Lupus

Cuando el paciente termina ya su séptima dosis de ciclofosfamida, debo decidir con qué lo
voy a dejar, normalmente lo dejan con la azatioprina o con micofenolato. El micofenolato no
tiene indicación INVIMA para la artritis lúpica, toca hacer otras cosas para que se lo den a
veces no lo dan o lo glosan si se le coloca o el paciente acepta comprarlo. Si es una paciente
joven esa primera pauta de inmunosupresión, la ciclofosfamida le puede dar riesgo de
infertilidad y de cistitis hemorrágica, entonces si la paciente dice que no quiere correr ese
riesgo, se le puede hacer la inducción desde el principio con micofenolato y mantenimiento
con este mismo solo que no tiene indicación INVIMA pero al paciente le va super bien.
Antimaláricos: Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina (esta última no la tenemos acá), la
diferencia entre la hidroxicloroquina y la cloroquina son los efectos adversos, estos
medicamentos se acumulan a nivel ocular y generan retinopatías medicamentosas, son dosis
acumulativa, al paciente antes de colocarle el antimalárico hay que mandarlo al oftalmólogo
para saber el basal del ojo del paciente y cada dos años debe hacer seguimiento por
oftalmología buscando si ha hecho o no la retinopatía. Hay algunas guías que inician en 400
mg o sea 2 tab diarias de hidroxicloroquina y luego la van descendiendo, el grupo de
imbanaco solo pone 200mg día y a los pacientes les va muy bien. Esto tiene un efecto
inmunomodulador, no es inmunosupresor pero si controla la modulación del sistema inmune,
y tiene efectos adversos principalmente gastrointestinales, este medicamento se puede usar
en embarazo, no como el metotrexate que hay que retirarlo por lo menos 3 a 6 meses antes
porque es teratogénico.
Con respecto a los antimaláricos lo que han dicho es que previenen los brotes de lupus,
aumentan la supervivencia a largo plazo en el paciente que tiene lupus, protege contra el
daño irreversible de los órganos, protege contra la trombosis y contra la pérdida de masa
ósea que genera el uso crónico de esteroides, la toxicidad es infrecuente, leve y por lo general
reversible, y la hidroxicloroquina tiene un perfil más seguro, en la mujer embarazada
disminuye la actividad del lupus sin dañar al bebé (el problema de la embarazada que tiene
lupus es que se activa en el embarazo a diferencia de la AR que cuando la paciente se
embaraza la enfermedad se “duerme”).
Efectos benéficos de la hidroxicloroquina: bloquea efectos de TLR, inhibe fosfolipasa 2 y la 6
que están en cascada inflamatoria, sensibilizan la membrana de los lisosomas, disminuye la
producción de estrógenos, antihiperlimidemica, antitrombótica, protege contra los rayos UV,
tiene efectos antiangiogénicos, inhibe la estimulación del LB entonces ayuda a que se creen
menos anticuerpos y clínicamente lo que se ve es que aumenta supervivencia de pacientes,
ayuda a disminuir la severidad y el número de activaciones, y si se tiene una hace que el
daño de órgano sea mucho menor, o sea hay que dárselo a todos.
Los esteroides se clasifican en dosis bajas, moderadas, elevadas y los pulsos. Bajas: <7.5mg
en pacientes que tiene simplemente AR, síntomas constitucionales leves y algo de
adenopatías. Dosis moderadas: 7.5 - 30mg si paciente hace recaídas moderadas (miositis,
pleuritis, oftalmoplejia, trombocitopenia y ahí se puede asociar ciclofosfamida o azatioprina
para enfermedad severa). Dosis elevadas: >30mg - 100mg, en pacientes que hagan
compromiso renal, anemia hemolítica, trombocitopenia o neumonitis lúpica, y los pulsos ya
son para complicaciones que amenazan la vida, si el paciente hace una neumonitis lúpica,
una vasculitis de SNC secundario al lupus, pues a estos pacientes hay que colocarles los
bolos. En general se coloca 500 o 1 g al día no hay diferencia, se coloca cualquiera de las
dos dosis por 3 dosis.
