar su peso, le gustaría encontrar un programa 100 % natural y
garantizado? Si __ No __ 100% garantizado? Si __ No __
7 Ha escuchado del Programa de Nutrición y Control de Peso llamado HERBALIFE? 7 Ha escuchado del Programa de Nutrición y Control de Peso llamado HERBALIFE?
Si __ No __ Si __ No __
8. Le gustaría conocer sin compromiso como funciona este programa? Si __ No __ 8. Le gustaría conocer sin compromiso como funciona este programa? Si __ No __
9. Donde le gustaría tener la presentación y degustación de los productos de Herbalife? 9. Donde le gustaría tener la presentación y degustación de los productos de Herbalife?
Desayuno Nutricional ___ Almacén HBL ___ Su Oficina ___ Su Apto ___ Desayuno Nutricional ___ Almacén HBL ___ Su Oficina ___ Su Apto ___
Fecha Hora Cita: _____________________________Teléfono: ______________ Fecha Hora Cita: _____________________________Teléfono: ______________
Dirección: _________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________
Notas: _______________________________________________________________ Notas: _______________________________________________________________

ENCUESTA DE NUTRICION Y SALUD ENCUESTA DE NUTRICION Y SALUD

Nombre: _________________________________________ Edad: ____ años Nombre: _________________________________________ Edad: ____ años

1. Considera importante tener una buena NUTRICION? Si __ No __ 1. Considera importante tener una buena NUTRICION? Si __ No __
2. Conoce a alguna persona que tenga: 2. Conoce a alguna persona que tenga:
Dolores Cabeza ____ Cansancio o Fatiga ____ Migraña ____ Dolores Cabeza ____ Cansancio o Fatiga ____ Migraña ____
Gastritis ____ Estreñimiento ____ Colesterol ____ Gastritis ____ Estreñimiento ____ Colesterol ____
3. Cual es su peso actualmente? _____ Estatura ______ 3. Cual es su peso actualmente? _____ Estatura ______
4. Cuántos kilos cree que debería pesar? _____ 4. Cuántos kilos cree que debería pesar? _____
5. Cual cree que ha sido la razón por la que ha ganado o mantenido su peso? 5. Cual cree que ha sido la razón por la que ha ganado o mantenido su peso?
Malos Hábitos ___ Falta de Ejercicio ___ Otro _______________________ Malos Hábitos ___ Falta de Ejercicio ___ Otro _______________________
6. Si se decidiera controlar su peso, le gustaría encontrar un programa 100 % natural y 100% 6. Si se decidiera controlar su peso, le gustaría encontrar un programa 100 % natural y
garantizado? Si __ No __ 100% garantizado? Si __ No __
7 Ha escuchado del Programa de Nutrición y Control de Peso llamado HERBALIFE? 7 Ha escuchado del Programa de Nutrición y Control de Peso llamado HERBALIFE?
Si __ No __ Si __ No __
8. Le gustaría conocer sin compromiso como funciona este programa? Si __ No __ 8. Le gustaría conocer sin compromiso como funciona este programa? Si __ No __
9. Donde le gustaría tener la presentación y degustación de los productos de Herbalife? 9. Donde le gustaría tener la presentación y degustación de los productos de Herbalife?
Desayuno Nutricional ___ Almacén HBL ___ Su Oficina ___ Su Apto ___ Desayuno Nutricional ___ Almacén HBL ___ Su Oficina ___ Su Apto ___
Fecha Hora Cita: _____________________________Teléfono: ______________ Fecha Hora Cita: _____________________________Teléfono: ______________
Dirección: _________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________
Notas: _______________________________________________________________ Notas: _______________________________________________________________

También podría gustarte