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IPRESS O
UGIPRESS

Metodología y Herramientas para la Promoción de Derechos y Deberes en Salud

FICHA DEL PARTICIPANTE

1. Datos de la institución u organización que representa:

Nombre de la
institución u
organización

Departamento Provincia

Tipo de
Distrito IPRESS IAFAS UGIPRES
establecimiento:
S
Tipo de
institución: Público Privado Teléfono fijo

Dirección de la institución que representa

2. Datos personales e institucionales u organizacionales:

Nombres Apellidos

DNI Género: Femenino Masculino Edad

Presenta algún tipo de discapacidad: Sí No Cargo que ocupa:

Profesión Área de trabajo

Celular Tiempo de servicio

Correo electrónico personal

Correo electrónico institucional

Fecha:………/…….../2018
Firma del inscrito/a

INTENDENCIA DE PROMOCIÓN DERECHOS EN SALUD – IPROM