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Universidad de Barcelona.
Barcelona, España.
Monica Doménech
Universidad de Barcelona.
Barcelona, España.
Antonio Coca
Universidad de Barcelona.
Barcelona, España.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) constituye probablemente la enfermedad más frecuente en la sociedad occidental. A pesar de
su curso crónico y a menudo silente puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atención médica
inmediata. No obstante, existe cierta confusión en la terminología utilizada para definir las elevaciones agudas de la presión
arterial. A este respecto el Comité estadounidense para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA estableció en 1984
[1] una diferenciación terminológica y operacional entre las denominadas "emergencias" y "urgencias" hipertensivas,
definición que también suscribe la Sociedad Española de Hipertensión en sus guías publicadas en 2005 [2]. La emergencia
hipertensiva se define como toda elevación aguda de la presión arterial que se acompaña de alteraciones orgánicas graves,
con riesgo de lesión irreversible, que comprometen la vida del paciente y que requieren el descenso de la presión arterial en
el plazo de pocas horas. Por el contrario, urgencia hipertensiva es aquella elevación de la presión arterial en un paciente
asintomático o con síntomas inespecíficos, con afectación leve o moderada de los órganos diana que, por no producir un
compromiso vital inmediato, permite su corrección en un plazo superior que puede alcanzar desde varias horas a varios
días. Ambas situaciones clínicas pueden englobarse en el término genérico de "crisis hipertensiva". La prevalencia de tales
eventos no es bien conocida y se cifra que entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos sufrirán una crisis
hipertensiva a lo largo de su vida, [3] lo que a su vez conlleva un peor pronóstico cardiovascular a largo plazo [4].
Se consideran emergencias hipertensivas, las siguientes situaciones cuando se acompañan de cifras de presión arterial
anormalmente elevadas:
z Encefalopatía hipertensiva
z Eclampsia
z Insuficiencia cardiaca izquierda
z Síndrome coronario agudo
z Enfermedad cerebro vascular aguda
z Aneurisma disecante de aorta
z Traumatismo craneoencefálico o medular
z Patología renal aguda
La mayoría de urgencias hipertensivas ocurren en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos y su corrección
puede llevarse a cabo en el transcurso de algunas semanas, sin precisar generalmente la asistencia hospitalaria.
z HTA acelerada-maligna (presencia en el fondo de ojo de exudados, hemorragias y/o edema de papila)
z Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular
z Períodos preoperatorio y postoperatorio quirúrgicos
z Trasplantados renales
z Quemaduras extensas
z Síndromes hiperadrenérgicos:
- Abstinencia alcohólica
- Sobresosis de anfetaminas
- Síndrome de tiramina e IMAOs
- Efecto rebrote tras la supresión de algunos antihipertensivos, como la clonidina
- Ingesta de cocaína u otras drogas de diseño
- Crisis de pánico
La actitud delante de una crisis hipertensiva debe cubrir como mínimo y obligatoriamente las cuatro etapas siguientes:
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Para todo ello, y como en cualquier otro tipo de actuación médica, nos basaremos en la anamnesis (Tabla 1), el examen
físico (Tabla 2) y las exploraciones complementarias (Tabla 3).
Tabla 2. Aspectos relacionados con el examen físico inicial del paciente que
deben ser explorarados de modo específico
Examen físico
En primer lugar y con el fin de determinar si se trata de una verdadera crisis hipertensiva, sobre todo en las urgencias
hipertensivas, siempre que el estado clínico del sujeto lo permita, mantendremos al paciente en reposo en un lugar
tranquilo y sin ruido durante un mínimo de treinta minutos. Se procederá entonces a una nueva medición de la presión
arterial, ya que en ciertas ocasiones, tras el reposo, se puede observar un descenso franco y marcado de las cifras de
presión arterial convirtiendo una teórica urgencia hipertensiva en una HTA ligera-moderada e incluso en una situación de
normotensión.
