Cólico: diagnóstico, decisión quirúrgica y manejo preoperatorio

El veterinario que se presenta con un cólico equino se enfrenta a una verdadera emergencia
y un desafío diagnóstico. A través de la combinación de historia clínica, examen físico y
procedimientos de diagnóstico, el veterinario debe determinar y comunicar al propietario la
fuente del dolor abdominal, el pronóstico de recuperación, la estrategia de tratamiento
correcta y los costos estimados. Aunque se puede obtener una gran cantidad de
información valiosa a partir de una señalización, historial y examen físico precisos, se
necesita una gama de procedimientos de diagnóstico adicionales para ayudar en este
proceso. Por lo tanto, es esencial comprender las indicaciones, el significado y las
limitaciones de estas técnicas. Esta información puede luego interpretarse, y se puede
tomar la decisión de continuar el tratamiento médico o realizar una celiotomía exploratoria.

DIAGNÓSTICO
Historia y señalización.
La señalización del paciente con cólico es importante cuando se determina la información
específica que se debe obtener durante la historia clínica y qué exámenes físicos y
diagnósticos están indicados. La señalización en sí misma a menudo puede conducir a un
diagnóstico diferencial temprano que puede investigarse durante la historia posterior y el
examen físico. La información obtenida del propietario debe incluir tanto el historial médico
como las prácticas de gestión. Los detalles del historial médico relacionado con los
episodios actuales y previos de cólicos, otras enfermedades o cirugías, y los medicamentos
actuales y previos administrados son esenciales. Un historial de uso reciente de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede sugerir una posible
impactación del colon ascendente o de la colitis dorsal derecha. El conocimiento de todos
los analgésicos y sedantes administrados antes de la presentación es crucial al interpretar
los signos de dolor y los hallazgos del examen físico, ya que pueden alterar los signos
clínicos. Una descripción del manejo actual del caballo y cualquier cambio en la dieta, el
ejercicio, la estabilidad y el régimen antihelmíntico es importante para identificar posibles
factores de riesgo para ciertas condiciones. Estos incluyen la asociación entre la
alimentación del heno costero de las Bermudas y el riesgo de impactación ileal, y la
asociación entre el comportamiento de la mordedura de la cuna y el atrapamiento del
foramen epiploico.

Examen físico
El examen físico del paciente con cólico debe realizarse en un orden lógico y exhaustivo y
no debe limitarse al abdomen. La medición y el registro de la temperatura y la frecuencia
cardíaca y respiratoria en el examen inicial permiten cuantificar la respuesta a la medicación
y la terapia. La frecuencia cardíaca es un indicador de la respuesta fisiológica al dolor, la
deshidratación y la endotoxemia, y es útil para determinar el pronóstico en enfermedades
intestinales grandes y pequeñas. Las afecciones asociadas con la pirexia incluyen enteritis
anterior, colitis y pleuroneumonía y generalmente no requieren una intervención quirúrgica
inmediata. Por lo tanto, se debe realizar una auscultación completa del tórax para descartar
las condiciones del tracto respiratorio. El examen de las membranas mucosas orales,
incluida la medición del tiempo de llenado capilar, ayuda en la determinación del estado de
hidratación y el diagnóstico de endotoxemia. En el caballo endotoxémico, el tiempo de
llenado capilar se prolonga y las membranas mucosas desarrollan un color rojo ladrillo o
púrpura. Una "línea tóxica" oscura puede aparecer a lo largo de la línea de las encías del
caballo.
La auscultación de borborigmos abdominales permite la evaluación subjetiva de la motilidad
intestinal grande. La motilidad cecal puede auscultarse en el flanco derecho, mientras que la
flexión pélvica y el colon ascendente están auscultados en el flanco izquierdo. Los
movimientos audibles del ciego y el colon ventral incluyen las contracciones propulsivas,
retropulsivas y de mezcla. Las contracciones propulsivas del ciego y el colon se producen
aproximadamente cada 3 a 4 minutos, pero su frecuencia disminuye en condiciones como la
anorexia y la sedación (por ejemplo, agonistas del receptor α2-adrenérgico). El íleo del
intestino grueso o delgado dará como resultado la ausencia de borborigmos intestinales y,
por lo tanto, es un hallazgo importante en el examen físico. El borborigmo intestinal también
puede incrementarse en ciertas condiciones, incluidas las etapas tempranas de distensión e
inflamación.
Un aspecto crítico del examen de cualquier caballo presentado para el cólico es la
evaluación del grado y la persistencia de los signos de dolor. A menudo, es más fácil
observar a un caballo en una casilla donde puede mostrar signos de dolor que no se
manifiestan durante la manipulación o la restricción de las existencias. Los signos evidentes
de dolor incluyen patear la cama, mirar el flanco, patear el abdomen, repetir acostarse y
pararse, y rodar. El dolor abdominal también puede manifestarse por un comportamiento
más sutil que incluye una apariencia opaca, una posición de cabeza baja y la renuencia a
moverse. La gravedad del dolor a menudo está relacionada con el grado de lesión intestinal,
que a su vez está relacionada con la necesidad de una intervención quirúrgica. Un vólvulo
de colon grande que provoque una gran distensión del colon y una lesión isquémica
causará un dolor intenso que es refractario al tratamiento con analgésicos y sedantes. Por
el contrario, una obstrucción no estranguladora produce un dolor de grado inferior que
responde a la analgesia. La observación de la respuesta al tratamiento con AINE o
sedantes es importante al caracterizar el tipo de dolor. El dolor leve generalmente responde
al tratamiento con un AINE solo durante un período de 8 a 12 horas. En contraste, el dolor
moderado responderá a la analgesia durante un período limitado y requiere una
administración repetida. El dolor severo se manifiesta por un comportamiento violento y
puede no responder a la analgesia, que es frecuentemente un indicador de la necesidad de
cirugía abdominal inmediata.
Durante el examen físico, cuando esté indicado, puede ser prudente colocar un catéter
yugular intravenoso y comenzar la terapia de fluidos mientras se realizan procedimientos de
diagnóstico adicionales.

