AUTORIZACIÓN PARA VIAJE DE NIÑOS, NIÑAS Y

ADOLESCENTES

Yo, EDWIN ALEXANDER GONZALEZ RIVERA, de nacionalidad

EXTRANJERA, mayor de edad, de estado civil CASADO y de este

domicilio, titular de la cédula de identidad Nº- E-84568367 , por medio

del presente documento declaro que: De conformidad con lo establecido

en los artículos 391 y 392 de la Ley Orgánica para la Protección de

Niños, Niñas y Adolescente, autorizo a mi hijo(a) JEREMY

ALEXANDER? GONZÁLEZ? RUBILAR?, de nacionalidad

VENEZOLANA?, N° de Acta de Nacimiento 1030, expedida por el

Registro Civil ESTADO BOLÍVAR , MUNICIPIO HERES,

PARROQUIA CATEDRAL N° de Pasaporte 151709425, nacido(a) en

la ciudad de BOLIVAR, en la fecha 14/04/2015, para que viaje al

destino ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMERICA , en fecha de

salida el 02/04/2019, con escala en PUERTO ORDAZ - CARACAS -

BARCELONA?,con fecha de regreso el 01/05/2019,con escala en

BARCELONA?--PUERTO ORDAZ, por vía AEREA, nombre de la

empresa que provee el traslado AVIOR, número de vuelo de salida

9V1222, número de vuelo de Regreso 9V1227, acompañado de la madre

DANCY ALEXANDRA RUBILAR DE GONZALEZ, de

nacionalidad EXTRANJERA, mayor de edad, de este domicilio,

titular de la cédula de Identidad Nº E-82025042 , con el Nº de pasaporte

P18020895.

A la fecha de su presentación.
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