DECLARACION JURADA DE NO CONTAR CON FORMULARIO 1010

Lima, 17 de Enero del 2018

Señores
RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
Presente.-

Por medio de la presente, Yo, Juan Carlos Peña Castillo identificado con
Documento de Identidad Nro. (DNI) 44838559 declaro ser Titular de un Plan
de Salud EPS, en mi calidad de dependiente/trabajador de la Empresa Trans
Solutions Systems S.A.

En virtud de lo señalado, hago de su conocimiento que a la fecha no cuento

con la copia simple del cargo de recepción del formulario para el registro
presentado a EsSalud (con sello que acredite su recepción), debido a que el
mismo fue extraviado.

Por lo señalado, solicito procedan con la inclusión de mi conviviente Mercy

Tatiane Gonzales Avila identificado con Documento de Identidad Nro. (DNI)
46005844 al referido Plan, conforme a la declaración que figura en mi ficha de
afiliación.

Sin otro particular, quedo a la espera de su pronta respuesta y agradeceré se

sirvan acceder a lo solicitado.

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FIRMA

Nombre: Juan Carlos Peña Castillo

DNI: 44838559