Examen rectal
El examen rectal se debe realizar utilizando una combinación adecuada de restricción física
y química para permitir la palpación del ciego, el colon dorsal izquierdo y ventral, la flexión
pélvica, el colon descendente y el tracto reproductivo. Si la sedación no proporciona una
relajación adecuada para permitir un examen seguro, la instilación de lidocaína en el recto o
la administración de bromuro de N-butilscopolamonio pueden reducir el esfuerzo, mejorar la
calidad del examen rectal y reducir el riesgo de desgarro rectal. Se debe realizar una
palpación cuidadosa para prevenir los desgarros rectales y permitir el diagnóstico de
cualquier desgarro existente. La posición y el tamaño de cada órgano palpable pueden
evaluarse, así como el contenido, que puede ser ingesta, líquido o gas. El atrapamiento del
colon grande en el espacio nefrosplénico se puede palpar en el cuadrante abdominal
superior izquierdo. El intestino delgado no suele ser palpable por el recto y, por lo tanto, es
un hallazgo anormal en el examen rectal. El colon pequeño se distingue normalmente por la
presencia de bolas fecales y una banda antimesentérica amplia. Si estas características no
son palpables, sugiere la impactación del colon pequeño. En la yegua preñada, se deben
palpar los ligamentos anchos para diagnosticar una posible torsión uterina. Si se palpa un
ligamento ancho apretado, se debe determinar la dirección de la torsión para permitir la
corrección.

Intubación Nasogástrica
El paso de una sonda nasogástrica debe realizarse durante todos los exámenes de cólicos
para permitir la descompresión si es necesario y prevenir la ruptura gástrica. El agua se
enjuaga a través del tubo para comenzar una acción de sifón, y debe medirse para permitir
que se determine el volumen neto de fluido recuperado. Se debe evaluar el color y el olor
del fluido. Es normal recuperar hasta 2 L de líquido verde, no oloroso. El exceso de líquido
indica una obstrucción del flujo gástrico o una disminución de la motilidad del intestino
delgado que produce una acumulación de líquido en el estómago. Los casos de enteritis
anterior a menudo producen un gran volumen de líquido naranja o amarillo maloliente.
Grandes cantidades de alimento en el fluido gástrico pueden indicar un impacto gástrico. La
obstrucción del flujo gástrico también puede ser causada por una ulceración o neoplasia
gastroduodenal. La causa de la obstrucción del flujo gástrico puede investigarse más a
fondo mediante una endoscopia. Después de la descompresión del estómago, la sonda
nasogástrica puede dejarse en su lugar durante la cirugía para evitar la aspiración de
líquidos y permitir la descompresión intraoperatoria.