Exámenes complementarios
En la gran mayoría de las urgencias hipertensivas no es imprescindible practicar ninguna exploración complementaria de
manera inmediata. No obstante, según la sospecha etiológica de la crisis, la patología acompañante o la afectación de
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órganos diana, puede ser necesario practicar un hemograma, creatinina y electrólitos séricos, o realizar un
electrocardiograma y radiografía de tórax.
Por el contrario, las emergencias hipertensivas requieren habitualmente la realización de algunas exploraciones
complementarias, que variarán en función de la situación ante la que nos encontremos y a las que, en ocasiones, será difícil
su acceso de forma urgente.
Tratamiento
Una vez que se ha diagnosticado y confirmado que se trata de una verdadera urgencia o emergencia hipertensiva es
obligado proceder a su tratamiento. Las cifras de presión arterial, a partir de las cuales se inicia el proceso diagnóstico y
terapéutico son variables en función del documento consultado y no existe un consenso absoluto sobre las mismas. En la
Figura 1 el punto de partida son cifras de PA > 190 ó 110 mmHg, que pueden considerarse intermedias entre los 210/120
mmHg del documento de la Sociedad Española de Hipertensión2.y los 180/120 mmHg de la Guía Europea de las Sociedades
de Hipertensión y Cardiología [4].
Urgencia Hipertensiva
El empleo de cápsulas de liberación rápida de nifedipino por vía sublingual se había impuesto al final de la década de los
años 80 como el tratamiento de elección. No obstante, una serie de evidencias cuestionaron este uso y en estos momentos
no se contempla su utilización en absoluto. En el tratamiento de una urgencia hipertensiva el tipo de fármaco a utilizar
dependerá de la patología asociada, tanto aquella que acompaña a la crisis hipertensiva como otras patologías crónicas que
confluyan en un determinado paciente.
z Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: en dichos casos bastará con iniciar dicho
tratamiento, incluso ambulatoriamente. Los fármacos actuales se agrupan en seis familias: diuréticos,
betabloqueantes, alfabloqueantes, IECA, calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II). Cualquiera de ellos puede ser utilizado a sus dosis habituales en el tratamiento de esta situación clínica.
(Tabla 4).
z Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: enestos casos, después de comprobar que las dosis e
intervalos de dosificación son los correctos, se asociará un segundo fármaco teniendo en cuenta las consecuencias
deletéreas de determinadas asociaciones sobre la potencial patología de base de estos pacientes. En este sentido,
merece especial mención la adición de un IECA a un paciente que recibe tratamiento diurético por el riesgo de
hipotensión grave si no se inicia el mismo a dosis inferiores a las habituales.
Amlodipino 5-10 mg
Lacidipino 4mg
Betabloqueantes
Bisoprolol
Carvedilol 2,5-5 mg
12,5-25 mg
Diuréticos
Furosemida
Torasemida 20-40 mg
5-10mg
IECAs
Captopril
Enalapril 12,5-25 mg
5-20 mg
Alfabloqueante
Doxazosina 1-2 mg
Nota: Seleccionar el fármaco de forma individualizada según afectación de órganos diana, tratamientos previos y patología
de base.
DHP: dihidropiridinas.
En un estudio realizado en pacientes con urgencias hipertensivas se pudo comprobar como un fármaco de la misma familia
terapéutica del nifedipino, pero con una vida media más larga, el lacidipino, presentaba una eficacia superior al nifedipino
con perfecta tolerancia clínica y, sobre todo, con un control de presión que abarcaba las 24 horas tras la administración, por
lo que su eficacia en estas situaciones lo convierten en un fármaco de primera línea en el tratamiento de la urgencia
hipertensiva [6].
Los síndromes hiperadrenérgicos comportan un tratamiento especial, siendo los fármacos de elección los antagonistas del
calcio tipo nicardipino y verapamilo. Como alternativa quedarían el fenoldopam, la fentolamina y el nitroprusiato. Están
contraindicados los betabloqueantes por su efecto paradójico. En las crisis de pánico son los ansiolíticos, tipo
benzodiazepinas: diacepam, alprazolam los farmacos de elección.
El objetivo inicial debe ser la reducción del 20 % al 25 % del valor inicial de PA, no descendiéndola por debajo de los 160
mmHg de PAS o de los 100 mmHg de PAD. El descenso ulterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenómenos
isquémicos de órganos diana.
