#.MUEST. CS-SCS-PD DIST #.MUESTRA CS-SCS-PD DISTRITO. #.MUEST.

CS-SCS-PD DIST

SNEM - ECUADOR
H.C H.C EXAMEN DE HEMATOZOARIO H.C
Nombre:______________________________________ Nombre de la Unidad de Salud:______________________________________________________________ Nombre:___________________________________________
Edad:____________________ Fecha de muestra:_______/______/_______ Fecha de inicio de síntomas:______/______/________ Edad:____________________
SEXO: M F Apellidos y Nombres:______________________________________________________________________ SEXO: M F
EMBARAZADA: SI NO SG:..... Fecha de Nacimiento: ______/______/_____ Edad:_________C.I.:______________ TELF.________________ EMBARAZADA: SI NO SG:.....
Fecha de toma de muestra Embarazo: SI NO SG:..... SEXO: M F AUTOMEDICACIÓN: SI NO Fecha de toma de muestra

Provincia:________________ Cantón:______________ Provincia:_______________________ Cantón: ________________________ Parroquia:_________________ Provincia:__________________ Cantón:________________

Localidad:______________________________________ Localidad:___________________________________ Lugar Probable de Infección:_____________________ Localidad:__________________________________________
Dirección Domiciliar:____________________________ Dirección Domiciliar:_____________________________________________________________________ Dirección Domiciliar:_________________________________
______________________________________________ Jefe de Familia:_________________________________________ ___________________________________________________
Resultado Examen Positivo:__________________________ Fecha de examen:…………./…….……/…………. Nuevo: Control: Resultado Examen Positivo:__________________________
Plasmodium: <1/2 .1/2 + ++ +++ ++++ Plasmodium:
Negativo: P.F. + P.F.
SI Negativo:
PRUEBA RÁPIDA
Chagas: P.V. - P.V. Chagas:
Resultado Positivo
Prueba Rápida + - P.F. P.V. GAMETOCITOS Negativo Prueba Rápida + - P.F. P.V.

Fecha Examen:____________________________ CHAGAS SI NO Fecha Examen:____________________________

Negativo

FORM. OC-19

2015
Nombre/Firma del responsable Nombre / Firma de Microscopista Nombre / Firma de Microscopista

#.MUEST. CS-SCS-PD DIST #.MUESTRA CS-SCS-PD DISTRITO. #.MUEST. CS-SCS-PD DIST

SNEM - ECUADOR
H.C H.C EXÀMEN DE HEMATOZOARIO H.C
Nombre:________________________________________ Nombre de la Unidad de Salud:______________________________________________________________ Nombre:___________________________________________
Edad:____________________ Fecha de muestra:_______/______/_______ Fecha de inicio de sÍntomas:______/______/________ Edad:____________________
SEXO: M F Apellidos y Nombres:______________________________________________________________________ SEXO: M F
EMBARAZADA: SI NO SG:..... Fecha de Nacimiento: ______/______/_____ Edad:_________C.I.:______________ TELF.________________ EMBARAZADA: SI NO SG:.....
Fecha de toma de muestra Embarazo: SI NO SG:..... SEXO: M F AUTOMEDICACIÓN: SI NO Fecha de toma de muestra

Provincia:________________ Cantón:______________ Provincia:_______________________ Cantón: ________________________ Parroquia:_________________ Provincia:________________ Cantón:______________

Localidad:_______________________________________ Localidad:___________________________________ Lugar Probable de Infección:_____________________ Localidad:________________________________________
Dirección Domiciliar:_____________________________ Dirección Domiciliar:_____________________________________________________________________ Dirección Domiciliar:_______________________________
_______________________________________________ Jefe de Familia:_________________________________________ ________________________________________________
Resultado Examen Positivo:__________________________ Fecha de examen:…………./…….……/…………. Nuevo: Control: Resultado Examen Positivo:________________________
Plasmodium: <1/2 .1/2 + ++ +++ ++++ Plasmodium:
Negativo: P.F. + P.F.
SI Negativo:
PRUEBA RÀPIDA
Chagas: P.V. - P.V. Chagas:
Resultado Positivo
Prueba Rápida + - P.F. P.V. GAMETOCITOS Negativo Prueba Rápida + - P.F. P.V.

Fecha Examen:____________________________ CHAGAS SI NO Fecha Examen:____________________________

Negativo

FORM. OC-19

2015
Nombre / Firma de Responsable Nombre / Firma de Microscopista Nombre / Firma de Microscopista