Patología clínica
El uso de la patología clínica se ha convertido en una parte crucial de la evaluación y el
tratamiento del paciente con cólico. La medición del volumen de células empaquetadas en
sangre (PCV) y la proteína total (TP) se puede realizar utilizando una centrífuga y un
refractómetro para evaluar rápidamente el estado de hidratación del paciente. Se ha
demostrado que una PCV alta se asocia con un mal pronóstico en caballos con
enfermedades intestinales grandes y pequeñas. En contraste, un bajo TP se ha asociado
con un mal pronóstico en los caballos sometidos a cirugía para el tratamiento de la
enfermedad del intestino delgado. La introducción de los analizadores de punto de atención
ha creado una amplia disponibilidad de información de equilibrio de electrolitos y acido base
de la sangre. Al usar un analizador de punto de atención, es importante almacenar y
preparar los cartuchos para su uso de acuerdo con las instrucciones del fabricante para
garantizar la precisión. Aunque la mayoría de los cambios observados en la hematología no
son específicos, es útil para diagnosticar la inflamación, la endotoxemia o la sepsis. Estos
cambios pueden ser evidentes como leucopenia, neutropenia con aparición de neutrófilos
inmaduros y tóxicos, linfopenia y trombocitopenia.
El perfil de electrolitos en la sangre de los caballos que pierden líquidos por reflujo gástrico
o diarrea a menudo revela anomalías, como niveles bajos de sodio, potasio, calcio y
bicarbonato que pueden abordarse durante la terapia con líquidos. Debido a que el lactato
es un producto de la glucólisis anaeróbica, su medición puede reflejar una lesión isquémica
y puede ayudar a determinar el pronóstico. Entre los caballos con vólvulo de colon grande,
una concentración sérica de lactato superior a 6 mmol / L se ha asociado con un mal
pronóstico para la supervivencia. La medición de la brecha aniónica permite la medición
indirecta del lactato sanguíneo y es valiosa para determinar el pronóstico. Un estudio de
caballos con desplazamiento grande de colón reveló un aumento de la γ-glutamiltransferasa
(GGT) en suero en el 49% de los casos de desplazamiento dorsal derecho, pero en solo el
2% de los caballos con desplazamiento dorsal izquierdo. Este aumento de GGT en caballos
con desplazamiento dorsal derecho del colon grande se debe a la obstrucción del conducto
biliar. En el Capítulo 3 se puede encontrar información adicional sobre los desajustes
ácido-base y su manejo.

Abdominocentesis
El líquido peritoneal puede examinarse como una ayuda diagnóstica y pronóstica. El líquido
peritoneal se puede recolectar cortando y preparando asépticamente la parte más
dependiente del abdomen, en la línea media o ligeramente a la derecha para evitar el bazo,
e insertando una aguja de calibre 18. Alternativamente, después de la anestesia local, se
puede hacer una pequeña incisión utilizando una hoja de bisturí N ° 15 e insertando una
cánula de pezón. Se debe tener cuidado durante la recolección de líquido para evitar la
enterocentesis, particularmente en caballos con vísceras distendidas, o amniocentesis en la
yegua preñada.
Cuando el fluido no se obtiene fácilmente, se puede realizar una ecografía abdominal para
identificar un área de acumulación de líquido para la recolección. El líquido abdominal debe
recogerse en un tubo plano para medir la concentración de proteínas y en un tubo EDTA
para un recuento de células y hematología.
Inmediatamente después de la recolección, se debe evaluar visualmente la apariencia
general del líquido. El líquido peritoneal normal tiene un aspecto claro, incoloro a amarillo
claro. Cuando hay una lesión estranguladora, hay un movimiento de proteínas seguido de
glóbulos rojos y finalmente leucocitos en la cavidad peritoneal. Esto hace que el líquido
peritoneal se vuelva turbio y rojo a marrón. La presencia de ingesta en el líquido peritoneal
sugiere una rotura de las vísceras y un pronóstico sin esperanzas. En esta situación, se
debe tener cuidado para asegurar que la muestra no se haya obtenido por enterocentesis.
La concentración de proteína total normal del líquido abdominal es inferior a 2 g / dL, pero
esto aumentará con la enfermedad intestinal. La aparición de glóbulos rojos en la muestra
de abdominocentesis puede ser el resultado de una estrangulación intestinal o una fuente
iatrogénica. Se puede producir una pequeña cantidad de contaminación sanguínea si se
perfora un vaso en la pared abdominal. Si el líquido peritoneal es normal, en la
centrifugación se acumulará una pequeña bolita de glóbulos rojos, dejando el líquido con
una apariencia normal. También es posible insertar la aguja en el bazo, lo que resulta en la
recolección de una muestra con un PCV similar a la sangre.
La bioquímica clínica se puede realizar en el fluido peritoneal para determinar otros factores,
como el fibrinógeno, el lactato, el fosfato, la glucosa y el pH. Se ha demostrado que un alto
nivel de lactato peritoneal es un indicador más sensible de una obstrucción estranguladora
del intestino que el plasma de lactato. En aquellos caballos con sospecha de peritonitis
séptica, se pueden comparar los niveles de glucosa en suero y líquido peritoneal. Una
diferencia de más de 50 mg / dL entre el suero y el nivel de glucosa en el líquido peritoneal,
un bajo nivel de glucosa en el líquido peritoneal (menos de 30 mg / dL) y un pH inferior a 7,3
son indicadores de peritonitis séptica.