Emergencia Hipertensiva
¿Dónde ha de tratarse?
No hay duda que todo paciente con una emergencia hipertensiva debe ser tratado en un medio hospitalario. Tras su
detección deberá ser remitido lo más rápidamente al hospital. Allí será tratado y observado, preferentemente en una unidad
de cuidados intensivos, donde tanto la presión arterial como la función neurológica, la función cardíaca y la función renal
serán monitorizadas convenientemente.
La magnitud del descenso de presión también dependerá de la situación en que nos encontremos, aunque como norma
general el objetivo debe ser una reducción del 20 al 25% del valor inicial de la presión arterial. No debe intentarse conseguir
descensos por debajo de 160 mmHg para la presión arterial sistólica o de 100 mmHg de presión arterial diastólica en las
emergencias hipertensivas asociadas a una enfermedad cerebrovascular de origen isquémico o no filiada, mientras que en el
resto de las emergencias hipertensivas hay que intentar mantener la presión arterial diastólica por debajo de 100 mmHg.
La vía de administración dependerá naturalmente de la rapidez de acción que deseemos, siendo en la emergencia
hipertensiva, la vía de elección la parenteral.
Ninguno de los medicamentos antihipertensivos existentes cumple todos estos requisitos. En las emergencias hipertensivas
el fármaco de elección para el tratamiento de prácticamente de todas sus formas clínicas es el nitroprusiato sódico en
perfusión continua endovenosa, estando en segunda línea enalaprilato, labetolol y nitroglicerina. No obstante, es importante
recordar que el nitroprusiato está formalmente contraindicado en la eclampsia por su efecto tóxico fetal al producir una
intoxicación por cianuro, y con preacaución en el accidente cerebrovascular por la posibilidad de elevar la presión
intracraneal. En la preeclampsia grave y eclampsia los fármacos de elección son el labetalol y la hidralazina. Se inicia su
administración por vía endovenosa y caso de no obtenerse una respuesta satisfactoria con el primero debe añadirse
hidralazina.
A continuación se describen de forma algo más pormenorizada las características de los principales fármacos utilizados en
las emergencias hipertensivas (Tabla 5) [4,6-8].
z Nitroprusiato
La PA disminuye siempre que se administra este fármaco, aunque en ocasiones la respuesta requiere mucho más que la
dosis inicial habitual de 0,25 µg/kg/minuto. El efecto antihipertensivo desaparece en el término de minutos de suspendido el
fármaco. Es obvio que esta medicación sólo se debe administrar en una unidad de cuidados intensivos, con monitorización
continua de la PA. El ritmo de infusión debe ser controlado mediante bomba de infusión.
Mecanismo de acción:Este nitrato exógeno parece actuar de la misma manera que el vasodilatador endógeno óxido nítrico,
un factor de relajación derivado del endotelio. Es un dilatador arteriolar y venoso directo, que no ejerce efectos positivos ni
negativos sobre el sistema nervioso autónomo o central. La dilatación venosa reduce el retorno venoso, lo que determina
una disminución del volumen minuto y del volumen sistólico, pese al aumento de la frecuencia cardíaca, mientras que la
dilatación arteriolar impide el aumento de la resistencia periférica, que sería esperable ante la caída del volumen minuto.
Metabolismo y toxicidad:El nitroprusiato es metabolizado a cianuro por grupos sulfidrilo de los hematies, y éste, a su vez, es
rápidamente metabolizado a tiocianato en el hígado. Si los niveles de tiocianato se mantienen altos (superiores a 10 mg/dl)
durante días, la toxicidad se puede manifestar por fatiga, naúseas, desorientación y psicosis. Cuando se sospecha
intoxicación por cianuro debido a la acidosis metabólica y la hiperoxemia venosa se debe suspender el nitroprusiato y
administrar por vía endovenosa 4-6 mg de una solución al 3% de nitrito de sodio en 2-4 minutos, seguida de una infusión
de 50 ml de una solución al 25% de tiosulfato de sodio. La administración de hidroxocobalamina previene la intoxicación por
cianuro. El nitroprusiato puede aumentar la presión endocraneana, pero la mayoría de los especialistas siguen considerando
que es el mejor tratamiento para la encefalopatía hipertensiva.
