Versión 01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE

ALTO RIESGO (PETAR) Fecha 16-02-15

Trabajo:

Ubicación:

Fecha Hora inicio: Hora final:

Cliente : Contacto: Teléfono:

Responsable de Trabajo: Supervisor:

Nueva Retiro / Desmontaje Mantenimiento Otros

Tipo de Trabajo

Supervisor Cliente Firma Fecha Inicio Fecha Término

Conformidad Técnica
Supervisor Green Building Firma Fecha Inicio Fecha Término

Descripción del trabajo a

realizar

INST. ELÉCTRICAS TRABAJOS CON GRUAS OTROS

TRABAJOS DE ALTURA TRABAJOS ELECTRICOS
Trabajos a Realizar ESPACIO CONFINADO TRABAJOS EN CALIENTE
OBSERVACIONES:

Equipo de protección
requerido

Herramientas, equipos y
material

Detalle el Procedimiento

Charla de Inducción SSO

NOTA: Este formato indica que el trabajo tiene la CONFORMIDAD TÉCNICA y pueden iniciarse los trabajos en un plazo no Mayor a 24 horas de emitido,
pasada la fecha indicada el formato perderá su validez.

Responsables del trabajo

Cargo Nombres Firma Inicio Firma término

Supervisor GREEN BUILDING Jefe de área/ Supervisor Cliente VºBº Gerente de Seguridad - SSO
Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Firma: Firma: Firma:

Nota 1: Este documento deberá encontrarse en todo momento en el área de trabajo y visible.
Nota 2: Si el trabajo de alto riesgo se va a realizar en las instalaciones de Green Building, no se debe completar los datos del Supervisor
del Cliente y se deben cerrar estos campos en blanco con una raya