Ecografía
La ecografía se ha convertido en una parte importante del diagnóstico, tratamiento y manejo
del paciente con cólico. La ecografía abdominal generalmente se realiza mediante un
abordaje percutáneo después de la preparación de la piel mediante el recorte y la aplicación
de alcohol o gel de acoplamiento. Un transductor lineal, curvilíneo o sectorial de baja
frecuencia (2,5 a 5 MHz) producirá una imagen de calidad diagnóstica al tiempo que
proporcionará una penetración suficiente para identificar estructuras más profundas. Es
posible identificar el estómago, el intestino delgado, el ciego y el colon grande y determinar
su tamaño, posición, grosor de la pared y motilidad. El estómago normalmente se puede
obtener una imagen craneal a la izquierda del abdomen entre los espacios intercostales 11
y 13. El volumen gástrico se puede estimar y la descompresión del estómago puede
confirmarse mediante la medición de la altura de la pared gástrica en el 12º espacio
intercostal.
El intestino delgado se puede identificar en el abdomen ventral craneal y se puede examinar
para determinar el grosor de la pared, el diámetro y la motilidad. El grosor normal de la
pared del intestino delgado es inferior a 3 mm, y un aumento puede indicar enteritis u
obstrucción estranguladora (Figura 33 1). La obstrucción da como resultado la distensión de
las asas del intestino delgado, que se pueden identificar y medir por ultrasonografía (Figura
33-2). Se debe evaluar la motilidad de estos bucles, ya que el íleo se puede diagnosticar
como intestino delgado hipomotil en el examen ultrasonográfico.
Se ha demostrado que la ecografía es extremadamente útil para el diagnóstico de vólvulo
de colon grande en el caballo. El colon se identifica en la línea media abdominal ventral, y
se evalúa el aspecto y el grosor de la pared y la motilidad. Normalmente, se identifica el
colon ventral saculado con un espesor de pared de menos de 5 mm. Si existe un vólvulo de
colon grande de 180 o 540 grados, el colon dorsal no acumulado se puede identificar en el
abdomen ventral. Se ha demostrado que la medición del grosor de la pared del colon es útil
en el diagnóstico de vólvulos de colon grandes (figura 33-3). Una medición del espesor de la
pared del colon de más de 9 mm tuvo una sensibilidad del 67% y una especificidad del
100% en el diagnóstico de vólvulos grandes de colon. Además del diagnóstico de vólvulo de
colon grande, la ecografía se puede utilizar para monitorizar la recuperación postoperatoria
del colon.
En los caballos en los que se sospecha una colitis dorsal derecha, se puede confirmar un
diagnóstico mediante ecografía realizada entre los espacios intercostales derecho 10 y 14.
Los cambios ecográficos asociados con la colitis dorsal derecha incluyen una pared de
colon engrosada y una capa hipoecoica de edema submucoso e infiltrado inflamatorio
(figura 33-4). El desplazamiento dorsal izquierdo del colon grande se puede diagnosticar
mediante ecografía a través de la identificación del colon grande lateral o dorsal al bazo. El
colon desplazado impide la visualización del riñón derecho. Si se realiza un tratamiento no
quirúrgico, se puede utilizar una ecografía para confirmar la corrección del desplazamiento.
Aunque la radiografía sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar la impactación de la
arena en el colon, la ecografía puede identificar la arena, que produce una señal
hiperecoica y un sombreado acústico de estructuras más profundas. La presencia de un
impacto de arena también puede reducir la motilidad colónica.
Radiografía
En el examen del caballo adulto presentado para el cólico, la radiografía es útil cuando se
sospecha la presencia de material radiopaco. Por lo tanto, las radiografías abdominales son
particularmente útiles para el diagnóstico de acumulación de arena y enterolitiasis (figura
33-5). Cuando se realiza una radiografía abdominal, la exposición adecuada es fundamental
para maximizar la calidad del diagnóstico y reducir la incidencia de exámenes falsos
negativos. La sensibilidad y especificidad de la radiografía para el diagnóstico de
enterolitiasis se han descrito como 76.9% y 94.4%, respectivamente.
La calidad de imagen mejorada de la radiografía abdominal en el potro y el caballo pequeño
permite el examen del estómago y los intestinos pequeños y grandes. La radiografía se
puede realizar utilizando técnicas de película lisa y de contraste para permitir el diagnóstico
de obstrucción, intususcepción y cuerpos extraños radiopacos. La radiografía de contraste
se puede realizar utilizando una suspensión de sulfato de bario al 30% peso / volumen
administrada por vía oral o rectal. Esta técnica es útil para identificar la obstrucción del flujo
gástrico tardío y la obstrucción de los dos puntos grandes, transversales y grandes.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS ANTIGUAS

