4.

Número de formulario 14260326676

:5~~hl';;;;-d;¡;;;-ui~e.~-"T;;;~Nln:--·-----S:OV-Fz.Dilección sea:íonal ._--------_._----

1,1.7; _ ~ 6 i,,,,-=Y""_"d>~
,.-9 ..._--=-,~••
r ,...~....._-~......
- O 0.6,5,0
..:.:i!C;:... ~·_ ;.:.:,:'.;-.'_ ,;..-~-.....-~roTíFíCÁcíOÑ~
-=.. a , ••• '-..-.:...- .. _:;".,::._- :....
.".~. ~"!;" •• _,;.. ... ~:_- _-..' ,•• 0:..

~-_.__ ...._---_._-
e .~ 1. Primer apellido

azcn socíaf:
' ......
,..>MAS SAS.
i'36.~;;-;~-: -,---------- 137.$,;;-------------------------------
1;
..... ,------_,.----------~----------.--------------- ...- - -
:~----_
U31CACION
~ ----- ----- ,
,,----- -- ----_._------ i----- ......
·......
--~....
--~ ..
--- ...._,
--_.--- .- -- - ..
-----;----.----.------ ...
---------- ..
---------------
i;3B.?ais: ¡ss. Departamento: ;<ID.CimladlMunic;v.o:
'.
~ COlOMBIA ,__ i
11 6 t 91 Santander . ;6181 Bucaramanga !O lo i"1 .~;
¡-----_. ______ . __ ,:;:_¡ ---'- - • , 1 t

~41.Okección i
~CR23 37 11 AP603
1:4z.c;-rr-¡,;;¡;¡;;cw;;'O-:------ f43. Apartado aéreo -.---T44~Wk.--;;"~- ~4S.Telélcoo2: •

~~:~e_kind@h~~~~._?Om_~ ~_LTTL! ;_~_!__.. ' ¡ ~ _C-.C-;·-¡-¡¡r3 1110 :3 :114 13~~T1T71 i LJ....LJJ_ 1 TT'CT'T~~ i_
. CU\$!FfCACION
:-----.-.-- ..-..-----.-------- ..-- kiMf.~~~~~¡;;;- - ._--. ----.-----.-------,------ Ocupaci-ón---'

,------Á~;vid~d princlpal ( ·---A;;M'~_:;_.;., ..;;;a;:;---· T---o;;;;;;;;üvi"d.-----¡-·----··-----i-----

----.¡.~-----,.--.-------,
f 46. Código: ; ¡ 47. Fecha inloo aclividad: ! i! 48. Céj,.,7o: ¡ ¡ 4S ;;eC>.a actí",;"'dd: ; i 50. Código: ¡
7-"n_'~~r-""-
¡ 2 51. Código ,
52. Número
esla!)lecimientos ,"jc:~ n r
t
. r4":1:1'~1";("201--"3 ¡o-8;27! (¡7 .1 ,1'~ó1
- ......... --'" __ -.-. __ • __ 1"20'13:08-:271
J.__ ..............
-...... ¡ ~ 4 2 2 ó12, 5 .1~1!
¡ !l ¡! ¡ 1 n-jI
j,~ __ _.r. ~_ ... ~. ..._,¿,_ _. • ._ ....... _ ... _. -'-- :
;

.._--.--------_._---~------ -- -_._._
~
Responsabllldades .

._"""""""
53. Código:

05- impto. renta y compl. régimen ordinario 35

09- Retención en la fuente en el impuesto sobre las v .
11- Ventas régimen común
14- Informante de exogena

---.---.-.-~----.- ---------------
07- Retención en la fuente a titulO de renta
._------------------.;)
-------_.__...__._.-..
.. -_._----~.
Usu..!'Io¡: ;;duaneros
__ .._---_._--'-_.! I
---
Expo~ores

r ~ 2 ~ J ~ 4 i 5 'T6¡7T8-r---:--i i 9 i 10 ~ 55_Fonna 56. T.po f-------~------

¡ Servicio 2 ¡ 3
,. . j---í--i--;--;---·---~l~!· ----1 , ,-----+--.,--'--'--1--0-';'----,..-.,----1
54. Código: _. ! .
• _1__,!.!. , _, _.¡ _. . ""!:__ '. _ ,; ,! ~ I J' ; ¡ ..
I
,--. ~57.Modc ! L_j ¡ ~ i 1--===_==,==--11¡'
_!_, j
i58.CPC
f
J__;~; i!
__J~ i J

; i __
l ~

l~, ='~,--~_'.:.~
•

.... __ __.. ..... _----_._-_._---_

Para uso excluSivo de la DIAN

~_._-+-- - -_---
". ~:..~':~~_-=~.~_)_<.":,,,,.:-;?
.._'~_'.'_'__.~ '..",-_:._. ,~~_._"-,_~~~,o. ~.FO.~~
La información conlanida en 01 formulaño, ~ _nsabilidod d" q";"" lo 6USafbe y en
__-, __ .?~_ ~-.._~.__ ~_o.._,."_'_-_'_'._~_
,c~==-~~·
Sin perjuicio de las vañflC2ÓOnesQUefa DIAN reafice.
~~:"..I .~.~~~}9-o.~J~"~·-,
;
eGI'I'l>r:IJencia
ccm.spondcn cxaetamentc a la realidad; por IDante""" cualquier falsedad en Que ruma autorizada:
incurta podrá Ser sancionada,
Articulo 15 0"""'102788 del 31 da Agoslo de 2004.
984. Nombre DAVILASINING LUIS ARNALDO
!!S5. carga: Gestor I
¡

...·~.,.·.,.~._~~_~··;.·c=~··.·~~=~~·~·=~-_'''~~.~~~.·~~=,=~ L '~~-~.===<·~~~~~~-'-F~_;,~~;;_~cu:;.,7.POF:21:o1To1411~~
j