z Nitroglicerina
La nitroglicerina endovenosa está indicada principalmente para la vasodilatación coronaria en pacientes con isquemia
miocárdica con hipertensión grave o sin ella. Al igual que el nitroprusiato, provoca vasodilatación cerebral y puede aumentar
la presión endocraneana. La administración de cualquier nitrato orgánico da origen a la formación de metahemoglobina,
pero su concentración media sólo alcanza el 1,5% con 48 horas o más de tratamiento con nitroglicerina, sin síntomas
clínicos.
z Hidralazina
La principal ventaja de este vasodilatador directo como fármaco parenteral es para el médico, porque puede ser
administrado en inyecciones intramusculares repetidas, así como por vía endovenosa, y su acción es prolongada y de
comienzo bastante lento. Los aumentos compensatorios significativos del volumen minuto impiden su uso como
monoterapia, excepto en pacientes muy jóvenes (ej: con preeclampsia), a quienes este aumento no provoca isquemia, o en
los muy ancianos, que pueden no presentar la descarga simpática refleja y el consiguiente aumento del volumen minuto,
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z Labetalol
Es un alfa y beta bloqueante combinado, ha demostrado ser seguro y efectivo cuando se lo administra por vía endovenosa
en bolos reiterados o por infusión continua. Su acción comienza a los 5 minutos y persiste de 3 a 6 horas. Por ende, se
puede indicar la forma oral para lograr control prolongado. Puede ser utilizado en casi cualquier circunstancia que requiera
tratamiento antihipertensivo parenteral, excepto en caso de disfunción ventricular izquierda que podría ser agravada por el
b-bloqueo predominante. Se requiere cautela para evitar la hipotensión postural si los pacientes están autorizados a
deambular. A veces provoca náuseas, prurito, hormigueo de la piel y los electos colaterales propios de los b-bloqueantes.
z Fenoldopán
Agonista de los receptores dopaminérgicos-alfa 1, induce vasodilatación directa y reducción de la PA equivalentes a las
obtenidas con nitroprusiato, con mejores efectos sobre la función renal.
BIBLIOGRAFIA
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tratamiento de la hipertensión arterial en una unidad de urgencias. Rev Clin Esp 1990; 187: 56-60.
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9. M. Aggarwal, I.A. Khan. Hypertensive Crisis: Hypertensive Emergencies and Urgencies. Cardiol Clin 2006; 24: 135–146.
- Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona con la calificación de
Sobresaliente en julio de 1984.
- Médico especialista en Medicina Interna, tras la residencia efectuada en el Hospital Clínico de Barcelona desde el 30 de
Abril de 1985 hasta el 31 de Diciembre de 1989.
- Doctor en Medicina por la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona con la calificación de Sobresaliente cum
laude por unanimidad en junio de 1998.
- Especialista en Hipertensión Clínica por la Sociedad Europea de Hipertensión desde Junio 2002.
- Master en Dirección de Instituciones Sanitarias. Fundacio Doctor Robert. Universidad Autónoma de Barcelona. 2009.
- Jefe de Servicio de Urgencias del Hospital del Espiritu Santo de Santa Coloma de Gramenet desde septiembre de 2007
hasta la actualidad.
- Responsable de la Unidad de HTA del Hospital del Espíritu Santo de Santa Coloma de Gramanet desde 1992 hasta la
actualidad.
- Profesor asociado médico de la División de Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona desde septiembre de 1997
hasta la actualidad.
- Investigador participante en diversos estudios internacionales, multicentricos, en el campo de la hipertensión arterial:
HOT, INSIGHT, CONVINCE, VALUE, NAVIGATOR, ROADMAP, ILLUMINATE.
- Más de 50 publicaciones nacionales e internacionales en el campo de la hipertension arterial así como más de 150
comunicaciones a congresos nacionales e internacionales.
- Ponente invitado en diversos congresos nacionales en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares.
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