Endoscopia
El examen del esófago, el estómago y el duodeno se puede realizar en el caballo adulto con
un endoscopio flexible de 3 m. Durante un examen de cólico, la endoscopia se puede usar
para confirmar la descompresión gástrica y diagnosticar la enfermedad de úlcera gástrica, la
impactación gástrica y el carcinoma de células escamosas gástricas. El examen
endoscópico del recto permite la investigación mínimamente invasiva de los desgarros
rectales.

Laparoscopia
El uso de la laparoscopia se ha descrito para la investigación del paciente con cólico agudo
y crónico. La laparoscopia es una opción en aquellos pacientes con dolor abdominal
controlado. Su uso está limitado en el caballo por la incapacidad de visualizar
completamente los contenidos abdominales y por las dificultades asociadas con la
manipulación de las grandes vísceras del caballo. La sensibilidad y especificidad de la
laparoscopia como técnica diagnóstica son mayores en caballos con cólicos agudos que en
cólicos crónicos. Al realizar la laparoscopia en el paciente con cólico agudo, se debe tener
cuidado para evitar la penetración de las vísceras abdominales distendidas por el gas.
Aunque la laparoscopia es generalmente una técnica de diagnóstico en el paciente con
cólico equino agudo, su uso se ha descrito para corregir el desplazamiento dorsal izquierdo
del colon grande.
La laparoscopia es adecuada para el diagnóstico de una variedad de afecciones
abdominales, como desgarros mesentéricos, ruptura uterina, adherencias intestinales,
lesiones estranguladoras del intestino delgado, desplazamiento grande del colon (figura
33-6) y rotura visceral.
DECISIÓN POR CIRUGÍA
Después del examen y los procedimientos de diagnóstico, hay tres opciones generales
disponibles para el manejo del paciente con cólico. En pacientes con un mal pronóstico, el
propietario puede optar por la eutanasia del caballo. Si ese no es el caso, el veterinario
debe decidir si se requiere una celiotomía exploratoria inmediata o si se debe instituir un
tratamiento médico y una observación adicional. La decisión de realizar una celiotomía
exploratoria se basa en gran medida en la capacidad de controlar el dolor y las anomalías
identificadas mediante el examen físico y los procedimientos de diagnóstico. La intervención
quirúrgica rápida es fundamental para maximizar la probabilidad de un resultado exitoso,
mientras que una celiotomía exploratoria tardía puede ocasionar una rotura visceral o un
deterioro de la condición del paciente. Por lo tanto, la cirugía a menudo se realiza antes de
que se haya alcanzado un diagnóstico definitivo de la causa del cólico.
La respuesta a la terapia médica inmediata y la analgesia es a menudo un fuerte indicador
de la necesidad de una celiotomía exploratoria. Una celiotomía exploratoria a menudo es
necesaria en aquellos caballos con dolor abdominal no controlado, incluso si otros
procedimientos de diagnóstico no detectan anomalías. La presencia de un examen
distensivo, hipomotilino, pequeño y sin trineo en el intestino se asocia comúnmente con la
necesidad de una intervención quirúrgica. El líquido peritoneal serosanguíneo con un
aumento de la proteína total y el recuento de glóbulos blancos es un indicador de patología
significativa y requiere una celiotomía exploratoria. La producción continuada de reflujo
gástrico o el deterioro de los parámetros físicos, incluido el estado de hidratación, pueden
sugerir que es necesaria una celiotomía exploratoria con fines tanto diagnósticos como
terapéuticos.

