DECLARACIÓN JURADA

(LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Nº 27444)

(LEY DE SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVA Nº 25035)

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO; AL QUE BRINDO MAYOR FUERZA LEGAL, YO

…………………………………………………….., IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº …………………., Y CON DOMICILIO REAL
EN …………………………………………………………………………….., DISTRITO DE ……………………….., PROVINCIA DE
CORONEL PORTILLO, DEPARTAMENTO DE UCAYALI.

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE SOY PROPIETARIO(A) DE UN ARTEFACTO ELECTRODOMÉSTICO ( ) JOYA DE ( GRMS) EQUIPO

CELULAR ( ), EL MISMO QUE TIENE LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

- MARCA :
- MODELO :
- N° DE SERIE :
- COLOR :
- OTROS :

 JOYA : GRAMOS

 CELULAR:
 IMEI :
 MARCA :
 MODELO :
 COLOR :
 ACCESORIOS:

ASIMISMO SEÑALO QUE AL CUMPLIR EL PLAZO PACTADO Y AL NO RECOGER MI ELECTRODOMÉSTICO ( ),

JOYA ( ), EQUIPO CELULAR ( ) AUTOMÁTICAMENTE TOMARA POSESIÓN DEL MISMO LA CASA DE EMPEÑOS PILCO
MAYO.

DECLARACIÓN QUE EFECTUÓ EN HONOR AL VERDAD. EN CASO DE RESULTAR FALSA LA INFORMACIÓN

PROPORCIONADA, DECLARO HABER INCURRIDO EN EL DELITO DE FALSAS DECLARACIONES EN PROCESOS
ADMINISTRATIVOS, ART. 411º DEL CÓDIGO PENAL Y DELITO CONTRA LA FE PÚBLICA, FALSIFICACIÓN DE
DOCUMENTOS, FALSEDAD GENÉRICA, ART. 427º Y 438º DEL CÓDIGO PENAL, EN CONCORDANCIA CON EL ART. IV
1-7 DEL TÍTULO PRELIMINAR DE LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL LEY Nº 27444.

PUCALLPA, ………………. DE …………….DEL 201…..

HUELLA DIGITAL
FIRMA………………………………………………………………

NOMBRE:…………………………………………..

DNI :…………………………………………………