Digamos lo que se ha tratado de establecer es que si el paciente tiene una complicación más
grave colocarle un gramo y a las otras dejarles 500, pero no tiene ningún impacto como tal o
diferencia entre ellas. En imbanaco prefieren colocar 500 al dia durante 3 semanas disminuye
los efectos de infección y principalmente de complicaciones.
Efectos adversos: a nivel del esqueleto dan osteoporosis con el uso crónico, osteonecrosis,
entonces los pacientes hacen necrosis avascular de la cabeza del fémur, miopatías por el uso
crónico de esteroides y a nivel gastrointestinal hacen enfermedad péptica, pancreatitis,
hígado graso, a nivel inmunológico predispone a las infecciones, pueden dar alteraciones de
hipersensibilidad, en cardiovascular pueden hacer retención de fluidos, hipertensión y hacen
aterosclerosis acelerada y arritmias cardiacas, a nivel ocular hay que tener mucho cuidado
en los pacientes que tienen glaucoma, cataratas, hacen atrofias cutáneas, pueden dar estrías,
equimosis, acné, hirsutismo, y el endocrino es muy importante porque el paciente que usa
altas dosis de esteroides crónicamente hace un síndrome cushingoide, se le distribuye la
grasa a nivel abdominal, aparición de estrías, hace cara de luna. Hacen insomnio, psicosis, y
entonces la hidroxicloroquina se le debe recomendar al paciente que la tomé en la mañana
porque si se la toma en la noche no va a poder dormir.

El índice de la actividad de la enfermedad se llama SLEDAI, entonces con este índice yo

clasificó al paciente si tiene actividad moderada o severa para poder saber que tratamiento
le voy a dar, uno simplemente busca la tablita lo puntúa y listo. Entonces, si tiene menos de
6 es leve actividad, si tiene entre 6 y 12 es actividad moderada y si tiene más de 12 es
actividad severa y estas son las indicaciones para dar una terapia inmunosupresora al
paciente, entonces ya si tiene alguna de estas presentaciones o complicaciones pues a ese
paciente hay que darle una inmunosupresión mucho más agresiva, en la última guía se le
suma prevención: protección solar, vacunación, ejercicios, no fumar, control del peso, control
de la presión arterial, control de los lípidos y control de la glucosa y eso nunca había aparecido
antes en una guia y es porque ahora lo están relacionando mucho, enfermedades en general
inmunoreumatológicas con riesgo cardiovascular, entonces, dar antiagregantes o
antiplaquetarios, anticoagulantes en los pacientes que tengan anticoagulante lúpico o
anticuerpos antifosfolípidos positivos como prevención de las trombosis que pueden realizar.
Siempre clasificar al paciente en leve, moderado o severo, dar una primera línea de
tratamiento y pensar que si el paciente es refractario pues cual es la segunda línea que le voy
a dar. Entonces, todo el mundo sin importar el tipo de enfermedad que tenga va a ir con
hidroxicloroquina, los glucocorticoides pueden ser vía oral o endovenoso y las dosis
dependen de la clasificación en la cual esté el paciente para un mantenimiento de
inmunosupresión, si el paciente está entre leve y moderado yo defino si le doy metotrexate o
azatioprina, si el paciente tiene más compromiso articular me voy por el metotrexate, si tiene
más compromiso hematológico me voy por la atropina y si no es tan severo, si es simplemente
una linfopenia o si el paciente no me tolera bien el metotrexate porque la atropina tiende a
hacer depresión medular, entonces lo lleva a más citopenias al paciente, por lo tanto hay que
hacer como una balanza entre ellos, si la paciente se quiere embarazar no le doy el
metotrexate y le puedo dejar la azatioprina durante el embarazo, entonces, le puedo dejar a
la embarazada la hidroxicloroquina, los esteroides y la azatioprina. Luego, si estoy en
actividad moderada hay un anticuerpo monoclonal para el lupus que se llama belimumab, ese
anticuerpo excluyo la población de compromiso renal, solamente dejó población de
compromiso articular y cutáneo severo, refractario a lo anterior, al tratamiento de primera
línea: al metotrexate, la azatioprina con lo que no mejora, y de ahí en adelante yo defino que
le voy colocando a ese paciente dependiendo del compromiso que tenga, si le coloco un
anticalcineurínico, micofenolato, ciclofosfamida y si el paciente es refractario a todo esto, mi
última línea de manejo es el rituximab para estos pacientes con grandes complicaciones.