GESTIÓN PREOPERATORIA
El manejo preoperatorio del paciente con cólico requiere preparación para someterse a
anestesia y la administración de agentes antimicrobianos profilácticos y antiinflamatorios.
Aunque una celiotomía exploratoria es con frecuencia una cirugía de emergencia, es
importante intentar la terapia con líquidos para tratar el estado de hidratación y las
anomalías ácido-base y electrolitos antes de la anestesia. Debido a que la duración de una
celiotomía exploratoria puede ser larga y el tracto gastrointestinal a menudo se ingresa, los
antimicrobianos profilácticos se deben administrar de 30 a 60 minutos antes de la cirugía y
se deben repetir durante la cirugía si es necesario. Si el paciente con cólico aún no ha
recibido un AINE, puede administrarse flunixin meglumina (0,25 a 1,1 mg / kg) antes de la
operación para reducir la inflamación y tratar la endotoxemia. Antes de la cirugía, se debe
colocar una sonda nasogástrica para permitir la descompresión del estómago durante la
cirugía, según sea necesario. La boca del caballo podría enjuagarse para evitar la
aspiración del material de alimentación durante la intubación. Cualquier lecho u otro material
en la capa del pelo del caballo debe eliminarse con un cepillo seco para reducir la
contaminación de la sala de operaciones.
Figure 33-1.  Ultrasonographic examination of the ventral abdomen of a horse using a 3.5
MHz curvilinear probe. A cross section of the jejunum can be identified, and measurement
reveals a thickened wall (1.01 cm) characteristic of enteritis. (Courtesy M.K. Sheats, North
Carolina State University, Raleigh, NC.)

Figura 33-2. Examen ecográfico del abdomen ventral de un caballo con una sonda
curvilínea de 3,5 MHz. Se pueden identificar varios lazos transversales de yeyuno
distendido con un grosor normal de la pared intestinal. Estos hallazgos son característicos
de un íleo funcional u obstructivo. (Cortesía de M.K. Sheats, Universidad Estatal de Carolina
del Norte, Raleigh, NC).
Figura 33-3. Examen ultrasonográfico del abdomen ventral de 2 cm de caudal a la xifoides
de un caballo mediante una sonda curvilínea de 3,5 MHz. Una imagen longitudinal del colon
ventral revela un engrosamiento significativo (1.97 cm) diagnóstico de un vólvulo de colon
grande. (Cortesía de M.K. Sheats, Universidad Estatal de Carolina del Norte, Raleigh, NC).

Figura 33-4. Examen ecográfico del undécimo espacio intercostal en el lado derecho de un
caballo con una sonda curvilínea de 5 MHz. El colon dorsal derecho está engrosado (1.46
cm), y es visible una capa hipoecoica de edema, infiltrado celular y tejido de granulación.
Estos cambios son consistentes con la colitis dorsal derecha. (Cortesía de M.K. Sheats,
Universidad Estatal de Carolina del Norte, Raleigh, NC).
Figura 33-5. Radiografía lateral del abdomen ventral de un caballo. La acumulación de
arena es aparente en el colon ventral (flechas).

Figura 33-6. ​Vista laparoscópica del lado izquierdo de un gran desplazamiento del colon (es
decir, retroflexión de la flexión pélvica). D, diafragma; LVC, colon ventral izquierdo; Sp,
bazo; St, estómago.