Recordar siempre utilizar dosis bajas de esteroides, la dosis más baja que pueda tolerar un
paciente, hay pacientes que son dependientes de los esteroides, el paciente no tiene actividad
lúpica por ejemplo y usted le quita los esteroides y ese paciente le dice “no me da
manifestación de actividad, pero me siento con mucha fatiga, muy cansado, siento como que
me falta el esteroide”, estos pacientes tienden a ser dependientes de interleucina 1, por donde
actúa el esteroide, entonces uno les puede dejar 2,5 mg diario, o sea la dosis más baja que
el paciente tolere y se sienta bien.
- Esteroides orales: Puede ser prednisolona que viene la tableta de 5 mg (en Colombia
es la única presentación) y prednisona 50mg y el otro es un esteroide que se llama
deflazacort viene en múltiplos de 6, 6mg, 12mg, 24mg, esos 6 mg equivalen a 5 mg
de prednisolona más o meno, tienen menos efectos cushingoides en el paciente.
En los colores están las recomendaciones, entonces si ustedes ven la hidroxicloroquina es
recomendación grado A o sea que se les debe dar a todos los pacientes porque tiene grandes
beneficios.
Antes de inmunosuprimir, de darle bolos en dosis altas de inmunosupresores hay que
desparasitar a los pacientes, no hay que pedir PPD, radiografía, nada de eso, solo
desparasitarlos. El desparasitante ideal es ivermectina 1 gota por kilo y repetir el segundo
día, la ivermectina va a matar al strongyloides principalmente y se le combina con albendazol
400 mg al día por dos días, si el paciente no lo puede comprar se le da tinidazol 500 mg cada
12 horas por 3 a 5 días y el albendazol 400 mg al día por dos días y después de haberle
dado el desparasitante ya se le pueden colocar las dosis altas de esteroides.
Siempre el seguimiento se hace vigilando la función renal, creatinina, BUN, un uroanálisis y
tratar de pedirlo junto con un sedimento urinario, si en este se ve algún cambio, es decir, que
tenga proteinuria, cilindros, hematuria que puede ser dismórfica o eumorfica (eumorficos es
que la paciente tiene la menstruación y se le coló un eritrocito en el examen de orina,
dismórficos es que esa sangre salió destruida desde el riñón, ya eso me dice que el riñón es
el que está afectado), complemento C3 y C4, anti DNA para ver si tiene actividad hacia
el riñón, AST, ALT porque el metotrexate es un nefrotóxico y hay que verificar las
transaminasas antes de colocar el metotrexate, un hemograma para ver si tiene citopenias;
linfopenia, anemia o trombocitopenia. El seguimiento en un principio en el paciente depende
de qué tan grave sea la afectación , por ejemplo un paciente con una actividad leve que se le
colocó hidroxicloroquina, metotrexate, ácido fólico, calcio y vitamina D, entonces más o
menos se hace cada 3 meses y de ahí depende, cada 6 meses y así, lo ideal es que el
paciente no se aleje del seguimiento principalmente porque este paciente se va a sentir muy
bien con los medicamentos que se le están dando y si se los deja de tomar, los medicamentos
le van a cubrir un cierto tiempo, se ha descrito que más o menos en un año o dos años hacen
recaída de la enfermedad y se da una manifestación grave.